Nº Procedimiento 200004 Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Código SIACI Dirección General de la Familia, Menores, SJRK Promoción Social y Voluntariado SOLICITUD DE INFORME FAVORABLE PARA DESPLAZAMIENTO TEMPORAL DE MENORES EXTRANJEROS 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido Persona física NIE Número de documento NIF NIE Número de documento Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social Persona jurídica Número de documento: Número de document Razón social: Domicilio: Provincia: C.P.: Teléfono: Teléfono móvil: Población: Correo electrónico: Horario preferente para recibir llamada: NIF 2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE Númerodededocumento documento: Número NIE Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Domicilio: Provincia: C.P.: Teléfono: Horario preferente llamada: Teléfono móvil: para Población: Correo electrónico: recibir Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado. Página 1 de 3 Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de la Familia, Menores, Promoción Social y Voluntariado MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA Correo postal Teléfono Correo electrónico Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales <Dirección General de la Familia, Menores, Promoción Social y Voluntariado> con la finalidad de obtener informe favorable al desplazamiento temporal de menores extranjeros. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, Avda. Francia nº 4 o para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico protecciondatos@jccm.es 3. DATOS DE LA SOLICITUD EXPONE: Que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 187 o 188 (según el motivo del desplazamiento: vacaciones, escolarización, etc.) del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril, por el que se acuerda el Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social (B.O.E. nº 103, de 30 de abril de 2011), SOLICITA: Informe favorable de la Dirección General de la Familia, Menores, Promoción Social y Voluntariado, competente en protección de menores en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, para la realización de un programa de desplazamiento temporal de …… menores extranjeros, de nacionalidad…………………, con fines de …………….(tratamiento médico, disfrute de vacaciones o escolarización) promovido por ………………………., durante el periodo comprendido entre …. de…………y el … de ……………. 4. ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS Declaración responsable La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declara que todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente que: Son ciertos los datos consignados en la solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, cuando se le requiera para ello. Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal. Autorizaciones AUTORIZA SI NO a la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales para que pueda proceder a la comprobación y verificación de los datos acreditativos de identidad, domicilio o residencia, información de índole Página 2 de 3 Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de la Familia, Menores, Promoción Social y Voluntariado tributaria y sobre afiliación a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administración regional, en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación pertinente. Los documentos que se encuentran en poder de la Administración son los siguientes: - Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería de.............................. - Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería de............................. - Documento.........., presentado con fecha............. ante la unidad ........... de la Consejería de ........................ Documentación Las Entidades o personas ajenas a quienes ejercen su patria potestad o tutela, solicitantes del desplazamiento temporal de los menores, deberán presentar la siguiente documentación acreditativa: a) Documentos acreditativos de la identidad, domicilio o residencia del representante de la Asociación o de la persona o personas interesadas. b) Estatutos de la Asociación. c) Compromiso escrito de facilitar el regreso al país de origen de los menores. d) Compromiso escrito de los interesados sobre el conocimiento de que el desplazamiento del menor no tiene por objeto la adopción. e) Autorización expresa de quienes ejerzan la patria potestad o tutela referida al desplazamiento temporal de los menores. f) Listado de los menores que llegarán a Castilla-La Mancha, así como todo lo relativo a los requisitos de los pasaportes individuales o colectivos, salvoconductos u otra documentación de viaje de los menores. g) Póliza de seguro de responsabilidad civil sobre cobertura expresa de los menores. h) En los desplazamientos temporales de menores con fines de escolarización, deberá acreditarse, además, que el menor ha sido admitido en un centro de enseñanza reconocido oficialmente en España. Firma (DNI electrónico o certificado válido): Excmo. Sr. CONSEJERO DE SANIDAD Y ASUNTOS SOCIALES. Ilma. Sra. DIRECTORA GENERAL DE FAMILIA, MENORES, PROMOCIÓN SOCIAL Y VOLUNTARIADO. Ilmo/a. Sr./a. COORDINADOR/A PROVINCIAL DE LOS SERVICIOS PERIFÉRICOS DE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y ASUNTOS SOCIALES Página 3 de 3