Cáncer colorrectal, ¿puede pasar inadvertido? Se repasan síntomas

Cáncer colorrectal, ¿puede pasar inadvertido?
Se repasan síntomas y signos a partir de un caso clínico.
Una guía sencilla de diagnóstico.
Viñeta clínica:
Un hombre de 72 años de edad recientemente viudo se presenta ante
su médico de cabecera con síntomas vagos, como fatiga. No se
encontró nada significativo en el examen, pero su concentración de
hemoglobina sérica fue de 114 g / L (rango de 140 a 180 g / L) con
hipocromía normocítica y ferritina sérica de 75 ng / mL (30-336 ng /
mL). Su dieta ha sido pobre desde que su esposa murió, por lo que fue tratado con sulfato
ferroso, que se asoció con una pequeña mejora en la fatiga y en el nivel de hemoglobina.
Seis meses más tarde se presentó con obstrucción intestinal debida a un carcinoma de
colon.
William Hamilton y sus colegas realizaron recientemente una revisión sistemática de los
síntomas observados en atención primaria del cáncer colorrectal. 1 Esto se complementó
con búsquedas específicas sobre diagnósticos omitidos o retrasados, más búsquedas
referidas a pacientes jóvenes, síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria
intestinal. No hay ensayos controlados aleatorios que se han reportado en la selección de
pacientes para la investigación, por lo que la mayoría de los estudios citados son grandes
estudios de cohortes, a menudo utilizando bases de datos nacionales de atención
primaria.
¿Qué tan común es el cáncer colorrectal?
El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en el Reino Unido, la incidencia
aumenta con la edad y es ligeramente más común en hombres. Cada año se diagnostican
más de 41 000 nuevos casos de cáncer colorrectal en el Reino Unido, con una edad
media al diagnóstico 72 años, aunque el 6% se produce por debajo de los 40 años.2
El screening identifica algunos pacientes con cáncer, y el resto presentan síntomas, con
alrededor de un cuarto que se presenta como una emergencia.3
Un médico general a tiempo completo tendrá alrededor de un paciente con un nuevo
diagnóstico de cáncer colorrectal cada año.
¿Por qué se pierde el diagnóstico del cáncer colorrectal?
Muchos cánceres colorrectales se diagnostican con facilidad y rapidez y el tiempo hasta el
diagnóstico (generalmente medido como el intervalo de diagnóstico desde la primera
presentación en atención primaria hasta el diagnóstico) es de menos de tres meses-sobre
todo para los pacientes cuyas características clínicas cumplen con las directrices de
referencia del Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) para la
sospecha de cáncer de colon.4
Los síntomas incluyen:
1
• Diarrea y sangrado rectal durante seis semanas en pacientes de edad superior a 60
años, o para los pacientes mayores de 40 años, si se presentan ambos síntomas.
• Masas rectales o abdominales o anemia por deficiencia de hierro con concentraciones
de hemoglobina inferiores a 110 g / L en los hombres y menores a 100 g / L en las
mujeres.
Sin embargo aproximadamente la mitad de los pacientes no cumplen con estas directrices
y tienen intervalos de tiempo de diagnóstico más prolongados. 5
La mortalidad por cáncer colorrectal se relaciona fuertemente con el primer síntoma, los
pacientes con anemia leve tienen el peor pronóstico; razón de riesgo proporcional
ajustada en comparación con todos los pacientes con cáncer colorrectal de 1,9 (intervalo
de confianza del 95%: 1,1 a 2.7). 6
Auditorías de varios países indican que alrededor de un tercio de los pacientes
experimentan demoras diagnósticas. La anemia, el sangrado rectal y el dolor abdominal
son las oportunidades perdidas más habituales. 7 8 9
Estos tres síntomas son comunes en atención primaria, con probabilidad de diagnósticos
alternativos al de cáncer. Por otra parte la guía NICE recomienda la investigación urgente
sólo si se comprueba pronunciada anemia ferropénica (hemoglobina <110 g / L en
hombres y <100 g / L en las mujeres) o sangrado rectal persistente (seis semanas, a
menos que esté acompañado de diarrea). 4 Además existe la posibilidad de que el cáncer
puede ser pasado por alto en pacientes con hemorragia rectal y hemorroides.
¿Por qué es importante?
Existe una “curva J” entre el intervalo de diagnóstico y la mortalidad.10 El mejor pronóstico
es para los pacientes con un intervalo de diagnóstico de aproximadamente un mes, lo que
probablemente refleja el diagnóstico a tiempo de los pacientes que no son casos de
emergencia. La alta mortalidad con intervalos más cortos probablemente representa
obviamente pacientes enfermos con un mal pronóstico inherente (incluidas las urgencias).
El pronóstico empeora constantemente con intervalos crecientes a partir de entonces. El
diagnóstico acelerado puede permitir la identificación en una etapa anterior, o puede
evitar la entrada de Emergencias.
¿Cómo se diagnostica el cáncer colorrectal?
En el resto de este artículo se supone que los pacientes que cumplen con los criterios
NICE se investigan y, por lo tanto, se concentrará en las presentaciones que no cumplan
con esas directrices. 4 No se refiere a los factores previos a su presentación en la atención
médica: puede haber grandes retrasos de los pacientes que no reconocen que sus
síntomas son importantes.11 No se encontró en la literatura datos que sugieran que los
cánceres colorrectales en pacientes menores de 40 años se presenten de manera
diferente de los de pacientes de mayor edad. Del mismo modo, no se encontraron
estudios en atención primaria de los síntomas del cáncer colorrectal en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal.
Anemia
2
Alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer colorrectal en una serie de casos de
un hospital tenía anemia, pero su gravedad era insuficiente para satisfacer los criterios
NICE, como en nuestro caso hipotético. 12
Para los que cumplen aquellos criterios, el riesgo estimado de cáncer en el Reino Unido
en una serie de casos y controles fue del 13,3% para los hombres y 7,7% para las
mujeres.13
La medida más común de las reservas de hierro es el nivel de ferritina sérica, con valores
por debajo de 44,9 a 67,4 pmol / L (20-30 ng / ml) se considera anormal (aunque ciertos
laboratorios individuales tienen diferentes rangos).
Sin embargo, en pacientes anémicos investigados por colonoscopia, aquellos con niveles
de ferritina por debajo de 112,4 pmol / L y 112,4 a 222,5 pmol / l tenían un riesgo similar
de cáncer. 14 En conjunto, esto sugiere que la orientación actual es demasiado
restrictiva.
En los hombres mayores de 60 años con anemia por deficiencia de hierro, el riesgo de
cáncer con una concentración de hemoglobina de 110 a 119 g / L es superior al 4%,
incluso los valores de hemoglobina de 120 a 129 g / L representan riesgos del 3,9% en el
grupo de 70 a 79 años de edad.13
Los valores en las mujeres reflejan su rango normal de hemoglobina inferior: aún así, el
riesgo de cáncer en las mujeres con concentraciones de hemoglobina de 110 a 119 g / L
es más de 2.4%.
Elevar el umbral de hemoglobina para permitir la investigación requeriría más
colonoscopias, pero estaría en consonancia con los valores umbral de riesgo utilizados
por NICE para otros patrones de síntomas de cáncer colorrectal.4
Dolor abdominal
El dolor abdominal es el síntoma más común del cáncer colorrectal (junto sangrado
rectal), pero tiene un bajo valor predictivo positivo de 1,1%, aunque esto aumenta a 3,0%
si se informa de nuevo dolor abdominal en la atención primaria. 15
Cuando otros síntomas, como la diarrea o la pérdida de peso, están presentes, el riesgo
es mayor, aunque rara vez por encima del 3%.15
Pocos pacientes con dolor abdominal son investigados por posible cáncer colorrectal en
su primera presentación. Un clásico diagnóstico equivocado es el síndrome del intestino
irritable. No existe una relación causal entre el síndrome del intestino irritable y el cáncer
colorrectal, sin embargo, alrededor del 1% de los pacientes con un diagnóstico inicial del
síndrome del intestino irritable pueden llegar a tener cáncer colorrectal. 16
Todos los pacientes con un nuevo diagnóstico de síndrome de intestino irritable deben
someterse a una revisión clínica para confirmar que sus síntomas son estables y
responden al manejo habitual gestión (red de seguridad de diagnóstico).
Entre las pautas, aunque no las de NICE, recomiendan que los pacientes mayores de 50
años con nueva aparición síndrome del intestino irritable deben someterse a una
colonoscopia.
3
Cambio en los hábitos intestinales y sangrado rectal
“Cambio en el hábito intestinal” es un término médico, sin uso por los pacientes. No es lo
mismo que la diarrea o el estreñimiento, y el riesgo de cáncer es mucho más alto cuando
se registra un "cambio de hábito intestinal" por los médicos generales (en varones> 60 34%) que cuando se registra diarrea (0,9-1,3% ) o estreñimiento (0,8%), en el mismo grupo
de edad.17
La explicación más plausible es que cuando los médicos emplean esta denominación “cambio en el hábito intestinal” es que han incluido otros factores en su evaluación y
consideran que el riesgo total es mayor. Podría decirse que todos estos pacientes
ameritan investigación.
El sangrado rectal es un síntoma clásico del cáncer colorrectal. En atención primaria el
riesgo de cáncer varía de 0,5% en mujeres de menos de 60 años al 4,5% en los hombres
mayores de 80. 17 El riesgo es mayor cuando se presenta diarrea o cuando no están
presentes síntomas anales locales como dolor, dolor y picazón.18
¿Cómo se investiga el cáncer colorrectal?
El examen completo del intestino grueso mediante colonoscopia después de la
preparación intestinal completa sigue siendo la exploración estándar para los pacientes
con sospecha de cáncer de intestino. Cuando la colonoscopia es incompleta (en torno al
11% de los pacientes),20 se puede repetir o realizar una colonografía por tomografía
computarizada. La colonografía por tomografía computarizada tiene una tasa de
identificación similar para el cáncer y pólipos a la de la colonoscopia, y ambos son
superiores a la enema de bario. 20 21 Todas las investigaciones estándar tienen bajas tasas
de falsos negativos, aunque los síntomas persistentes pueden requerir una nueva
investigación. 22
¿Cómo se maneja el cáncer colorrectal?
La cirugía, ya sea abierta o laparoscópica es el tratamiento primario. Los tratamientos
adyuvantes incluyen la quimioterapia postoperatoria en pacientes con ganglios positivos
(estadio C de Dukes) y radioterapia preoperatoria, lo que reduce el riesgo de recurrencia
local del cáncer de recto.
Las metástasis en el hígado o los pulmones también pueden ser resecadas. Los
pacientes que presentan obstrucción del intestino grueso a veces pueden ser
descomprimido mediante la colocación endoscópica de un stent que permite la resección
posterior.
Puntos clave
• Los pacientes con anemia leve pueden tener un cáncer colorrectal, aunque su nivel de
hemoglobina está por encima del umbral recomendado por la guía NICE para la
investigación urgente.
• En las personas mayores de 60 años, las mujeres con una concentración de
hemoglobina ≤ 110 g / L y los hombres ≤ 120 g / L y deficiencia de hierro vale la pena
investigar el cáncer.
4
• Los pacientes con un nuevo diagnóstico de síndrome del intestino irritable deben ser
montioreados respecto de la respuesta al tratamiento para descartar un diagnóstico
erróneo.
• Los médicos que registran un "cambio en el hábito intestinal" en lugar de la diarrea o
estreñimiento están potencialmente pensando en el cáncer colorrectal por lo que deben
ser consideradas otras investigaciones complementarias.
Cita: doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3172 (Published 21 May 2013) / Cite this as: BMJ
2013;346:f3172 Easily missed Colon cancer Screening (oncology) General practice /
family medicine Malnutrition
William Hamilton, professor of primary care diagnostics 1, Mark G Coleman, director and
consultant surgeon2, Greg Rubin, professor of general practice and primary care3 Link:
http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3172
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