Anticoagulation in Patients With Stroke With Infective Endocarditis

Anticoagulation in Patients With Stroke With
Infective Endocarditis
The Sword of Damocles
Carlos A. Molina, MD, PhD; Magdy H. Selim, MD, PhD
S
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troke complicating infective endocarditis (IE) poses a
therapeutic dilemma, particularly in patients with prosthetic valves (PV). Most experts recommend against the use
of anticoagulation because of increased risk of intracerebral
hemorrhage (ICH). Some worry that stopping anticoagulation
increases the risk of clot formation on the PV and further
embolization. Brain embolization in the setting of IE may
result in a wide spectrum of clinical scenarios with different
risk/benefit profiles to anticoagulation. Dr Rasmussen, a
cardiologist, states that the potential harmful effect of anticoagulation is overestimated and that the beneficial effect of
ongoing anticoagulation to prevent early recurrent stroke
counterbalances the low risk of ICH. He, therefore, recommends in our case switching from warfarin to heparin due to
the likelihood of urgent surgery. Conversely, Dr Sila, a
neurologist, argues that anticoagulation should not be initiated and patients already on anticoagulantion should have it
stopped as soon as a diagnosis of IE is suspected given the
low rate of early recurrent stroke and high incidence of early
ICH and hemorrhagic transformation (HT) in patients with
stroke with Staphylococcus aureus IE. These diametrically
opposed perspectives by our experts may reflect not only
divergent approaches to different stages in the natural history
of IE, but also “consultation bias” with a broader spectrum of
IE seen by cardiologists, including less severe or even
neurologically asymptomatic patients and more selected,
often severely affected, patients seen by neurologists.
The beneficial or deleterious effect of anticoagulation in
patients with IE is determined by a multitude of clinical,
bacteriologic, radiological, and echocardiographic variables
that may tilt the balance of the risk toward early recurrent
stroke or ICH. These include native versus PV IE, size of the
vegetation and its location on the mitral or aortic valve,
virulence of the infective organism, size of the infarct(s), and
presence of HT or mycotic aneurysms. The evidence against
anticoagulation is largely anecdotal and based on retrospective nonrandomized studies reported in the late 1990s, including
mainly severe patients with clinical evidence of IE, showing an
increased risk of hemorrhagic complications and mortality especially in those patients on anticoagulants.1 On the other hand,
more recent prospective studies show no association between
anticoagulation and ICH. However, these studies were nonrandomized and included less severe patients with a high rate of
native valve IE diagnosed at an early stage, which may have
resulted in a lower incidence of ICH.
Rapid institution of effective antibiotic therapy represents
the cornerstone of medical treatment of IE to reduce the
mortality and morbidity from embolic complications and
heart failure. Although the risk of early recurrent stroke is 1%
to 3% in the overall IE population, it is certainly higher in
patients with PV. Antibiotic therapy may reduce vegetation
size; however, its efficacy in decreasing further embolism in
patients with PV endocarditis may be limited. Although there
is little evidence that anticoagulation reduces the risk of
embolization in patients with native valve, the data are
conflicting for PV IE. Our protagonists agree that surgery,
when warranted, should be performed as soon as possible
because the risk of complications is comparable to those
operated 2 to 3 weeks later; we concur.
The decision of anticoagulation before valve replacement
is a real Damocles’ sword over our patient. Risk stratification
and decision-making should be based on the individual risk
balance of potentially devastating HT and further embolic
ischemic stroke because S. aureus is the most aggressive form
of IE in terms of both ischemic and hemorrhagic stroke risk.
Potential mechanisms for ICH in patients with IE include HT
of the ischemic infarct, rupture of mycotic aneurysms, or
erosion of the septic arteritic vessels, the former being the
most common. Although spontaneous HT after reperfusion is
part of the natural history of cardioembolic stroke, symptomatic and in some cases devastating HT is more frequently seen
in patients with IE, especially when S. aureus infection and
anticoagulation concur. The risk of HT mainly depends on the
size of the infarcted tissue. Therefore, it seems reasonable to
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 3 in a 3-part
series. Parts 1 and 2 appear on pages 1795 and 1797, respectively.
Received April 4, 2011; accepted April 6, 2011.
From the Stroke Unit (C.A.M.), Department of Neurosciences, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain; and the Stroke Division (M.H.S.),
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA.
Correspondence to Carlos A. Molina, MD, PhD, Stroke Unit, Department of Neurosciences, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Passeig Vall d’Hebron
119-129, 08035, Barcelona, Spain. E-mail cmolina@vhebron.net; and Magdy H. Selim, MD, PhD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke
Division, 330 Brookline Avenue, Palmer 127, Boston, MA 02215. E-mail mselim@bidmc.harvard.edu
(Stroke. 2011;42:1799-1800.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.622423
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withdraw anticoagulation, at least temporarily, in patients
with large territorial infarctions. However, patients with
smaller infarcts are also at risk of ICH. Numerous cerebral
microbleeds seen on T2*-weighted MRI are highly prevalent
in patients with IE, which may reflect a subacute microvascular inflammation that heralds mycotic aneurysms.2 Therefore, emergent MRI evaluation, including diffusion-weighted
imaging, MR angiography, and T2*-weighted sequences,
may help to identify patients with IE at risk of hemorrhagic
complications. On the other hand, extensive echocardiographic evaluation may help to identify those at risk of early
recurrent embolism who require continuing anticoagulants.
Large (⬎10 mm) and mobile vegetations have been associated with multiple brain and spleen embolisms.
We agree that the risk of devastating ICH due to anticoagulation after IE-related stroke, particularly when small,
may be overestimated; however, it is not nil. Therefore, we
support a more conservative approach unless there is over-
whelming evidence for high risk of recurrent embolization.
There is certainly a need for randomized studies in patients
with IE with stroke to determine the risk/benefit of anticoagulation using multimodal MRI and echocardiography for
patient selection and stratification, but is this ever likely to
occur?
Disclosures
None.
References
1. Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G, Pahissa A, Soler-Soler
J. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus. Deleterious effect
of anticoagulant therapy. Arch Intern Med. 1999;159:473– 475.
2. Klein I, Iung B, Labreuche J, Hess A, Wolff M, Messika-Zeitoun D,
Lavallée P, Laissy JP, Leport C, Duval X; IMAGE Study Group. Cerebral
microbleeds are frequent in infective endocarditis: a case– control study.
Stroke. 2009;40:3461–3465.
KEY WORDS: anticoagulation
䡲
endocarditis
Anticoagulation in Patients With Stroke With Infective Endocarditis: The Sword of
Damocles
Carlos A. Molina and Magdy H. Selim
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Stroke. 2011;42:1799-1800; originally published online May 5, 2011;
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.622423
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
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Anticoagulación en pacientes con endocarditis
infecciosa e ictus
La espada de Damocles
Carlos A. Molina, MD, PhD; Magdy H. Selim, MD, PhD
E
l ictus aparecido como complicación de la endocarditis
infecciosa (EI) plantea un dilema terapéutico, en especial en los pacientes portadores de válvulas protésicas (VP).
La mayor parte de expertos recomiendan que no se utilice la
anticoagulación debido al aumento de riesgo de hemorragia
intracerebral (HIC). Hay quien se muestra preocupado por
la posibilidad de que suspender la anticoagulación aumente
el riesgo de formación de coágulos sobre las VP y posterior
embolización. La embolización cerebral en el contexto de
una EI puede conducir a una amplia variedad de situaciones
clínicas con diferentes perfiles de riesgo/beneficio para la anticoagulación. El Dr. Rasmussen, un cardiólogo, afirma que
el posible efecto nocivo de la anticoagulación se ha sobrevalorado y que el efecto beneficioso de una anticoagulación
continuada para prevenir la recurrencia temprana del ictus
compensa el bajo riesgo de HIC. Por consiguiente, recomienda para nuestro caso pasar de warfarina a heparina dada la
probabilidad de una intervención quirúrgica urgente. Por el
contrario, la Dra. Sila, una neuróloga, argumenta que no debe
iniciarse una anticoagulación y que en los pacientes que ya
la reciben debe suspenderse en cuanto se sospecha un diagnóstico de EI, dada la baja tasa de recurrencia temprana del
ictus y la incidencia elevada de HIC tempranas y de transformación hemorrágica (TH) en los pacientes con ictus que
tienen una EI por Staphylococcus aureus. Estas perspectivas
diametralmente opuestas de nuestros expertos pueden reflejar
no sólo un enfoque divergente respecto a las diferentes fases
de la evolución natural de la EI, sino también un “sesgo de
consulta” que haga que los cardiólogos vean un espectro más
amplio de casos de EI, incluidos los pacientes menos graves
o incluso neurológicamente asintomáticos, mientras que los
neurólogos vean a pacientes más seleccionados, a menudo
con una afectación más grave.
El efecto beneficioso o nocivo de la anticoagulación en los
pacientes con EI viene determinado por multitud de variables
clínicas, bacteriológicas, radiológicas y ecocardiográficas,
que pueden inclinar la balanza del riesgo hacia la recurrencia
temprana del ictus o la HIC. Entre ellas se encuentran el que
se trata de una EI en válvulas nativas o VP, el tamaño de la
vegetación y su localización en la válvula mitral o aórtica, la
virulencia del microorganismo infeccioso, el tamaño del infarto o infartos y la presencia de TH o aneurismas micóticos.
La evidencia en contra de la anticoagulación es en gran parte
testimonial y se basa en estudios retrospectivos y no aleatorizados publicados a finales de los años noventa, en los que se
incluyó principalmente a pacientes graves con signos clínicos
de EI, y que mostraron un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas y de mortalidad en los pacientes tratados con anticoagulantes1. En cambio, los estudios prospectivos más recientes muestran una ausencia de asociación entre
la anticoagulación y la HIC. Sin embargo, estos estudios no
fueron aleatorizados e incluyeron a pacientes menos graves,
con un porcentaje elevado de EI en válvulas nativas diagnosticados en una fase temprana, lo cual puede haber comportado una menor incidencia de HIC.
La instauración rápida de un tratamiento antibiótico efectivo constituye la piedra angular del tratamiento médico de la
EI para reducir la mortalidad y morbilidad debidas a complicaciones embólicas e insuficiencia cardiaca. Aunque el riesgo de recurrencia temprana del ictus es de un 1% a un 3% en
el conjunto de la población con EI, ciertamente es superior
en los pacientes con VP. El tratamiento antibiótico puede reducir el tamaño de las vegetaciones; sin embargo, su eficacia
para reducir el ulterior embolismo en los pacientes con endocarditis de VP puede ser limitada. Aunque hay pocas evidencias que indiquen que la anticoagulación reduzca el riesgo
de embolización en pacientes con válvulas nativas, los datos
relativos a la EI de VP son contradictorios. Nuestros protagonistas coinciden en que la cirugía, cuando está justificada, debe utilizarse en cuanto sea posible, ya que el riesgo de
complicaciones es comparable al de los pacientes operados 2
o 3 semanas más tarde; estamos de acuerdo.
La decisión de aplicar anticoagulación antes de la sustitución valvular es una verdadera espada de Damocles que pen-
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la Parte 3
de una serie de 3 partes. Las partes 1 y 2 se encuentran en las páginas 1795 y 1797, respectivamente.
Recibido el 4 de abril de 2011; aceptado el 6 de abril de 2011.
Unidad de Ictus (C.A.M.), Departamento de Neurociencias, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, España; y Stroke Division (M.H.S.), Beth
Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA.
Remitir la correspondencia a Carlos A. Molina, MD, PhD, Unidad de Ictus, Departamento de Neurociencias, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Passeig Vall d’Hebron 119-129, 08035, Barcelona, España. Correo electrónico cmolina@vhebron.net; y Magdy H. Selim, MD, PhD, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Stroke Division, 330 Brookline Avenue, Palmer 127, Boston, MA 02215. Correo electrónico mselim@bidmc.harvard.edu
(Traducido del inglés: Anticoagulation in Patients With Stroke With Infective Endocarditis. The Sword of Damocles. Stroke, 2011;42:1799-1800.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.622423
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de sobre el paciente. La estratificación del riesgo y la toma de
decisiones deben basarse en un balance del riesgo individual
de una posible TH devastadora y de un ulterior ictus isquémico embólico, ya que la EI por S. aureus constituye la forma
más agresiva de EI en cuanto a riesgo de ictus tanto isquémico como hemorrágico. Los posibles mecanismos de producción de una HIC en pacientes con EI son la TH del infarto
isquémico, la ruptura de aneurismas micóticos o la erosión
de vasos con arteritis séptica; el primero de ellos es el más
frecuente. Aunque la TH espontánea tras la reperfusión forma parte de la evolución natural del ictus cardioembólico, la
TH sintomática, y en algunos casos devastadora, se observa
con más frecuencia en pacientes con EI, sobre todo cuando
coinciden la infección por S. aureus y la anticoagulación. El
riesgo de TH depende principalmente del tamaño del tejido
infartado. En consecuencia, parece razonable retirar la anticoagulación, al menos temporalmente, en los pacientes con
infartos de un territorio amplio. Sin embargo, en los pacientes con infartos de menor tamaño hay también un riesgo de
HIC. La presencia de numerosos microsangrados cerebrales
observados en la RM con ponderación T2* tiene una alta prevalencia en los pacientes con EI, y ello puede reflejar una inflamación microvascular subaguda que anuncie la aparición
de aneurismas micóticos2. En consecuencia, la exploración
de RM de urgencia, incluidas las imágenes con ponderación
de difusión, la angio-RM y las secuencias con ponderación
T2*, puede ser útil para identificar a los pacientes con EI que
tienen riesgo de complicaciones hemorrágicas. Por otro lado, un examen ecocardiográfico detallado puede ser útil para
identificar a los pacientes con riesgo de recurrencia embólica
temprana en los que es necesario continuar con el empleo de
anticoagulantes. Las vegetaciones grandes (> 10 mm) y móviles se han asociado a los embolismos múltiples cerebrales
y esplénicos.
Estamos de acuerdo en que el riesgo de una HIC devastadora debida a la anticoagulación tras un ictus relacionado con
la EI, en especial cuando es pequeño, puede haberse sobreestimado; sin embargo, no es nulo. En consecuencia, apoyamos
un planteamiento más conservador, a menos que haya una
evidencia abrumadora que indique un riesgo alto de recurrencia de la embolización. Ciertamente son necesarios estudios
aleatorizados en pacientes con EI e ictus para determinar la
relación riesgo/beneficio de la anticoagulación con el empleo de RM multimodal y ecocardiografía para seleccionar
y estratificar a los pacientes, pero ¿es probable que lleguen
a realizarse?
Declaraciones
Ninguno.
Bibliografía
1. Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G, Pahissa A, Soler-Soler
J. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus. Deleterious effect
of anticoagulant therapy. Arch Intern Med. 1999;159:473– 475.
2. Klein I, Iung B, Labreuche J, Hess A, Wolff M, Messika-Zeitoun D,
Lavallée P, Laissy JP, Leport C, Duval X; IMAGE Study Group. Cerebral
microbleeds are frequent in infective endocarditis: a case– control study.
Stroke. 2009;40:3461–3465.
PALABRAS CLAVE: anticoagulation Q endocarditis