Eficacia de la estimulación percutánea versus transcutánea del

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Rehabilitación (Madr). 2014;48(3):168---174
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Eficacia de la estimulación percutánea versus
transcutánea del nervio tibial posterior en pacientes
con vejiga hiperactiva
E. Alfonso Barrera a,∗ , M. González Nuño a , C. Tena-Dávila Mata b ,
A. Valiente del Pozo c , H. Gago Blanco c y R. Usandizaga Elio d
a
Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Unidad de Suelo Pélvico, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c
Unidad de Suelo Pélvico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d
Unidad de Suelo Pélvico, Servicio de Ginecología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b
Recibido el 11 de marzo de 2013; aceptado el 30 de noviembre de 2013
Disponible en Internet el 1 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE
Vejiga hiperactiva;
Incontinencia
urinaria;
Urgencia miccional;
Neuromodulación;
Estimulación tibial
∗
Resumen
Introducción: La prevalencia estimada de vejiga hiperactiva (VH) varía del 3-43%. Su etiología es desconocida y el diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye desde modificaciones
comportamentales, fisioterapia, antagonistas de receptores muscarínicos, neuromodulación y
toxina botulínica, hasta intervenciones quirúrgicas. Debido a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico y, que su eficacia puede reducirse en el tiempo, han cobrado interés las
alternativas terapéuticas como la estimulación de nervio tibial posterior (ENTP).
El objetivo del presente trabajo es evaluar la mejoría clínica con ENTP, percutánea o transcutánea, en los pacientes con VH.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, con revisión de historias clínicas de
los pacientes con VH tratados con ENTP percutánea y transcutánea. Valoramos el diario miccional, la prueba de Sandvik y el International Consultation on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF).
Resultados: Se incluyeron 34 pacientes con VH, con edad media de 64,5 años. Todas recibieron tratamiento con ENTP, 61,8% transcutánea y 38,2% percutánea. Observamos mejoría en la
frecuencia miccional nocturna, prueba de Sandvik e ICIQ-SF (p < 0,001), sin diferencia estadística entre grupos. Todas las pacientes se encontraron satisfechas con el tratamiento y el 100%
completaron el mismo.
Discusión: La ENTP se considera una técnica sencilla, mínimamente invasiva, de fácil aplicación
y bien tolerada, que ha demostrado ser un método eficaz de tratamiento, sin efectos secundarios
reseñables. Mejora la calidad de vida del paciente con una adecuada adherencia al tratamiento.
No hemos podido demostrar que la ENTP percutánea sea más eficaz que la transcutánea.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ejessie.alfonso@gmail.com (E. Alfonso Barrera).
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003
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Eficacia de la estimulación percutánea versus transcutánea del nervio tibial posterior en pacientes
KEYWORDS
Overactive bladder;
Urinary incontinence;
Urinary urgency;
Neuromodulation;
Tibial stimulation
169
Effectiveness of percutaneous versus transcutaneous tibial nerve stimulation in
patients with overactive bladder syndrome
Abstract
Introduction: The estimated prevalence of overactive bladder (OAB) ranges from 3 to 43%. The
cause is unknown and diagnosis is clinical. Treatment includes behavioral changes, physical
therapy, muscarinic receptor antagonists, neuromodulation and botulinum toxin, and surgical
procedures. Because of the adverse effects of pharmacologic treatment and its diminished
effectiveness over time, therapeutic alternatives such as tibial nerve stimulation have attracted
increasing interest.
The aim of this study was to evaluate clinical improvement with percutaneous or transcutaneous tibial nerve stimulation in patients with OAB.
Materials and methods: A descriptive study was performed through a retrospective review of
the medical records of patients with OAB treated with transcutaneous or percutaneous tibial
nerve stimulation. We evaluated a 3-day Bladder Diary, the Sandvik Test and the International
Consultation on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF).
Results: We included 34 patients with OAB, with a mean age of 64.5 years. All the patients
were treated with tibial nerve stimulation (transcutaneous in 61.8% and percutaneous in 38.2%).
Nocturnal urinary frequency, the Sandvik test and the ICIQ-SF all showed improvement (P<.001),
with no significant statistical difference between the groups. All the patients completed the
treatment and all reported satisfaction.
Discussion: Tibial nerve stimulation is considered a simple, minimally invasive, easy to apply
and well tolerated method that has proved to be effective with no marked adverse effects.
This treatment improves the patient’s quality of life and treatment adherence is adequate.
We were unable to demonstrate that percutaneous tibial nerve stimulation was more effective
than transcutaneous stimulation.
© 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
La International Continence Society (ICS) define el síndrome
de vejiga hiperactiva (VH) como el conjunto de síntomas
de la fase de llenado, caracterizado por urgencia miccional
con o sin incontinencia que generalmente está asociada a un
incremento de la frecuencia miccional y nocturia1,2 . Su prevalencia varía en los diferentes estudios del 3-43% y, según
datos del estudio Epidemiology of Urinary Incontinence in
Nord-Trondelag (EPINCOT), es más frecuente a partir de los
55 años de edad3,4 . Su etiología es desconocida en la mayoría
de los casos1,2 .
Este síndrome afecta la calidad de vida de los pacientes, con un mayor impacto en la esfera social, limitando su
actividad, y disminuyendo su salud mental y física. Además,
está descrito un aumento en la incidencia de caídas y fracturas en estos pacientes1,2 . El diagnóstico de VH es clínico
y por ello, el diario miccional de 3 días es una herramienta
fundamental a la hora de evaluar y cuantificar los síntomas
miccionales. Además, se deben utilizar las escalas de valoración y de calidad de vida para realizar un correcto análisis
de este síndrome1,2 .
Actualmente existen 3 líneas de tratamiento. La primera
consiste en la reeducación vesical, fisioterapia de suelo
pélvico y tratamiento con antagonistas de receptores muscarínicos. Como segunda línea se utiliza la neuromodulación
y las infiltraciones en la pared vesical con toxina botulínica tipo A. Por último, en los casos en que el tratamiento
conservador ha fracasado, se han propuesto cirugías como
la enterocistoplastia de aumento o la derivación urinaria
supravesical2,3,5-7 .
Debido a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico, y que su eficacia puede reducirse a través del
tiempo, han cobrado mayor interés alternativas terapéuticas como la neuromodulación1,5,8.9 .
Dentro de las diversas formas de neuromodulación se
encuentra la estimulación de nervio tibial posterior (ENTP).
Esta técnica, desarrollada a finales de la década de los 90,
se basa en el origen del nervio tibial posterior en las divisiones anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3, por lo que comparte
el mismo segmento espinal que las inervaciones del suelo
pélvico y vejiga. El mecanismo de acción exacto aún no está
claro aunque parece que consiste en una despolarización
de las fibras somáticas sacras y lumbares que produce un
efecto inhibitorio sobre la contractilidad vesical. La estimulación de las aferencias podría provocar una inhibición
central de la motoneurona vesical preganglionar3,5,9---14 . El
objetivo del presente trabajo es evaluar la mejoría clínica
con la ENTP de forma percutánea o transcutánea, en pacientes diagnosticados de VH, con mala respuesta o intolerancia
a antimuscarínicos y determinar el grado de satisfacción con
el tratamiento percibido por el paciente.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo, retrospectivo, con revisión de historias
clínicas de pacientes diagnosticados de VH, valorados en la
Unidad de Suelo Pélvico del Hospital Universitario La Paz,
desde marzo de 2011 hasta septiembre de 2012 y tratados
con ENTP.
Actualmente, en nuestra Unidad se encuentra implementada la ENTP transcutánea y percutánea y, según el
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protocolo de actuación de esta enfermedad, los pacientes son evaluados por un médico rehabilitador. A cada
paciente se le realiza un diario miccional de 3 días y se
valora la prueba de Sandvik y el International Consultation on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF). Los criterios
de inclusión para considerar si el paciente es candidato
a tratamiento con ENTP son: edad mayor a 18 años,
entender y firmar el consentimiento informado, diagnóstico de VH según ICS sin enfermedad local o factores
metabólicos que puedan ser responsables de los síntomas,
intolerancia o mala respuesta al tratamiento farmacológico
después de 12 semanas de tratamiento. Los criterios de
exclusión son: infección urinaria activa, neuropatía periférica de miembros inferiores, material de osteosíntesis
en miembros inferiores, marcapasos o desfibrilador automático, enfermedad cardíaca descompensada, embarazo,
insuficiencia venosa crónica, lesiones cutáneas en miembros inferiores, tratamiento con anticoagulantes, procesos
infecciosos locales en miembros inferiores, antecedentes
de neoplasias y enfermedades psiquiátricas descompensadas.
El tratamiento consiste en la ENTP de forma transcutánea
o percutánea según el método de Stoller8 . En la estimulación
percutánea se inserta una aguja de 34 gauge a 3-4 cm craneal
a la parte medial del maléolo tibial, entre el margen posterior desde la tibia y el músculo soleo. Un electrodo adhesivo
es colocado en la misma pierna próximo al borde interno
del arco plantar. La aguja y el electrodo son conectados a
9 V al electroestimulador Urgent® PC ajustando la intensidad de pulsos de 0 a 10 mA, con un pulso de 200 ␮s y una
frecuencia de 20 Hz. La amplitud se incrementa lentamente
hasta que se produce la flexión del primer dedo del pie, se
extiendan en abanico el resto de los dedos o se perciban
parestesias en la bóveda plantar. En la estimulación transcutánea se sigue el mismo proceso descrito anteriormente,
pero se reemplaza la aguja por un electrodo de superficie
y se realiza la estimulación mediante un electroestimulador
NeuroTrac® . Todos los pacientes fueron sometidos a sesiones
semanales de 30 min de duración durante 12 semanas8,11,12 .
Una vez terminado el tratamiento, se valoró nuevamente
al paciente registrando los datos del diario miccional, la
prueba de Sandvik y el ICIQ-SF, además, se realizó una
encuesta de satisfacción del paciente que se puntuó de
0 a 10 siendo 0 inconforme con el tratamiento y 10 muy
satisfecho con el tratamiento. Se consideró una respuesta
favorable al tratamiento si existía una reducción en la
prueba de Sandvik e ICIQ-SF mayor o igual al 25%. Y se consideró el tratamiento exitoso si existía una reducción en la
prueba de Sandvik e ICIQ-SF mayor o igual al 50%.
Los datos fueron analizados por el Servicio de Bioestadística del Hospital Universitario La Paz con el programa
estadístico SAS® v.9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.).
Los datos se describen según su distribución como media
(± desviación estándar). Se usó en el análisis estadístico la
prueba de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y
la de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las
variables cualitativas. Para la frecuencia miccional diurna
y nocturna se usó la regresión de Poisson. En el análisis de
la evolución de la prueba de Sandvik y el ICIQ-SF antes y
después del tratamiento se usó un modelo de análisis de
la varianza de 2 factores (grupo, momento) con medidas
repetidas en uno de ellos (momento).
E. Alfonso Barrera et al
15,4%
Percutánea
61,5%
23,1%
20,0%
Transcutánea
60,0%
20,0%
0,0
10,0
20,0
Muy grave
Figura 1
30,0
40,0
50,0
Moderada o grave
60,0
70,0
Leve
Gravedad de vejiga hiperactiva.
Resultados
Se incluyeron un total de 34 pacientes con diagnóstico de
VH en nuestro estudio, todas mujeres. La edad media fue
de 64,5 ± 10,8 años (fig. 1).
El tiempo de evolución en el grupo de estimulación transcutánea fue de 6,1 ± 6,3 años y de estimulación percutánea
de 6,3 ± 7,4 años. Todas las pacientes recibieron tratamiento con ENTP, 21 (61,8%) con estimulación transcutánea
y 13 (38,2%) con estimulación percutánea. Además, algunas pacientes recibieron entrenamiento perineal asociado, 7
(33,3%) en el grupo de estimulación transcutánea y 4 (30,8%)
en el de estimulación percutánea.
La frecuencia miccional diurna en el grupo de estimulación transcutánea fue de 8,3 ± 2,6 antes del tratamiento y
de 7,7 ± 1,4 después del tratamiento; en el grupo de estimulación percutánea fue de 9,2 ± 2,6 antes del tratamiento
y de 8,2 ± 1,4 después del tratamiento. No hay diferencia estadísticamente significativa entre grupos (p 0,154) ni
entre valores antes y después del tratamiento (p 0,105).
La frecuencia miccional nocturna en el grupo de estimulación transcutánea fue de 1,9 ± 1,3 antes del tratamiento
y de 0,9 ± 1,1 después del tratamiento; en el grupo de estimulación percutánea fue de 2,5 ± 0,7 antes del tratamiento
y de 0,9 ± 1,1 después del tratamiento. No hay diferencia
estadísticamente significativa entre grupos (p 0,619) pero
sí entre valores antes y después del tratamiento (p < 0,001)
(fig. 2).
La media de la prueba de Sandvik en el grupo de estimulación transcutánea fue de 7,7 ± 2,9 antes del tratamiento
y de 4,5 ± 3,7 después del tratamiento; en el grupo de estimulación percutánea fue de 8,3 ± 3,1 antes del tratamiento
y de 7,0 ± 3,5 después del tratamiento. No hay diferencia
estadísticamente significativa entre grupos (p 0,278), pero
sí entre valores antes y después del tratamiento (p < 0,001)
(fig. 3).
La media del ICIQ-SF en el grupo de estimulación transcutánea fue de 15,3 ± 4,1 antes del tratamiento y de
10,9 ± 6,3 después del tratamiento; en el grupo de estimulación percutánea fue de 15,5 ± 3,6 antes del tratamiento
y de 11,0 ± 4,2 después del tratamiento. No hay diferencia
estadísticamente significativa entre grupos (p 0,709), pero
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Eficacia de la estimulación percutánea versus transcutánea del nervio tibial posterior en pacientes
Transcutanea
171
Pre
8,3
Percutanea
FMD
9,2
Transcutanea
Post
7,7
Percutanea
8,2
Transcutanea
Pre
1,9
Percutanea
FMN
2,5
0,9
Percutanea
0,9
Post
Transcutanea
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 2 Media de frecuencia miccional diurna y nocturna, antes y después del tratamiento con ENTP transcutánea y percutánea.
En la frecuencia miccional nocturna existe una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y después
del tratamiento, sin diferencia entre grupos.
FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna.
14
30
12
20
10
8
18
19
10
6
8
4
0
2
0
-10
-2
N=
20
20
Transcutanea
11
11
Percutanea
N=
20
20
Transcutanea
ICIQ - SF pre
T Sandvik pre
11
11
Percutanea
ICIQ - SF post
T Sandvik post
Figura 3 Prueba de Sandvik antes y después del tratamiento
con ENTP transcutánea y percutánea. Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y después
del tratamiento, sin diferencia entre grupos.
Figura 4 Prueba de ICIQ-SF antes y después del tratamiento
con ENTP transcutánea y percutánea. Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y después
del tratamiento, sin diferencia entre grupos.
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E. Alfonso Barrera et al
Transcutanea
Pre
7,7
Sand vik
Percutanea
8,3
4,5
Post
Transcutanea
Percutanea
7,0
15,3
Pre
Transcutanea
15,5
Transcutanea
10,9
Percutanea
11,0
Post
ICIQ - SF
Percutanea
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
Figura 5 Media de la prueba de Sandvik y el ICIQ-SF antes y después del tratamiento con ENTP transcutánea y percutánea.
Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y después del tratamiento, sin diferencia entre grupos.
sí entre valores antes y después del tratamiento (p < 0,001)
(figs. 4 y 5).
El porcentaje de pacientes que alcanzaron el criterio de
respuesta favorable definida como descenso mayor o igual
al 25% en la prueba de Sandvik y en ICIQ-SF fue en el grupo
de transcutánea 42,9% y en el grupo de percutánea 30,8%,
sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos
(p 0,774). El porcentaje de pacientes que alcanzaron el criterio de tratamiento exitoso definida como descenso mayor
o igual al 50% en la prueba de Sandvik y en ICIQ-SF fue
en el grupo de transcutánea 23,8% y en el grupo de percutánea 15,4%, sin diferencia estadísticamente significativa
entre grupos (p 0,682).
Los 34 (100%) pacientes incluidos en el estudio puntuaron
10 en la encuesta de satisfacción con el tratamiento y el
100% de los pacientes completaron el tratamiento.
Discusión
El tratamiento farmacológico es la primera opción de tratamiento en la VH. Sin embargo, se ha demostrado que tan
solo un 50% de los pacientes responden adecuadamente, y
que debido a sus efectos secundarios la adherencia al tratamiento es del 18% después de los primeros 6 meses6 .
La ENTP es considerada como una forma de estimulación periférica sencilla, mínimamente invasiva, de fácil
aplicación y bien tolerada por las pacientes10,15,16 . Los estudios comparativos son escasos en la literatura, en especial
aquellos que utilizan herramientas específicas y análisis
estadísticos adecuados.
En diferentes trabajos publicados, la ENTP ha demostrado ser una técnica eficaz a la hora de reducir la frecuencia
miccional, con una tasa de respuesta clínica que varía del
54 al 81%. La mayoría de los trabajos hablan de buena respuesta clínica cuando hay una mejoría de los síntomas de al
menos el 50%17,18 .
Las últimas guías publicadas sobre el tratamiento de VH
destacan el diario miccional de 3 días como herramienta
útil para confirmar la sospecha diagnóstica, comparar la eficacia del tratamiento y hacer un seguimiento del mismo.
Entre sus ventajas se destaca que permite conocer con
detalle los síntomas del paciente quien registra los datos
en su casa lo que permite medir la frecuencia y severidad de los síntomas. Algunos autores proponen el estudio
urodinámico para confirmar el diagnóstico y evaluar objetivamente los resultados terapéuticos, también destacan el
uso de cuestionarios para cuantificar la severidad de los
síntomas19---21 .
En nuestro estudio se aprecia una disminución en la
frecuencia miccional diurna en los pacientes sometidos a
tratamiento con estimulación transcutánea y percutánea sin
obtener una diferencia estadísticamente significativa. Igualmente, se obtuvo una disminución de la frecuencia miccional
nocturna en ambos grupos, sin presentar una diferencia
entre grupos. pero sí entre valores antes y después del tratamiento en ambos grupos. Nuestros valores de p nos sugieren
que un incremento en el tamaño muestral nos permitiría
mostrar diferencias significativas en un próximo estudio y
corroborar lo publicado por otros estudios como el de MacDiarmid y Staskin donde se analizaron 244 pacientes que
recibieron ENTP percutánea y mejoraron la frecuencia miccional diurna (p < 0,001) y la frecuencia miccional nocturna
(p 0,002)21 .
También obtuvimos una disminución importante en la
media de la prueba de Sandvik y el cuestionario ICIQSF, con una diferencia estadísticamente significativa entre
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Eficacia de la estimulación percutánea versus transcutánea del nervio tibial posterior en pacientes
valores antes y después del tratamiento en ambos grupos, lo que corrobora la mejoría en la calidad de vida de
nuestras pacientes. Esta mejoría en la gravedad de los síntomas y en la calidad de vida se relaciona con que el 100%
de las pacientes se sentían satisfechas después del tratamiento, destacando una adherencia al tratamiento del
100%.
En nuestro estudio los pacientes no han sido clasificados por gravedad de los síntomas debido al escaso tamaño
muestral. Sería importante, en estudios posteriores, establecer factores predictivos de éxito del tratamiento22 . En
estudios como el de Vandoninck parece que las mejores
respuestas clínicas son obtenidas entre los pacientes que
presentan una sintomatología irritativa miccional de predominio clínico y que no asocian una hiperactividad marcada
del detrusor en el estudio cistomanométrico23 . También
sería interesante saber si existe paralelismo con los trabajos
de Scheepens de neuromodulación sacra en los que la edad
avanzada, la enfermedad neurológica asociada, la duración
de los síntomas, la retención urinaria y los antecedentes
psiquiátricos eran factores desfavorables de respuesta al
tratamiento24 . Igualmente, no hemos analizado variables
como entrenamiento perineal asociado debido a que esto
implicaría segmentar aun más nuestra muestra, restándole
fiabilidad a nuestras conclusiones. No hemos encontrado
ningún estudio de calidad en la literatura que compare
directamente la ENTP y su eficacia asociada a entrenamiento
perineal.
Una de las discusiones sobre este tratamiento, aparte
de su eficacia clínica, es si es necesario dosis de mantenimiento y de ser así, qué dosis parecen necesarias para
sostener la eficacia y a qué plazo después de haber interrumpido el tratamiento25 . Para ello, los pacientes de nuestro
estudio serán evaluados a los 6, 12, 19 y 24 meses después del tratamiento para valorar si los cambios obtenidos
se mantienen a lo largo del tiempo, ya que trabajos como
el Orbita establecen que si la mejoría no se mantiene en
el tiempo de manera significativa nos debemos plantear un
retratamiento26,27 .
Finalmente, una debilidad de nuestro estudio es el diseño
utilizado, ya que una recogida de datos retrospectiva y la
ausencia de un grupo control, implica que la calidad de la
evidencia sea menor.
Conclusiones
La ENTP ha demostrado ser un método eficaz de tratamiento
de la VH sin efectos secundarios reseñables. Disminuye la
frecuencia miccional diurna, nocturna y la urgencia miccional. Su aplicación es sencilla y las pacientes presentan una
adecuada adherencia al tratamiento. Todo lo anterior permite recomendar su uso en una consulta de Rehabilitación
de Suelo Pélvico.
En nuestro estudio, no hemos podido demostrar que
la estimulación del tibial posterior percutánea sea más
eficaz que la transcutánea, para ello sería necesario realizar estudios comparativos, aleatorizados y con un amplio
tamaño muestral; además, sería recomendable que incluyeran análisis de costo efectividad para continuar con
la utilización de ambos tratamientos en la práctica clínica.
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Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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