Fecha = Date Ingreso = Arrivée Salida = Départ Nombre completo = Nom complet Nombre = Prénom Apellido = Nom Apellido de casada = Nom de mariage Fecha de nacimiento = date de naissance Nacionalidad = Nationalité No de pasaporte = N° passeport Reside en Republica Dominicana = Vous résidez en République Dominicaine Direccion en la Republica Dominicana = Adresse en République Dominicaine Medio de transporte = Moyen de transport Aéreo = Aérien Maritimo = Maritime Terrestre = Terrestre Pais de origen o destino = Pays d'origine ou de destination Empresa de transporte = Nom de l'entreprise qui effectue le transport Numero du voyage = Numero du voyage Trae consigo o en su equipaje una suma de dinero (en efectivo o titulo de valor) mayor a US$ 10.000 ? = Avez vous avec vous ou dans votre bagage une somme d'argent (en espèce ou en titre de valeur) supérieure à 10.000 dollars? En caso de respuesta affirmativa a la pregunta anterior, favor escriba la cantidad = Au cas de réponse affirmative à la question précédente, s'il vous plait, indiquez la quantité Tipo de moneda o valeur = Type de monnaie ou valeur Nota 2 = A remplir seulement par les personnes qui entrent en République Dominicaine Numero de familiares que viajan con usted = Nombre de parents qui voyagent avec vous Trae consigo o en su equipaje animales vivos, plantas o productos alimenticios = Avez vous avec vous ou dans vos bagages des animaux vivants, plantes ou produits alimentaires. Detalle de mercancias = Détails des marchandises Firma del viajero = Signature du voyageur