revisión: técnica de reposición del nervio dentario inferior.

REVISIÓN: TÉCNICA DE REPOSICIÓN
DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR.
Guillermo Escobar Ruiz.
Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Rafael Flores Ruiz
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Daniel Torres Lagares.
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
José Luis Gutiérrez Pérez.
Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Secib On Line: ISSN 1697-7181
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INTRODUCCIÓN
Tras la pérdida de piezas dentarias, y sin la restitución de las mismas, observamos cómo acontece
un proceso de reabsorción ósea. Cuando un órgano deja de desempeñar la función para la cuál
ha sido creado, sea cual sea la causa, éste comienza un proceso degenerativo mediante el cual
se hace rudimentario y en algunos casos termina desapareciendo.
Con la pérdida dentaria se pierde la estimulación del hueso alveolar acarreando una progresiva
reabsorción ósea. Se ha comprobado cómo los pacientes edéntulos portadores de prótesis mucosoportadas experimentan una aceleración de este proceso de reabsorción ósea (1).
En pacientes donde la desaparición de las piezas dentarias es de largo tiempo de evolución, el
hueso alveolar puede llegar incluso a desaparecer y a llegar a la basal del hueso. El estudio realizado por Cawood y Howell (1), en 1988, en el que analizaban 300 cráneos humanos, muestra que
mientras las apófisis basales de ambos huesos maxilares permanecen estables en el tiempo, se
producen una serie de cambios de gran consideración en los procesos alveolares de mandíbula y
maxilar tanto en un plano vertical como horizontal.
La atrofia alveolar se considera de etiología multifactorial. Existen diversos factores relacionados:
enfermedad periodontal preexistente, trastornos sistémicos y endocrinos, factores dietéticos,
consideraciones anatómicas, mecánicas, sexo y morfología facial (2,3). La atrofia altera las relaciones maxilo-mandibulares y reduce la cantidad de hueso del área portadora de prótesis y la
profundidad del surco. Los pacientes tienden a experimentar excesiva movilidad de las prótesis
mucosoportadas, ulceraciones persistentes y neuralgias, y la instalación de implantes requiere
de cirugías de gran morbilidad tales como desviaciones de nervios o injertos para incrementar el
reborde alveolar. El compromiso funcional más importante suele estar en la mandíbula (la atrofia
mandibular es 4 veces mayor que la maxilar) (3,4).
Dentro de las posibles técnicas a utilizar, se encuentran la utilización de injertos óseos, técnicas
de distracción alveolar, colocación de implantes cortos, y la reposición del nervio dentario inferior.
Un injerto es una parte de un órgano o tejido que tras ser extirpado de una zona donante se coloca o inserta en la zona receptora, con el objetivo de dar soporte y/o de corregir un defecto estructural. Hasta el momento, el mejor método de injerto sigue siendo el hueso autógeno puesto que
proporciona un lugar donante apropiado, suficiente hueso y un lecho de injerto vascularizado (5).
Una alternativa a los injertos, en el tratamiento de los maxilares atróficos es la utilización de implantes cortos. La rehabilitación con estos implantes en áreas con crestas alveolares muy reabsorbidas es una opción de tratamiento frente a complejos, costosos y traumáticos tratamientos
para los pacientes. Además la aparición de nuevas superficies y diseños indican que este tipo de
implantes puede soportar de forma segura restauraciones dentales. Misch y cols. (6) publicaron en
2006 una revisión de la literatura acerca de fallos asociados a la colocación de implantes dentales
de longitud menor a 10 mm en las regiones posteriores de pacientes parcialmente edéntulos desde el año 1991 al 2003. De un total de 2.837 implantes, la supervivencia fue del 85.3%.
Ilizarov describe por primera vez la distracción osteogénica alveolar como método válido en el
tratamiento de atrofias severas. Permite el aumento en altura del reborde alveolar promoviendo la
neoformación ósea, así como el aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección y un periodo de espera
para la rehabilitación implantológica de aproximadamente 10 semanas.
Otra opción terapeútica es la reposición (lateralización o transposición) del nervio dentario inferior,
técnica en la centraremos la presente revisión.
Jensen y Nock (7) describen por primera vez la técnica de transposición del nervio dentario inferior
para la colocación simultánea de implantes dentales. Consiste en retirar provisionalmente el nervio
dentario inferior del canal mandibular para insertar los implantes aprovechando la máxima altura
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mandibular y anclarlos a la basal ósea, respetando el nervio. Una década después, los mismos
autores determinan que la cantidad ósea mínima entre la cresta alveolar y el canal mandibular
para poder llevar a cabo la lateralización debe ser de 3-5 mm. Más recientemente, Proussaefs y
cols.(8) , sugieren que la distancia idónea es de 5mm.
Se han descrito dos variantes en la manipulación del nervio alveolar inferior: la lateralización y la
transposición. Ambas tienen el mismo protocolo, y la diferencia radica en que en la lateralización
la ostectomía necesaria para acceder al paquete vásculo­nervioso no alcanza la zona del foramen
mentoniano, mientras que en la transposición sí se abarca esta zona (9,10,11,12,13) .
Se han descrito complicaciones del tipo de fractura mandibular, pérdida de los implantes, y la
disfunción temporal o definitiva del nervio dentario inferior. Esta es la complicación más frecuente
y en función de la intensidad del daño neurálgico producido pueden aparecer alteraciones neurosensitivas como hipoestesias, parestesias y/o anestesia de la zona inervada.
La manipulación del nervio dentario inferior ofrece una serie de ventajas: evita la lesión nervio
dentario inferior, es un procedimiento poco costoso que permite la utilización implantes de mayor
longitud aprovechando la máxima altura de la mandíbula, y la colocación de ellos en un mismo
acto quirúrgico. Uno de los principales límites de esta técnica es que requiere gran habilidad y
experiencia del profesional en el ámbito de la cirugía bucal y la implantología.
OBJETIVO
Este artículo tiene como objetivo actualizar el concepto, indicaciones, técnica quirúrgica y complicaciones de la reposición del nervio dentario inferior, así como revisar los casos clínicos publicados en la literatura hasta la actualidad.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos una búsqueda en MEDLINE/PubMED, revisando la literatura publicada desde 1993
hasta la actualidad con respecto a la reposición del nervio dentario inferior previa a la colocación
de implantes dentales. Las palabras clave utilizadas fueron: “Transposition inferior alveolar nerve
dental implants”. Los criterios de inclusión fueron (1) ensayos clínicos, (2) revisiones sistemáticas
y (3) casos clínicos correctamente documentados, todos ellos realizados en (4) humanos y publicados en (5) inglés. Se obtuvieron un total de 17 artículos, de los cuáles 13 cumplieron los criterios marcados, y fueron procesados para la obtención de datos.
RESULTADOS
Encontramos un total de 17 artículos (8,14–30) , de los cuáles 4 fueron excluidos por no cumplir
los criterios marcados. De los 13 artículos incluidos, 4 eran revisiones sistemáticas, y 10 casos
clínicos bien documentados.
Las características de los casos clínicos recopilados pueden verse en la Tabla 1.
El 35,29% de la muestra revisada no registraron ninguna complicación postoperatoria, mientras
que 76,46% presentó una o más complicaciones. La parestesia temporal del nervio dentario inferior fue la más frecuente (50%), seguida por fractura mandibular (8,82%), pérdida de implantes
(8,82%), y parestesia permanente (5,88%).
En primera instancia, el grupo de Felice en 2009 (14) , realizó una lateralización del nervio dentario inferior junto a un injerto óseo tipo inlay de cresta ilíaca a una mujer de 47 años. En el mismo
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acto quirúrgico colocaron cuatro implantes dentales con la colocación de provisionales inmediatos
y realización de la prótesis fija definitiva a los 7 meses. Dentro de las complicaciones inmediatas
cabe destacar que la paciente sufrió parestesia del nervio dentario, pero en el seguimiento a los
veinticuatro meses, la misma había desaparecido y los cuatro implantes estaban perfectamente
osteointegrados.
Otro de los casos clínicos hallados fue realizado por Vasconcelos (15) y su grupo de colaboradores en el año 2008. Realizaron la transposición del nervio dentario inferior en un varón de 54 años
de edad, junto a la colocación de tres implantes en el mismo acto quirúrgico. Dentro de las posibles complicaciones inmediatas, el paciente sufrió parestesia el nervio dentario, aunque a los siete
meses de seguimiento el paciente había recuperado la totalidad de la sensibilidad de la zona y los
implantes se encontraban perfectamente osteointegrados.
De la misma forma, Luna y cols. (16) En el año 2008 trataron a una mujer de 51 años llevando a
cabo la lateralización del nervio dentario inferior y la colocación de tres implantes. Dentro de las
complicaciones inmediatas, la paciente sufrió fractura mandibular a pesar de no referir haber sufrido trauma alguno y además padecía parestesia del nervio dentario. A las tres semanas de haber
realizado el acto quirúrgico, se perdió uno de los tres implantes colocados.
Lamas Pelayo y sus colaboradores(17) realizaron un aumento vertical alveolar mediante la toma
de un injerto de mentón y la utilización de una malla de titanio en un paciente varón de 52 años de
edad. A los seis meses, en los cuáles obtuvieron un total de cinco milímetros de aumento óseo,
realizaron la lateralización del nervio dentario inferior y la colocación simultánea de implantes dentales. A los cinco meses de seguimiento, el paciente no refería alteración neurosensitiva alguna y
todos los implantes estaban perfectamente osteointegrados.
Un paciente varón de sesenta y siete años, que fue tratado por el grupo de Karlis(18) en el año
2003, acudió a urgencias por la presencia de dolor y edema en el cuerpo hemimandibular derecho. El paciente refirió no haber sufrido ningún trauma pero sí la intervención quirúrgica mediante
la transposición del nervio dentario inferior y colocación simultánea de dos implantes hacía cuatro
semanas. Se le realizó una ortopantomografía, donde se pudo observar la presencia de fractura
mandibular y presencia de periimplantitis en ambos implantes. El tratamiento llevado a cabo por
Karlis y su grupo de colaboradores fue la reducción y fijación de la fractura mediante placas de
osteosíntesis y la retirada de los dos implantes colocados cuatro semanas antes. A los seis meses
de seguimiento, el paciente padecía un parestesia irreversible del nervio dentario inferior.
Jensen (19) y sus colaboradores, trataron a un varón de sesenta años de edad mediante la transposición del nervio dentario inferior, colocación en el mismo acto quirúrgico de implantes dentales
y rehabilitación con prótesis fija implantosoportada a los cuatro meses. El paciente no sufrió ningún tipo de complicación inmediata ni postoperatoria
Joseph y K.Kan (20), en 1997, trataron a un paciente totalmente desdentado en el maxilar superior
y parcialmente desdentado en el área mandibular. Debido a su gran atrofia mandibular posterior,
se decidió realizarle la lateralización del nervio dentario inferior derecho y colocación simultánea
de tres implantes dentales. A las tres semanas, el paciente volvió con dolor en la hemimandíbula
derecha y sin referir ningún episodio de trauma facial. Se le realizó el consecuente estudio radiológico, que reveló la presencia de una fractura mandibular derecha en el área apical del implante
más anterior. Se le retiraron los dos implantes más posteriores, y se trató la fractura mediante la
colocación de una miniplaca de titanio. La fractura mandibular evolucionó favorablemente y el
implante más posterior permaneció en su lecho.
En el año 1988, el equipo médico de Rugge (21) trató a una paciente de diecisiete años de edad
con presencia de un ameloblastoma en la región premolar-molar de la mandíbula izquierda. El
tratamiento consistió en la resección quirúrgica de dicha área mandibular, sin incluír la zona del
tercer molar, con la colocación simultánea de un injerto de costilla . No se le realizó tratamiento
de radioterapia. A los dos años, el oncólogo dió su permiso para poder rehabilitar la zona edéntu-
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la mediante la colocación de dos implantes dentales. Se llevó a cabo la lateralización del nervio
dentario inferior izquierdo junto a la colocación en el mismo acto quirúrgico de los dos implantes
dentales necesarios para la rehabilitación dentaria del espacio edéntulo. La paciente evolucionó
favorablemente con el 100% de osteointegración de los implantes y sin ningún tipo de parestesia.
El equipo de Hori (22), atendió en el año 2001 a un total de seis pacientes de entre veinte y sesenta y un años de edad mediante técnicas de manipulación del nervio dentario inferior. Realizaron
un total de diecisiete lateralizaciones del nervio dentario inferior y la colocación de 26 implantes
dentales. A los tres años de los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo, cinco de los pacientes
referían tener leve hipoestesia bien tolerada y el total de los 26 implantes dentales estaban completamente osteointegrados.
Ferrigno (23) y su grupo de colaboradores, realizaron en el año 2006, un total de diecinueve lateralizaciones del nervio dentario inferior en un total de quince pacientes y la colocación de cuarenta
y seis implantes dentales. Después de la realización de las diecinueve lateralizaciones del nervio
dentario inferior, los pacientes refirieron recuperar la sensibilidad de forma inmediata después de
el efecto de la anestesia local en nueve de las mismas. Seis de los diez casos de anomalía neurosensitiva se recuperaron totalmente al cabo de un mes, dos pacientes no recuperaron sus respectivas parestesias hasta el cabo de seis meses, otro paciente no recuperó la total sensibilidad de la
zona hasta el cabo de doce meses y un paciente sufrió de parestesia irreversible.Del total de los
44 implantes dentales colocados, sólo se perdieron dos y en uno de los casos, un paciente sufrió
una fractura mandibular.
Morrison y cols. (28), en su estudio llevaron a cabo un total de veinte lateralizaciones en 12 pacientes, entre septiembre del año 1994 y diciembre del año 1999. Todos ellos, refirieron sensación
de parestesia postoperatoria. El 80% de ellos recuperaron completamente la sensibilidad al cabo
de un mes y el 20% sufrió sensación de parestesia permanente. Se encontró un 100 % de osteointegración en los 30 implantes dentales colocados.
Rosenquist y cols. (29), en 1992, realizaron 10 lateralizaciones en 10 pacientes, colocando un
total de 26 implantes y obteniendo una tasa de éxito del 96%. El 33,3% de pacientes no presentaron ninguna complicación postquirúrgica, el 33,3% sufrió parestesia incompleta, y el 40% presentó
parestesia completa en el territorio inervado por el nervio dentario inferior. A los 6 meses, el 80%
de estos pacientes habían recuperado la sensibilidad, y a los 12 meses el 100% presentaba recuperación total.
La mayor serie de casos clínicos que encontramos es la realizada por el mismo grupo, en 1994.
Realizaron un estudio sobre 72 pacientes en el que se lleva a cabo 100 lateralizaciones y colocación de 250 implantes, obteniendo una tasa de éxito del 95,2%. El 21% de los pacientes no
presentaron complicación postoperatoria, el 32% tuvo parestesia incompleta, y el 47% parestesia completa. A los 6 meses el 77% tenían sensibilidad normal, el 21% parestesia incompleta,
mientras que el 2% seguía refiriendo parestesia total. A los 18 meses el 94% había recuperado la
sensibilidad, el 4% tenía parestesia incompleta, y el 1% parestesia total.
DISCUSIÓN
La rehabilitación implantológica es un procedimiento cada vez más utilizado para la rehabilitación
de pacientes parcial o totalmente edéntulos . Generalmente los protocolos estándares son válidos
para la mayoría de casos, sin embargo, ante casos de gran reabsorción ósea alveolar se han de
realizar técnicas alternativas(30)
En pacientes edéntulos de larga evolución se produce una reabsorción ósea tras la pérdida dentaria, por lo que en ocasiones, disponemos de una reducida cantidad de hueso entre la cresta
alveolar y el paquete vasculonervioso alveolar inferior. Debido a ello, la colocación de implantes de
una cierta longitud resulta complicado, teniendo que recurrir a técnicas quirúrgicas como la coloSecib On Line: ISSN 1697-7181
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cación de injertos óseos, distracción, implantes cortos o la lateralización del nervio dentario inferior
(31,32).
El uso de injertos óseos a pesar de ser una opción válida, puede acarrear la pérdida absoluta de
los mismos, por su tendencia a la reabsorción.
Las técnicas de distracción ósea alveolar consiguen resultados muy buenos en cuanto a incremento de hueso en altura, pero presenta una alta complejidad quirúrgica y es un tipo de alternativa dada a la presencia de diversas complicaciones (33).
Misch y su equipo publicaron en 2006 una revisión de la literatura acerca de fallos asociados a la
colocación de implantes dentales cortos (longitud menor a 10 mm) en las regiones posteriores de
pacientes parcialmente edéntulos. De un total de 2.837 implantes colocados, hallaron una supervivencia del 85,5% a los x meses.
Nuestra revisión de la literatura está centrada en la reposición del nervio dentario inferior como
técnica quirúrgica que posibilita la colocación de implantes de longitud adecuada en pacientes con
grandes atrofias mandibulares.
Se trata de una técnica con la que se pueden utilizar implantes de mayor longitud aprovechando
la máxima altura de la mandíbula y en la que no es necesaria una segunda cirugía como ocurre
en otros procedimientos utilizados para aumento de hueso. Entre las complicaciones asociadas
destacan la parestesia temporal y/o permanente del nervio dentario inferior, fractura mandibular y
pérdida de los implantes.
La mayor serie de casos clínicos que encontramos es la realizada por Rosenquist y cols. en 1994
(29). El 21% de los pacientes no presentaron complicación postoperatoria, el 32% tuvo parestesia
incompleta, y el 47% parestesia completa. En nuestra revisión de la literatura, encontramos que
de los pacientes intervenidos, el 35,29% no presentó ninguna complicación postoperatoria, el 50%
sufrió parestesia temporal, y el 5,88% parestesia permanente. En el estudio llevado a cabo por
Morrison y cols., llevaron a cabo 20 lateralizaciones en 12 pacientes, de los cuáles el 20% tuvo
parestesia permanente.
La parestesia temporal del nervio dentario inferior parece ser la complicación más frecuente
(50%), seguida por fractura mandibular (8,82%), pérdida de implantes (8,82%), y parestesia permanente (5,88%). En el periodo de 6-18 meses postoperatorio suele ocurrir la recuperación parcial
o total de la función neurosensorial, aunque en una minoría de casos persiste la pérdida de sensibilidad en la región inervada por el nervio dentario inferior.
El empleo de esta técnica requiere gran habilidad y cuidadoso hábito quirúrgico ya que durante la
manipulación del nervio dentario inferior se puede dañar al mismo ocasionando al paciente daños
neurosensitivos en la zona inervada. Es por ello que el profesional ha de estar ampliamente cualificado y tener amplia experiencia en al ámbito de la cirugía bucal e implantología.
CONCLUSIONES
La reposición del Nervio Dentario Inferior permite la colocación de implantes en mandíbulas atróficas sin necesidad de injertos óseos y en el mismo acto quirúrgico. Es una técnica válida para
rehabilitar sectores posteriores de mandíbulas atróficas y a pesar de las posibles complicaciones,
la técnica suele ser bien tolerada por los pacientes y se consigue un gran éxito de supervivencia
de los implantes.
Por otro lado, se trata de un procedimiento complejo que requiere gran habilidad quirúrgica, con
gran riesgo de causar cambios neurosensoriales normalmente temporales aunque en ocasiones,
permanentes.
Se necesitan estudios bien diseñados y series de casos más amplios para valorar las ventajas e
inconvenientes de la técnica e índice de éxito, así como realizar una comparativa con las otras
técnicas de cirugía avanzada viables para la rehabilitación implantológica de mandíbulas atróficas.
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