Estimado Padre/Guardián: Gracias por su interés en los

Placer Community Action Council, Inc.
1166 High Street Auburn, Ca 95603
Phone: (530)885-5437 or 1(800)655-0432
Fax: (530)885-1902 Web: www.KidZKount.com
Estimado Padre/Guardián:
Gracias por su interés en los programas de Head Start, Early Head Start, y State
Preschool de KidZKount.
Por favor complete la aplicación adjunta totalmente, y devuélvalo lo más pronto
posible a nosotros. Su aplicación debe estar totalmente completa e incluya la
documentación requerida antes de que su niño pueda ser considerado elegible para
nuestro programa.
Head Start, Early Head Start, y State Preschool son programas subsidiarios por el
gobierno federal y estatal que son GRATIS para las familias que califiquen.
Head Start y State Preschool es para niños de edades 3 y 4 años, con prioridad
para niños que tendrán 4 años el 1 de Octubre, del corriente año escolar. Las
opciones de los servicios (determinadas por la localidad) incluyen: el ambiente del
centro, cuidado de los niños, y hogares de cuidado infantil familiar.
Early Head Start es para niños prenatal a 3 años de edad. Las opciones de servicio
(determinadas por la localidad) Incluyen: ambiente del centro, opción del programa
basado en el hogar, hogares de cuidado infantil familiar.
El programa de los niños le proporciona un clima favorable de aprendizaje bajo los
servicios del Desarrollo del Niño, Salud, Nutrición, participación de los Padres,
Servicios Sociales, incapacidad y la Salud Mental.
Si usted tiene mas preguntas, o necesita ayuda para completar su aplicación, por
favor llame al (530)886-4122 o 1(800)655-0432.
KidZKount tiene una variedad de lugares en los condados de Placer y Nevada.
NUESTRA MISIÓN ES ENFORZAR A LOS NIÑOS Y SUS FAMILIAS A QUE APROVECHEN AL
MÁXIMO SU POTENCIAL A TRAVÉS DE LAS OPORTUNIDADES PARA EL CRECIMIENTO Y CAMBIO
CONSOLIDADO POR EL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS DEL HUMANO
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Lista de documentación requerida para matricularse
Para procesar su aplicación y matricular a su niño,
copias de los siguientes documentos deben ser incluidos:
[]
Acta de nacimiento oficial del niño (una copia)
[]
Documentación de ingresos de la familia (Se require documentación de un
mes completo )
[]
Documentación de la inmunización oficial del niño (La edad apropiada para
vacunas deben estar al día y/o actualizado antes de matricularse)
[]
Documentos de examen físico del niño – incluida la evaluación de la
tuberculosis y una prueba de plomo en la sangre
[]
Documentación de examen dental del niño (niños de edad preschool deben
tener un examen dental dentro de los últimos 12 meses antes de aplicar)
Otra documentación adicional requerida
Para mejor poder asegurar las necesidades de su familia, y asegurar que todas las
modificaciones necesarias de aparatos de apoyo están en orden antes de asistir en el
programa. Una copia de la siguiente lista es necesaria. Si aplica:
[]
El plan de educación individual (IEP)
[]
El plan de servicio de familia individual (IFSP)
¡Gracias por su interés en los programas de KidZKount! Si usted tiene alguna pregunta
o necesita ayuda, por favor llámenos a (530)886-4122 o 1(800)655-0432.
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Aplicación de Elegibilidad del Niño
Información del Niño
 Nombre Legal del Niño _______________ ____________________ ______________
(Apellido)
(Medio)
 Fecha de Nacimiento: __________________ (Favor adjunte documentación)
(Primer)
 Genero: □ Masculino □ Femenino Etnicidad: ________________________________________
 Idioma Materna:_____________________ Segunda Idioma: _________________________
 Domicilio de Calle (incluyendo # apartamento): ____________________________________________
Ciudad: ______________________________________ Estado: California Código Postal:_________
 Domicilio de Correo (si diferente al de arriba):_____________________________________________
Ciudad: ______________________________________ Estado: ___________ Código Postal: ______
 Seguro de Salud: (Favor adjuntar una copia)
□No Asegurado □MediCal □Healthy Families: _____________
□Beneficios de Salud Indijena □Seguro Privado: __________________
 Nombre de Medico: ____________________________________________________
 Fecha de Ultimo Examen: ___________________ (Favor adjuntar Examen Físico)
□No asegurado □MediCal □Healthy Families: ______________
□Beneficios de Salud de Indijena □Seguro Privado: __________________
 Seguro Dental (Favor adjuntar una copia)
 Nombre de Dentista: _____________________________________________________
 Fecha del Ultimo Examen Dental: ___________________ (Favor Adjuntar Examen Dental)
 Asuntos Medicos Diagnosticados (Favor indique cualquier asunto medico diagnosticado o biológico que actualmente afecta su hijo)
□Asma
□Eczema
□Diabetes
□Incapacidad Visual
□Condición Cardiaca
□Alergia Alimentosa: __________________________
□Desorden Ataque □ Lesión Traumático Cerebral
□Alergia a Piquete de Abeja
□Incapacidad Audio
□Otro: ________________________________
Requiere su hijo medicamento diariamente para asuntos médicos diagnosticados: □ Si □ No
 Incapacidades Diagnosticados (Favor adjunte documentación) Fecha de ultimo IEP/IFSP:____________________
□Autismo
□Emocional/Comportamiento
□Tardanza del Habla
□Incapacidad Ortopédica □Tardanza de Desarrollo
□Otro ______________
Child Eligibility Application
May 22, 2013
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Información Padre/ Guardián (La persona que firma la aplicación debería de
completar esta sección.)
 Nombre de Padre/Guardián:___________________ ____________________ ______________
(Apellido)
(Medio)
(Primer)
 Fecha de Nacimiento: ___________Genero: □ Masculino□ Femenino La Etnicidad: __________
 Relación con el niño: _____________________  Embarazada: □ Si □ No Fecha de Plazo:______
 Teléfono: (
) ________________
(
) ________________
(Casa)
(
(Trabajo)
)________________
(Celular)
 Idioma Materna: _____________________  Segunda Idioma: ________________________
 Esta actualmente trabajando: □ Parte Parcial
□ Tiempo Completo □ Temporal □ No empleado
 Esta actualmente inscrito en escuela: □Si □No Nombre de escuela:________________________
 Fuente de Ingresos (Favor cheque todo que apliqué y adjunte documentación):


□ Sueldo □ TANF/AFDC □ CalWorks/CaLearn □ CalFresh □ Seguro Social
□ Desempleo □ Bienes al Niño □ Bienes al Cónyuge: □ Incapacidad □ Subsidio Adoptivo
Se le paga □ Semanal □ Mensual □ Dos veces por Mes □ Quincenal □ Otro: __________
Año Escolar Terminado: __________________  Titulo: □ AA □ BA □ Maestría □ Doctorado
Otra Información Padre/Guardián
 Nombre de Padre/Guardián:___________________ ____________________ ______________
(Apellido)
(Medio)
(Primer)
 Fecha de Nacimiento: ___________Genero: □ Masculino□ Femenino La Etnicidad: __________
 Relación con el niño: _____________________  Embarazada: □ Si □ No Fecha de Plazo:______
 Teléfono: (
) ________________
(
) ________________
(Casa)
(Trabajo)
(
)________________
(Celular)
 Idioma Materna: _____________________  Segunda Idioma: ________________________
 Esta actualmente trabajando: □ Parte Parcial
□ Tiempo Completo □ Temporal □ No empleado
 Esta actualmente inscrito en escuela: □Si □No Nombre de escuela:________________________
 Fuente de Ingresos (Favor cheque todo que apliqué y adjunte documentación):



□ Sueldo □ TANF/AFDC □ CalWorks/CaLearn □ CalFresh □ Seguro Social
□ Desempleo □ Bienes al Niño □ Bienes al Cónyuge: □ Incapacidad □ Subsidio Adoptivo
Se le paga □ Semanal □ Mensual □ Dos veces por Mes □ Quincenal □ Otro: __________
Año Escolar Terminado: __________________  Titulo: □ AA □ BA □ Maestría □ Doctorado
Vive en la Casa: □ Si □ No
Child Eligibility Application
May 22, 2013
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Situación Familiar
□Familia con 2 Padres□Familia con 1 Padre□Familia con 1 padre con Compañero□Familia Adoptiva
 Numero de Adultos en Familia: ____________ Numero de Niños en Familia: _______________
 Escriba nombres completos y fechas de nacimiento de todos los niños en la familia:
Nombre (Primer, Medio, Ultimo)
Fecha de Nacimiento
Genero
1) ________________________________
_______________
□ Mas. □ Fem.
2) ________________________________
_______________
□ Mas □ Fem.
3) ________________________________
_______________
□ Mas. □ Fem.
4) ________________________________
_______________
□ Mas. □ Fem.
5) ________________________________
_______________
□ Mas. □ Fem.
Circunstancias Familiar
 Ha sufrido su familia algo de lo siguiente en los últimos 12 meses:

□ Abuso o Desprecio Infantil
□ Muerte en la familia
□ Divorcio
□ Violencia Domestica
□ Abuso de Alcohol o Drogas
□ Padre o guardián encarcelado
□ Recibió Apoyo de Enfermera de Salud Publico □ Recibió Servicios de Conserjería
□ Esta incapacitado padre/guardián
□ Mandado a Militar
□ Caso CPS Abierto
□ Recibió Servicios de Centro de Recursos Familiar
□ Orden de Restricción
□ Otro: _____________________________
Recibe su familia WIC: □Si □No
 Favor agregue cualquier otra preocupación que tenga de su hijo y/o familia:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ¿En que idioma prefiere comunicarse si tiene alguna pregunta acerca de la aplicación?
Hablado:
□ Ingles
Child Eligibility Application
□ Español
May 22, 2013
Escrito:
□ Ingles □ Español
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Información de Residencia
 Su familia
:
□Dueño/Renta Casa
□Vive en un Hotel/Motel
□Falta Vivienda de Noche
□Temporalmente Comparte Hogar con otra Gente
□Vive en un Alberque
□Vive en Carro, Parque, u otro Lugar Publico
Necesidades de Cuidado de Niño
 Necesita su hijo cuidado tiempo completo: □ Si □ No
 Necesita su hijo cuidado año completo: □ Si
□ No
Transportación
 Como llegara/regresara su hijo a/de la escuela todos los días: □ Carro

□ Transportación Público □ Otro: __________________
Necesito recursos de transportación: □ Si □ No
□ Caminar □ Con Otros
Empleo de PCAC
 Esta usted o un miembro de su familia inmediata empleado por PCAC: □ Si □ No
 Parentesco al niño: __________________________________________________
Record de Reclutamiento
 Como oyó de nuestro programa:
□Evento Nombre de evento:______________________________________________
□Otra Agencia nombre de agencia:_____________________________________________________________________________
□Sierra College TV Ad
□Alguien Vino a Mi Puerta □Folleto
□Banderilla
□Padre en el Pasado o Presente (Por Boca de Alguien) □Otro: ___________________
Favor de anotar: Puede que se le requiera proveer documentos adicionales del proveedor de cuidado de
salud y/o proveedor de educación especial antes de que asista su hijo al programa. Además, pueda que se
necesite ponerse de acuerdo sobre un plan especial por escrito antes de que asista su hijo al programa. Se
mantendrá confidencial toda información entregada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Certifico que la información que he proveído es correcta dentro de lo que caben mis conocimientos. Tengo
que proveer toda documentación que se requiere para vida de que mi aplicación sea procesada. Entiendo
que el completar esta aplicación no garantiza la inscripción.
_____________________________________
____________________
Firma del Padre/Guardián
Fecha Firmada
Child Eligibility Application
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