Paciente con cáncer papilar de tiroides que consulta por crisis comicial Valeria Alcántara Aragón Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital de la Santa Creu I Sant Pau Síntoma cardinal Crisis comiciales: 2 episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas, (la segunda fue en un entorno sanitario) Reconsulta por cefalea y parestesias con episodio de desconexión del medio. Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Epilepsia Traumatismos Ictus Infecciosas: • virus • bacterias • micobacterias • hongos Al menos 2 episodios de crisis o 1 episodio asociado a hallazgos patológicos en el electroencefalograma intercrítico, que no está precedida por una causa identificable Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Epilepsia Traumatismos Ictus Infecciosas: • virus • bacterias • Otros: micobacterias, hongos, parásitos, priones… LCR: proteinorraquia, pleocitosis mononuclear, glucosa normal. -Citología, PCR VHS, y cultivo negativos- Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Enfermedades Neurodegenerativas Malformaciones Congénitas Hipoxia Cerebral Tóxicos Estados de Deprivación: alcohol, benzodiacepinas, psicofármacos* Tumores: primarios o metástasis. Carcinoma Papilar 2008: Carcinoma Papilar, Tiroidectomía + Vaciamiento ganglionar derecho y de cadena recurrencial derecha Variante esclerosante difusa, T2N1bM0-Estadio 1, alto riesgo. Yodo ablativo, captación sólo cervical. Tratamiento supresivo. Tg indetectable Ac Anti Tg + Ecografía 2010: adenopatía seguimiento actual. de aspecto patológico 20mm, en Variante agresiva: Esclerosante Difusa Tg indetectable Æ No valorable por presencia de Ac Anti Tg + No se puede descartar recurrencia/persistencia de enfermedad. -Thyroid, 2011. Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Metabólicas: • Hipoglucemia • Hipergllicemia simple • Electrolitos: Na, Ca, Mg • Fallo renal • Porfirias • Hipertiroidismo • Mitocondriales (MELAS) Medicamentosas: medicación actual* Otras inflamatorias: paraneoplásica, vasculitis, autoinmunitaria, Diagnóstico Diferencial OJO de Endocrino Autoinmunidad tiroidea 2000: Diagnóstico de Enfermedad de Graves, remisión con tanda corta de antitiroideos y desarrollo espontáneo de hipotiroidismo primario. Anti rTSH +, ( muy posiblemente también AntiTPO y Anti Tg + ) 2008: Carcinoma Papilar, variante esclerosante difusa, alto riesgo. Anti Tg + Autoinmunidad tiroidea Davies TF, Pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditys, 2013, UpToDate ® -J Clin Endocrinol Metab, 1980. Immunology, 1987. -Clin Endocrinol (Oxf), 1992 -Immunol Today, 1995. -Clin Exp immunol, 1989. -J Clin Endocrinol Metab, 1997. Encefalopatía de Hashimoto Descrita en 1966 por Brain et al, en relación a tiroiditis de Hashimoto Posteriormente se han identificado casos en contexto de Enfermedad de Graves, Quizá mejor término: “Encefalopatía Enfermedad Tiroidea Autoinmune” Asociada a Fisiopatología no aclarada, los Ac Antitiroideos no parecen tener un papel directo, pero la respuesta a corticoesteroides e inmunosupresores sugiere origen autoinmune. Manifestaciones en Encefalopatía de Hashimoto en 130 pacientes de 52 estudios Manifestaciones Clínicas Total N (%) Crisis comiciales 77 (59%) Alteraciones cognitivas 84 (65%) Cefalea 30 (23%) Anomia 9 (7%) Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales “Imitadoras” de epilepsia: • Síncopes: vasovagal, cardiogénico, • Trastornos del movimiento paroxísticos • Migraña • AIT • Amnesia global transitoria • Trastornos del sueño • Trastornos psiquiátricos Trastorno Obsesivo Compulsivo Diagnosticado en la adolescencia, tratamiento con Fluvoxamina (ISRS). bajo Desconocemos el tipo de TOC tiempo de evolución, datos sobre el diagnóstico, grado de control bajo el tratamiento actual. Posible asociación con la enfermedad actual. -Journal of the Neurological Sciences, 2000. -The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 2011. -Schizophrenia Research, 2012. Manifestaciones en Encefalopatía de Hashimoto en 130 pacientes de 52 estudios Manifestaciones Clínicas Alteraciones del Comportamiento Total N (%) 56 (43%) Diagnóstico Diferencial 1. Epilepsia Con los datos actuales no se puede descartar. Se requiere EEG 2. Causa tumoral: Carcinoma Papilar RMN pendiente 3.Encefalopatía Asociada Tiroidea Autoinmune a Enfermedad Principal Sospecha Diagnóstica Manifestaciones clínicas y hallazgos “Encefalopatía de Hashimoto” o “Encefalopatía Asociada a Enfermedad Tiroidea Autoinmune” ¿Por qué? Autoinmunidad Tiroidea + Clínica Concordante LCR: • Proteinorraquia • pleocitosis a expensas de mononucleares • Glucosa normal • VHS, cultivo, citología - TAC normal Encefalopatía de Hashimoto ¿Qué prueba aportaría el diagnóstico? ¿Por qué? Prueba terapéutica con corticoides: Los únicos criterios diagnósticos1g/día considerados como definitorios de esta •Metilprednisolona ev, 3 días patología en la actualidad: • Presencia de autoinmunidad tiroidea (AntiTPO 86%) • Ausencia de alteraciones LCR o en pruebas de imagen que sugieran patología vascular, infecciosa o neoplásica. • Respuesta a corticoterapia. gracias • • • • • • • • BIBLIOGRAFÍA: •Brain L, et al. Hashimoto’s disease and encephalopathy, Lancet; 1966; 2:512-514. •Cantón A., Encephalopathy associated to autoimmune thyroid disease: a more appropriate term for an underestimated condition? J of the Neurological Sciences 2000; 176: 65-69. •Chong J.Y. et al. Hashimoto Encephalopathy. Syndrome or Myth? Arch Neurol. 2003; 60: 1664-171 •Duffey P, et al. Hashimoto’s encephalopathy. Postmortem findings after fatal status epilepticus; 2003; 61:1124-1126. •Chaudhuri A. et al. 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