Modelo Cuidado Crónicos

ENFERMEDADES CRONICAS NO
TRANSMISIBLES: Una propuesta de
intervención en Atención Primaria
IRMA VARGAS P.
SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA
CONTENIDO
 ENFERMEDADES CRONICAS EN CHILE
 EVIDENCIA EN CUIDADO DE PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRONICAS
 ESTRATEGIA DE ATENCION A PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRONICAS
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Transición Demográfica
Cambio perfil demográfico
•
Envejecimiento de la población
•
Disminución de la natalidad
•
Disminución de la tasa global de fecundidad por debajo de la tasa de
reemplazo
•
Disminución de la mortalidad
•
Aumento de la expectativa de vida al nacer
Transición epidemiológica
Defunciones por Grandes Grupos de Causas
Chile, 2009
Defunciones por Grandes Grupos de Causas
Chile, 1960
Sistema Circulatorio
Sistema Circulatorio
Tumores
Tumores
0,9%
Sistema Respiratorio
10,6%
8,7%
8,7%
8,4%
14,4%
20,6%
Causas Externas de
Mortalidad
Sistema Diges vo
2,0%
Sistema Respiratorio
2,6%
11,4%
4,7%
27,0%
Causas Externas de
Mortalidad
Sistema Diges vo
25,6%
Endocrinas, Nutricionales y
Metabólicas
Mal Definidas
7,3%
8,9%
8,7%
11,9%
7,2%
0,7%
Endocrinas, Nutricionales y
Metabólicas
Mal Definidas
9,7%
Afecciones Perinatales
Afecciones Perinatales
Infecciosas y Parasitarias
Infecciosas y Parasitarias
Otras Causas
Otras Causas
Cambio perfil epidemiológico
•
Aumento de la mortalidad por Enfermedades No Transmisibles
(ENT)
•
Disminución de la Mortalidad por Enfermedades Transmisibles
•
Mayor Carga de Enfermedad por ENT
•
Alta prevalencia de factores de riesgo de ENT
Factores de riesgo conductuales
TABAQUISMO
DIETA NO SALUDABLE
urbanización
acelerada y el
estilo de vida
ACTIVIDAD FISICA
INSUFICIENTE
Si estos factores fueran ELIMINADOS se podría PREVENIR:
80% de las enfermedades del corazón, cerebrovascular y DM tipo 2
40% de los cánceres
CONSUMO PERJUDICIAL
ALCOHOL
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Censo 2012.
EL SISTEMA SANITARIO Y EL EQUIPO DE
SALUD
1. Aparece el paciente
2. Se le otorga tratamiento
3. Se da de alta, …
y desaparece de la pantalla del
radar
ENT; el Radar no funciona, esta
diseñado para atender enfermedades
donde :
 El rol del paciente no es relevante
 El seguimiento es esporádico
 No considera el apoyo para el
automanejo.
1. Preparado para la atención reactiva de problemas agudos, no para la
atención proactiva de las personas con enfermedades crónicas.
2. Los pacientes pueden estar largos períodos pero con escasa mirada integral
de sus condiciones de riesgo y cuidados.
3. El control de las enfermedades crónicas requiere grandes cambios en el
comportamiento de los pacientes, el equipo de salud y la
organización del sistema.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Dra. JoAnne Epping-Jordan, Sindrome del radar
RESULTADOS
COBERTURA EMPAM EN ATENCION PRIMARIA
50,9%
CONCEPCION
ARICA
BIO BIO
METR O CENTR AL
METRO NORTE
IQUIQUE
VALPARAISO
METRO ORIENTE
COQUIMB O
ÑUBLE
O'HIGGINS
MAULE
METRO OCCIDENTE
ARAUCO
MAGALLANES
TALCAHUAN O
ARAUCANIA NORTE
ACONCAGUA
PAIS
OSORNO
METRO SU R ORIEN TE
ANTOFAGASTA
VIÑA DEL M AR
METR O SU R
CHILOE
RELONCAVI
VALDIVIA
ARAUCANIA SUR
ATACAMA
Aisén
Gobierno de Chile / Ministerio0,0%
de Salud
10,2%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Incluye atención primaria municipal y dependiente de Servicio de Salud a diciembre 2012
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Fuente: DEIS Diciembre 2012
CONSULTAS DE ESPECIALIDAD
Número consultas
Consulta de especialista v/s consultas nuevas
450.000
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Total
Nuevas
2011
2012
Año
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Fuente: DEIS Diciembre 2012
IMPACTO
Limitación en la calidad de vida, productividad y
estado funcional de la población
Alta carga en morbilidad y mortalidad
Aumento del gasto sanitario y social
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Evidencia
Las intervenciones que han demostrado ser más efectivas para reducir las
ENTs son:
• Aquellas dirigidas a prevenir los factores de riesgo a nivel
poblacional, uso del tabaco, dieta no saludable (incluye la reducción del
consumo de sal), insuficiente actividad física y consumo perjudicial de
alcohol. (Beaglehole R. et al, 2011; Cecchini M. et al, 2010)
•
Los escasos resultados observados en el control del tabaquismo y
sedentarismo, o el fracaso en el control de la obesidad, se explican por la
dificultad para construir una respuesta intersectorial, donde
sistemáticamente ha primado el enfoque individual sin resultados
sustantivos en los cambios de estilo de vida de la población.
Expertos estiman que los ambientes
sociales y económicos contribuyen
en un 50% en el nivel de salud de la
población mientras que el sistema de
salud sólo contribuye en un 25%
(Health Canada, 2002).
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Evidencia
•
Organizar un sistema que sepa gestionar la comorbilidad y no la
gestión de una enfermedad a la vez, (el 35 % de las personas con
más de 80 años tienen dos o más enfermedades crónicas).
•
Identificar y estratificar a la población
•
Intervenir de forma sistemática sobre múltiples poleas de
cambio. Las experiencias que activan únicamente una intervención
puede que no consigan el impacto de eficiencia esperado.
•
Intervenciones presenciales que combinan educación con los
cuidados, monitorización electrónica con seguimiento e incluyen
un contacto con el equipo de salud de atención primaria u
hospitalario. La reducción en utilización y gasto tiende a ser positiva.
•
Las intervenciones basadas en la educación oportunista en el
momento de la interacción clínico-paciente tienden a ser menos
eficaces en contraste con las intervenciones educativa orientadas
a la auto gestión de los pacientes.
Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings; J. Meyer and B. Markham. 2008
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
ESTRATEGIA DE ATENCION A
PERSONAS CON ENFERMEDADES
CRONICAS
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
EVIDENCIA: MODELOS DE
ATENCIÓN
 Poblacional
 Sistema
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Poblacional: Pirámide de Kaiser
En los pacientes de mayor complejidad con
frecuente comorbilidad se hace necesaria
una gestión integral de la persona y su
familia en su conjunto, con cuidados
fundamentalmente profesionales.
Los pacientes de alto riesgo pero de menor
complejidad en lo que respecta a su
comorbilidad reciben una gestión de la
enfermedad que combina autogestión y
cuidados profesionales.
La mayoría de pacientes crónicos con
condiciones todavía en estadios incipientes
reciben apoyo para su autogestión.
Finalmente, la población general es foco de
intervenciones de prevención y promoción
que tratan de controlar los factores de
riesgo que puedan llevar a los individuos a la
enfermedad crónica.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Modelo de Atención a Crónicos
MCC, discurre en tres planos que se superponen:
1) la comunidad con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados
2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de
aseguramiento.
3) la interacción con el paciente en la práctica clínica.
(The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Estructura de la
Estrategia
DESARROLLO
ESTRATEGICO
BASES DE LA
ESTRATEGIA
VISION
• Visión y
objetivo de la
estrategia
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
• Estratificación
• Proceso de
atención
• Objetivos
estratégicos
• Proyectos
estratégicos
La Estrategia de atención a personas con enfermedades Crónicas aspira a que las
personas cuenten con una atención integral e integrada, con continuidad de
cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno,
garantizando la calidad de la atención y la eficiencia.
Mejores resultados sanitarios
Mejor calidad de vida
Redefinición de funciones
Proactivos, resolutivo, valor
agregado APS
SISTEMA
SALUD
CHILENO
VISION
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Uso eficiente de los recursos
Prevención de la Cronicidad
Bases: Estratificación de la Población por Banda de
Utilización de Recursos (RUB). Fuente: Piloto 2012
Gasto Anual Promedio en
Salud por RUB
RUB 5
Porcentaje de la Población
0,18%
9,51
RUB 4
RUB 5
3,45
0,41
RUB 2 - 3
0,01
RUB 0 - 1
1,7%
RUB 4
25,6%
RUB 2 y 3
72,3%
Banda de Utilización de
Recursos (RUB) 0 y 1
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
$0
$5
Millones
$10
LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS
1. Promocion y prevencion de enfermedades
cronicas
2. Responsabilidad y autonomia del paciente
3. Continuidad asistencial
4. Intervenciones eficientes adaptadas a las
necesidades
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
VISION
Bases de la Estrategia
ESTRATIFICACION DE LA POBLACION
PROCESO DE ATENCION
PROYECTOS ESTRATEGICOS
Autocuidado y
educación al paciente
Promoción y
prevención
1.
2.
3.
Vida Sana
 Tabaco/al
cohol
 Obesidad
 PreDiabetes
Espacios de
trabajo y
educacionales
saludables.
Detección
precoz de FR
asociados a
enfermedades
crónicas
4. Programas de
apoyo en automanejo
5. Paciente activo
6. Apoyo de pares
Continuo de Atención
7.
8.
9.
Protocolos de RC
Alta programada
Hospitalización
domiciliaria
15. SISTEMAS DE INFORMACION (RCE integrado)
16. COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (proactividad)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Intervenciones
10. Gestión de
agenda
11. Mensajería de
apoyo al cuidado
12. Consultoría de
especialidad a
distancia
13. Receta
electrónica
14. Plataforma de
Buenas practicas
Objetivo
intervención
Ámbito
Tipo de Intervención
Pluripatología
severa con
demanda
sanitaria
elevadas
Atención
compartida
Hospital/APS/cui
dado domicilio
Alta programada
Hospitalización domiciliaria
Pluripatologia
estable o
avanzada con
mayores
requerimientos
sanitarios
Paciente 1
patología,
recién
diagnosticada
estable
Personas sanas o
con procesos
agudos no
significativos
APS/ Especialidad
APS/Comunidad
/domicilio
APS/Comunida
d/domicilio
G3
G2
Autocuidado
Paciente activo
TIC,s
G1
Autocuidado
Paciente activo
TIC,s
Consulta no presencial
GO
Vida sana
Detección FR
Promoción
Estratificación de la población y tipo de intervención
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
MAPA DE PROCESOS: ESTRATEGIA DE
ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES
CRONICAS
Procesos estratégicos
Asistencia
A. Social
Promoción de la responsabilidad y
cuidado de su salud
Paciente y familia
CIRA
Atención y control
proceso clínico:
A.P. compartida con AE
Promoción de la responsabilidad y
cuidado de su salud:
Paciente y familia
A. Primaria
Promoción de la responsabilidad
Y cuidado de la salud
AP
Paciente
A. Primaria
Promoción y prevención primaria, control de los factores de riesgo y promoción de la
autorresponsabilidad en el cuidado de la salud
Gestión de
proceso
Atención y control del
proceso clínico
Programa de acciones preventivas y de promoción de la salud
Promoción de la autonomía personal , de la corresponsabilidad de la familia y
comunidad en el cuidado de la salud
Procesos de soporte
Estratificación según
riesgo
Atención Integrada
A. Especializada
Plan de
salud
Atención Integrada
A. Primaria
A. Especializada
Prevención
G0
Modelo de
Atención
Integral
Guías de practica
clínica
Atención y control
proceso clínico:
A.P. compartida con AE
Paciente
crónico
estado
inicial
G2
G1
A. Primaria
Pluripatologico
moderado
G3
Persona
sana
P
e
r
s
o
n
a
s
Pluripatologico
severo
Procesos claves
Política de
RRHH
Gestión del paciente
y la familia
Ley de
derechos y
deberes
Estrategia nacional
de salud
RCE
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Tecnología de soporte
Gestión electrónica
farmacoterapia
Formación RRHH en
nuevas competencias
RESULTADOS ESPERADOS
Ámbito evaluación
Satisfacción Usuaria
Indicador de resultado
Incrementar la satisfacción en personas
con enfermedades crónicas
Calidad de vida relacionada con salud Incrementar la CVRS autopercibida en
(CVRS)
personas con enfermedades crónicas
Factores de riesgo en la población a
Aumentar cobertura de población con
cargo
acciones preventivas
Cobertura efectiva de población
Aumentar cobertura efectiva de
población con patologías crónicas
Compensación de patología crónica
Aumentar la compensación en personas
en la población
con enfermedad crónica
Complicaciones asociadas a
Disminuir tasa de complicaciones en DM,
enfermedades crónicas
HTA , EPOC, Asma
Hospitalización por enfermedad
Disminuir la tasa de hospitalización por
crónica
enfermedades crónicas
Adherencia terapéutica
Aumentar la adherencia al tratamiento
Costo efectividad
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Contención de costo en la atención
especializada
DESPLIEGUE
Comunicacional
• Difusión de la estrategia
• Retroalimentación local con informes de la
estratificación de su población.
Capacitación
Generación de Proyectos claves:
mayor impacto asistencial y mayor
efectividad.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
GRACIAS
COMUNIDAD DE PRACTICAS APS
WWW.BUENASPRACTICASAPS.CL
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud