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DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Herrejón Teodoro, Beatriz; Landa C., Ernesto. Hospital Provincial de Toledo. beatrizherrejon@gmail.com RESUMEN: Antecedentes personales Biográficos: Natural de Toledo. Casado, un hijo de 38 años. El menor de dos hermanos. Trabaja como profesor de escuela. PP: Recto, honrado, responsable, trabajador, rígido y reservado. A.Médicos: No datos de interés. A.Psiquiátricos: En 2005 fue diagnosticado de TAB, posteriormente ha tenido varios ingresos. AF: Padre y hermana con TAB. Caso clínico Varón de 61 años, en los últimos meses se encuentra con apatía, embotamiento afectivo, clinofilia, bradipsiquia, elentecimiento psicomotor, inatención, distraibilidad y déficit de memoria. Tratamiento con Aripiprazol 15 mg (1-0-0), Duloxetina 60 mg, Pregabalina 25 mg y Clonazepam 2mg (0-0-1). El deterioro cognitivo es una enfermedad progresiva y degenerativa del cerebro, que afecta a la memoria, atención, velocidad de procesamiento de la información y función ejecutiva. Según estudios: (Área cognitiva | resultados): (Memoria | Memoria verbal y visual) (Atención | Atención sostenida y selectiva) (Funciones frontales | Planificación, abstracción, resolución de problemas y habilidad para filtrar estímulos) (Otras funciones cognitivas | Procesamiento visual y el de información con contenido emocional. Cálculo Matemático) Como conclusión, los déficits neurocognitivos son altamente prevalentes y persistentes. El problema es que son infravalorados, a pesar de que 1/3 parte de los pacientes bipolares presentan déficits cognitivos incluso en estado de eutimia. Por ello, deberían de estudiarse con más ahínco, y con instrumentos de evaluación adecuados, para que la rehabilitación dentro de este enfoque, pudiera ser introducida dentro de las guías de práctica clínica. Esto es muy importante, ya que dichas disfunciones se asocian normalmente con inadecuado funcionamiento psicosocial. 1 15º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR INTRODUCCIÓN La cognición se define como la facultad de un ser vivo para procesar información a partir de la percepción, el conocimiento adquirido (experiencia) y características subjetivas que permiten valorar la información. Consiste en procesos tales como el aprendizaje, razonamiento, atención, memoria, resolución de problemas, toma de decisiones y procesamiento del lenguaje. El deterioro cognitivo es una enfermedad progresiva y degenerativa del cerebro, afectando sobre todo a la memoria, atención, velocidad de procesamiento de la información y función ejecutiva. Estos déficits se encuentran en pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar. El problema es que son infravalorados, a pesar de que 1/3 parte de los pacientes bipolares presentan déficits cognitivos incluso en estado de eutimia. Por ello, deberían de estudiarse con más ahínco, y con instrumentos de evaluación adecuados, para que la rehabilitación dentro de este enfoque, pudiera ser introducida dentro de las guías de práctica clínica. Esto es muy importante, ya que dichas disfunciones se asocian normalmente con inadecuado funcionamiento psicosocial. ¿CÓMO PODEMOS DETECTARLO? Existen una serie de signos que nos pueden ayudar, tales como: Pérdida de memoria. Dificultad para realizar tareas cotidianas. Problemas con el idioma. Desorientación en tiempo y lugar. Juicio pobre o disminuido. Problemas con el pensamiento abstracto. Pérdida de objetos. Cambios de humor o comportamiento. Cambios en la personalidad. Pérdida de iniciativa. ¿POR QUÉ NOS INTERESA ESTUDIARLO? El trastorno bipolar, es una enfermedad que afecta aproximadamente al 3% de la población mundial. Es un trastorno del estado del ánimo, caracterizado por la presencia de uno o más -215º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR episodios con niveles anormalmente elevados de energía, cognición y del estado de ánimo. Clínicamente se refleja en estados de manía o, en casos más leves, hipomanía, junto con episodios alternantes de depresión, de tal manera que el afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho más extrema que las personas que no padecen esta enfermedad. La fase maníaca puede durar de días a meses y abarcar los siguientes síntomas: Compromiso exagerado en actividades. Deficiente capacidad de discernimiento. Poca necesidad de sueño. Control deficiente del temperamento. Comportamientos imprudentes y falta de autocontrol, como beber, consumir drogas, tener relaciones sexuales con muchas parejas, hacer gastos exagerados. Distraerse fácilmente. Estado de ánimo muy elevado, comunicativo o irritable como pensamientos apresurados, hablar mucho, creencias falsas acerca de sí mismo o de las habilidades. El episodio depresivo puede incluir estos síntomas: Tristeza o estado de ánimo bajo diariamente. Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones. Problemas en la alimentación como inapetencia y pérdida de peso o consumo exagerado de alimentos y aumento de peso. Fatiga o desgano. Sentimiento de minusvalía, desesperanza o culpa. Pérdida de placer en actividades que alguna vez disfrutaba. Pérdida de la autoestima. Pensamientos de muerte o suicidio. Dificultad para conciliar el sueño o dormir demasiado. Alejarse de los amigos o las actividades que alguna vez disfrutaba. Los episodios depresivos son más frecuentes que los de manía. Los pacientes afectados por esta enfermedad tienen más riesgos de presentar tentativas suicidas y son más vulnerables de caer en el abuso de sustancias tóxicas. Nos interesa estudiarlo ya que existe una serie de directrices que nos demuestran la importancia de indagar y profundizar en el tema, así como estudiarlos desde una perspectiva amplia y con miras de futuro hacia rehabilitaciones cognitivas útiles y válidas para estos tipos de pacientes: 1.- Evidencia empírica que relaciona déficit cognitivo con trastorno afectivo bipolar en un -315º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR subgrupo amplio de pacientes. 2.- Estudios que demuestran la presencia de un circuito neuronal complejo que involucra el lóbulo frontal, estructuras temporales y ganglios subcorticales, vinculado con el deterioro cognitivo. 3.- Aparición de programas de rehabilitación cognitiva para pacientes con trastorno mental grave. 4.- Los estudios sobre alteraciones cognitivas en pacientes bipolares son escasos aún, sobre todo si los comparamos con la robusta evidencia recogida a través de los últimos veinte años en la esquizofrenia. ¿QUÉ ES LA TEORÍA DE LA MENTE? El término Teoría de la mente fue acuñado por PREMACK y WOODRUFF en 1978 para explicar los mecanismos por los cuales los chimpancés son capaces de inferir los estados mentales de sus congéneres. Su definición es: habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, intenciones y creencias. Es decir, la habilidad psíquica que poseemos para representar en nuestra mente los estados mentales de otros y mediante esta representación psíquica poder explicar y predecir su conducta. Es necesario aclarar, que la teoría de la mente es sólo un aspecto particular de la llamada cognición social, en la cual participan otras funciones cognoscitivas como la percepción de señales sociales, la motivación, el afecto, la atención, la memoria y la toma de decisiones. Dicha teoría engloba aspectos metacognitivos como la interpretación de emociones básicas, la capacidad de captar el discurso metafórico, las mentiras o la ironía, la posibilidad de interpretar emociones sociales complejas a través de la mirada o la cognición social y la empatía. La empatía, es la capacidad de inferir y compartir las experiencias emocionales del otro, es indispensable para el ser humano en su proceso de adaptación al grupo social. BLAIR describe una forma especial de esta entidad, que denomina empatía motora, definida como la tendencia automática a imitar y sincronizar nuestras expresiones faciales, vocalizaciones, posturas y movimientos con los de la otra persona, que sería producida por la activación de la corteza temporal superior y de las neuronas espejo. Se han descrito tres estadios fundamentales en el desarrollo de la teoría de la mente, que se conocen como fase 1 (ToM1), fase 2 (ToM2) y una tercera fase de entendimiento y reconocimiento de los errores. 1. La fase 1 se adquiere hacia los 4-5 años de edad, corresponde a la habilidad para entender que otras personas pueden tener creencias falsas sobre el estado del mundo, -415º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR que es diferente a nuestro propio concepto del mundo. 2. En la fase 2, que se alcanza entre los 6-7 años, y se denomina la fase de creer en lo creído, hace referencia a la habilidad para reconocer que uno puede tener una creencia falsa acerca de lo que los demás creen. 3. En la fase 3, se adquiere la habilidad para reconocer los errores, se alcanza entre los 9-11 años y corresponde a la capacidad de entender y reconocer situaciones en las que alguien dice algo inapropiado, sin saber o entender que no debería decirlo; es decir que la gente puede equivocarse de forma inconsciente. Hay que tener también en cuenta que el medio familiar resulta importante en el desarrollo de la teoría de la mente. Para interpretar las metáforas es necesario que el desarrollo ontológico de la teoría de la mente haya alcanzado el primen nivel, en tanto que para comprender la ironía se requiere que se haya logrado llegar al segundo nivel de complejidad. ¿Qué sucede en pacientes bipolares? Las alteraciones de la teoría de la mente no se presentan exclusivamente en el espectro autista, sino que pueden ser observados en los diferentes cuadros clínicos derivados de alteraciones funcionales del lóbulo frontal. Por ello, en pacientes con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar, existe dificultad para seleccionar los estímulos importantes, percibir las emociones de los otros, filtrar los irrelevantes y realizar el procesamiento posterior para categorizar la información. Además, aquellos que presentan conductas violentas y son agresivos, presentan mayores alteraciones en el desarrollo de la teoría de la mente, así como, menores resultados en las pruebas de empatía. Esta es la razón por la cual se comportan con rudeza, falta de delicadeza, carencia de compasión, egocentrismo y arrogancia. En resumen, podemos decir que, el desarrollo de la teoría de la mente corre en forma paralela con la adquisición del lenguaje. De hecho, entender las intenciones de quien habla es un prerrequisito para aprender nuevas palabras. Es decir, tendemos a darle explicaciones a las acciones y actos de los otros, para que nos sirvan a nosotros mismos y de esta manera, lleguemos a comprenderlas. El ser humano es social por naturaleza. El éxito en la interacción social depende de su habilidad para detectar los procesos cognoscitivos y emocionales de los otros. DIFERENTES MODELOS DE LA TEORÍA DE LA MENTE — La perspectiva modular. Aboga por la existencia de una ToM independiente. Al igual que -515º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR determinadas capacidades cognitivas se encuentran asociadas a funciones específicas del cerebro se presupone que la ToM se limita al procesamiento únicamente de la información con contenido social. Desde esta perspectiva surge el llamado «procesador de selección», por el que la información contextual relevante se separa de la irrelevante. — La perspectiva teoría-teoría o «metarrepresentacional»(Perner). Es un modelo no modular que sugiere que durante la infancia se adquieren distintos niveles de habilidades representacionales. El hecho de tener auténticas metarrepresentaciones permite teorizar acerca de las representaciones de los otros. — El concepto de Frith. Propone que los síntomas de diversos trastornos mentales graves, se explican por la presencia de una representación cognitiva errónea de las intenciones de uno mismo y de los demás. FRITH señala que estos pacientes presentan dificultades para distinguir la objetividad de la subjetividad y de este modo se mantienen falsas creencias en forma de ideas delirantes. Así mismo, existiría una incapacidad para distinguir los estímulos externos de las intenciones internas que podrían estar en la base de las experiencias de control y pasividad. — El modelo de Hardy-Baylé. Este modelo hipotetiza sobre una ToM deficitaria que estaría en relación con un déficit ejecutivo. Los pacientes con desorganización del pensamiento, el lenguaje y las habilidades sociales son los que peor realizarían las tareas porque son incapaces de monitorizar sus propias acciones. Todo esto compromete la capacidad del paciente para asignar estados mentales a las acciones de los otros. — Teoría de la simulación. Este modelo se basa en la observación mediante resonancia magnética cerebral de la existencia de neuronas espejo, responsables de la empatía localizada predominantemente en el área de Broca, que se activan cuando se observan en los demás determinados movimientos de las manos o la boca. Esta teoría es muy interesante, pues el descubrimiento de las neuronas espejo en los humanos permite suponer que la capacidad de imitar las acciones de los otros ha evolucionado hasta ser capaz de simular los estados mentales del otro. Pero para la teoría de la mente, es necesario, además, que el individuo sea capaz de distinguir si la conducta es originada por el mismo o por el otro, ya que se emplean circuitos neuronales diferentes a los utilizados en la simulación o imitación del movimiento. Esto es, atribuir, identificar, suponer y entender las intenciones de los otros. -615º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Referente a esto, BRÜNE cree que la reflexión consciente es necesaria, como sucede en la transferencia y contratransferencia del proceso terapéutico, donde paciente y terapeuta se atribuyen en forma mutua e inconsciente, una serie de estados mentales siendo el objetivo terapéutico develarlos y hacerlos conscientes. Otras propuestas alternativas de este modelo, se encuentran en ABU-AKEY y BAILEY que proponen un modelo de continuidad en el déficit de la ToM y hacen una clasificación que comprende desde la ToM verdaderamente deteriorada a la hiper-ToM, asociada con la sobregeneración cuantitativa de hipótesis o la sobreatribución de estados mentales que se plantea como posibilidad de desarrollo de sintomatología paranoide. ¿ToM como rasgo o como estado? Según el modelo de Frith apoyado por Hardy-Baylé los pacientes psicóticos en remisión poseerían una ToM sin alteración. Esto sugiere que una ToM deficitaria representaría una variable de estado más que de rasgo. Sin embargo el hecho de que no sólo los pacientes con exacerbaciones agudas realicen mal las tareas ToM sino también los pacientes con un cuadro crónico de larga evolución, así como la existencia de deterioro de la ToM en familiares sanos de los pacientes sugiere la hipótesis de la ToM como estado. EL SUSTRATO NEUROBIOLÓGICO Algunos pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar, muestran dificultades para abstraer el significado social de los refranes, como sucede en los pacientes con daño de la corteza prefrontalventromedial. Existe pues, una disfunción del lóbulo frontal. FRITH considera que, las alteraciones en la teoría de la mente, se relacionan con la aparición de síntomas negativos y desorganización psicótica, alucinaciones auditivas, e ideaciones delirantes. Estas observaciones sugieren que la teoría de la mente, la organización cognoscitiva y el funcionamiento social comparten mecanismos neurobiológicos. Otros autores como VÖLM y colaboradores, han observado que en situaciones de empatía se activan el giro frontal superior e inferior y el giro temporal medio cuando responden en una prueba verbal pero cuando se trata de observar láminas que evocan situaciones de empatía se activa el área órbito-frontal y el giro temporal superior. Estudios recientes han demostrado que, la corteza parietal inferior derecha es necesaria para la representación consciente de los estados mentales del otro, en tanto que la corteza parietal inferior izquierda resulta primordial para la representación de nuestros propios estados mentales. Por otro lado, se ha observado que la corteza del cíngulo anterior es una estructura que se activa -715º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR cuando los individuos intentan resolver las pruebas para evaluar la teoría de la mente. Recibe información de la corteza motora, de la médula espinal, del tálamo y de los núcleos del tallo cerebral. Es un mediador del control motor, la cognición y la regulación de la vigilia. En definitiva, el procesamiento de los estímulos relacionados con la teoría de la mente supone la integración de redes neurales entre la corteza prefrontal medial, la circunvolución temporal superior y los lóbulos temporales. La activación de estas áreas durante el proceso de mentalización, permite distinguir entre lo animado y lo inanimado, lo mío y lo de los otros, desarrollar la habilidad para representar las acciones dirigidas hacia un objetivo e inferir los estados mentales del otro. LA FUNCIÓN DE LA AMÍGDALA EN EL RECONOCIMIENTO FACIAL El primero de los estudios con neuroimagen fue publicado en 1998 cuando SCHNEIDER y cols., demostraron una hipoactivación amigdalina durante la evaluación de la emoción de tristeza. Esos hallazgos fueron replicados por GUR y cols., quienes profundizaron en este modelo y demostraron que la hipoactivación amigdalar izquierda era específica en las tareas de discriminación emocional. ADOLPHS y cols., han observado que los pacientes con lesiones bilaterales en la amígdala no reconocen el miedo porque no miran a los ojos durante las pruebas de reconocimiento facial. Sugieren que la amígdala no reconoce porque no busca de forma primaria. En cuanto a los pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar, éstos presentan trastornos del reconocimiento de la expresión facial de las emociones, especialmente las relacionadas con el miedo. El miedo es la expresión que produce mayor activación en la amígdala. Los circuitos amigdalino y de la corteza prefrontal medial (CPFM) desempeñan un papel principal en el procesamiento de esta emoción. La disminución de las respuestas del circuito amígdala-CPFM al miedo se asocian con una activación excesiva autonómica, en especial en los pacientes con sintomatología paranoide. Se ha observado que en estos pacientes, la disminución de la activación de la amígdala se extendió hasta el hipocampo y abarcó también la región prefrontal lateral. Se ha determinado por tanto, la presencia de desconexiones entre la activación autonómica y el circuito corteza cingulada anteriorCPFM para la emoción del miedo e ínsula/ganglios basales-CPFM para la emoción del desagrado. Se descubrió un aumento de la amplitud de la reactividad cútanea como marcador de la actividad autonómica y se correlacionó con mayor nivel de persecución y suspicacia ante el miedo y el enojo. Por consiguiente, los estudios recientes, han demostrado que el grado de activación amigdalar está en relación con el alelo del gen transportador de serotonina. Otros estudios, sugieren, el papel clave de la dopamina en la función de la amígdala, o bien, -815º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR el papel del GABA como neurotransmisor que disminuye la actividad amígdalar. Así mismo, es interesante señalar la existencia de conexiones entre las proyecciones GABA de la amígdala basolateral sobre el cingulado anterior y su regulación con las proyecciones dopaminérgicas procedentes de la corteza prefrontal. ¿Pero cómo comienza el proceso de percepción visual? Se inicia con la atención. La memoria visual y la capacidad cualitativa para evaluar los contenidos afectivos de las facies, representan un punto común entre el vínculo afectivo primario y el desarrollo cognitivo del proceso visual. Esta conexión entre la cognición social y no social se encontraría entre otras, ubicada en la memoria de trabajo localizada en el lóbulo prefrontal que daría continuidad temporo-espacial a la experiencia personal. En esta región cerebral es donde el concepto asimilación-acomodación acuñado por PIAGET encuentra la secuencia congruente entre los procesos de percepción y su contraparte cognitiva. SHIMIZU y cols., estudiaron los movimientos oculares durante la exposición de diferentes facies. Según sus resultados, los pacientes con esquizofrenia realizaban el análisis de las facies en intervalos más cortos que los grupos control. Los movimientos antisacádicos presentan un mayor tiempo de latencia en estos pacientes. CRADWORD identificó alteraciones en movimientos antisacádicos al reflejar una mayor distraibilidad cuando se les pidió inhibir movimientos sacádicos reflejos. SCHAWRTZ y EVANS comprobaron que los pacientes con trastorno mental grave, requerían un mayor nivel de control voluntario para filtrar los estímulos distractores, mostrando una disminuida capacidad de filtrado de la información irrelevante. La dirección de focalización también estaría alterada. Por otro lado, CORNBLATT y KEILP proponen como modelo etiopatogénico y evolutivo: la existencia de un déficit atencional que comenzaría en la infancia y que condicionaría el procesamiento de la información vinculada a la comunicación interpersonal. Este modelo explicaría la presencia de rasgos de evitación existentes en algunos pacientes. Postulan así mismo que los trastornos atencionales constituirían un rasgo de enfermedad heredable, específico y estable en el tiempo independientemente de las fluctuaciones de la clínica. CORCORAN y cols., proponen un modelo explicativo para incluir la capacidad de los pacientes para recordar acontecimientos autobiográficos, afirmando que la interferencia de los estados mentales de los demás suele implicar la utilización de experiencias previas en interacciones sociales. De todo lo anteriormente expuesto, se concluye que la falta de atención visual, las limitaciones en la ejecución motora, la alteración en la inhibición prepulso, y la alteración en el enmascaramiento visual retroactivo como componente del procesamiento emocional, podrían ser la razón del deficiente funcionamiento en la lectura correcta de expresiones faciales. -915º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR CASO CLÍNICO Presentamos un caso clínico, con el fin de comprender y reflejar mejor los conceptos que presentamos: Varón de 61 años, diagnosticado de trastorno afectivo bipolar. Natural de Toledo. Está casado, un hijo de 38 años. Es el menor de dos hermanos. Trabaja como profesor de escuela. PP: Recto, honrado, responsable, trabajador, rígido y reservado. Antecedentes médicos: No RAMC. Intervenido quirúrgicamente de hernia de hiato. Hace años fumador ocasional de cannabis, ahora abstinente. No fumador. Antecedentes Psiquiátricos: En 2005 fue diagnosticado de TAB, posteriormente ha tenido varios ingresos en nuestro servicio tanto en fases maníacas como depresivas. Antecedentes Familiares: Padre y hermana con Trastorno afectivo bipolar. Buen apoyo familiar Enfermedad actual Acudió a Urgencias de nuestro servicio porque en los últimos meses se encuentra con apatía, embotamiento afectivo, clinofilia, bradipsiquia, elentecimiento psicomotor, inatención, distraibilidad y déficit de memoria. Su tratamiento actual es Aripiprazol 15 mg (1-0-0), Duloxetina 60 mg, Pregabalina 25 mg y Clonazepam 2mg ( 0-0-1). Antecedentes Actualmente, convive con su pareja. Su único hijo se ha emancipado. Desde joven, fue un hombre de pocos amigos, muy tímido, con escasas relaciones interpersonales. El mismo se define como una persona fría, poco autosuficiente y solitario. Presentó dificultades en el aprendizaje escolar, aun así y gracias al gran apoyo de sus padres, logró acabar la carrera de Magisterio y preparar unas oposiciones para profesor. Muestra rasgos de personalidad tipo esquizotípico: tienen tendencia a las fantasías y a desarrollar un pensamiento mágico. El siempre decía que tenía “ un sexto sentido “ para las cosas, conectaba con personas a través de la mente y durante años, creyó que le poseía un espíritu infernal. A estos fenómenos se suele añadir una cierta despersonalización; es decir, una sensación de notarse a sí mismos como cambiados, diferentes, con una identidad modificada y difícil de reconocer. También es frecuente la desrealización o sensación injustificada de que la realidad, el espacio exterior, está cambiada, extrañamente modificada. -1015º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Presentaba interpretaciones delirantes, que consideraba dotada de un significado simbólico o particular. También ideación delirante de tipo autorreferencial, con sospecha, desconfianza y suspicacia. Su discurso era vago, divagatorio, extraño y metafórico, con distanciamiento afectivo. Se mostraba por momentos, irritable y agresivo. En este paciente, tras largos períodos de observación, pudimos objetar que, padeció una depresión reciente con efecto negativo vinculado al desempeño laboral y global, en tanto que la manía reciente no afectó de manera significativa ningún dominio de funcionamiento. Diversos estudios, han encontrado que el deterioro funcional durante los episodios subsindrómicos depresivos es similar al producido durante un episodio depresivo. En cuanto a la relación entre el funcionamiento y el desempeño neurocognitivo, se verificó una correlación positiva y estadísticamente significativa entre la velocidad de procesamiento, objetivada mediante la WAIS Digit Symbol y el funcionamiento global y social. Además, el aprendizaje verbal y la memoria predijeron significativamente el funcionamiento laboral. Se halló por tanto, un déficit relativo respecto de la atención, la velocidad de procesamiento y el aprendizaje verbal. LANGDON y COLTHEART encontraron que, individuos con altos puntajes para personalidad esquizotípica mostraron mayores alteraciones en la teoría de la personalidad comparados con individuos con menores puntajes. Si se considera el espectro que va desde la normalidad a la psicosis, incluyendo en el medio los patrones de personalidad esquizoide y esquizotípica, es posible considerar que el déficit en el desarrollo de la teoría de la mente es un rasgo de estado. Los pacientes agresivos también tuvieron dificultades para juzgar que el otro estaba diciendo algo inadecuado o estaba equivocado y fueron incapaces de inferir los sentimientos de la otra persona en determinada situación. Los autores concluyen que las conductas violentas observadas en pacientes con trastornos mentales graves, se asocian con una combinación de varios factores, entre ellos la presencia de sentimientos de hostilidad hacia los otros, especialmente si es de tipo situacional, buenas, falta de sentimientos de empatía, conductas desafiantes, así como heteroagresión verbal y física. ¿CÓMO PODEMOS ABORDAR DICHOS DÉFICITS? La asociación entre presencia de síntomas alucinatorios y delirios con el déficit en neurocognición es bajo. La investigación realizada en los últimos años, ha mostrado la existencia de una correlación entre los déficits cognitivos y el funcionamiento social en pacientes afectados de trastorno bipolar. Mientras que los déficits en la atención, la memoria y el funcionamiento ejecutivo han sido ampliamente estudiados, se ha puesto menos atención a la investigación en cognición social. Sin -1115º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR embargo, la cognición social se está convirtiendo en el foco de interés porque la evidencia empírica está mostrando su relevancia funcional como variable mediadora entre neurocognición y el nivel de funcionamiento social. En consecuencia, se han desarrollado nuevas intervenciones centradas en los componentes clave de la cognición social (procesamiento emocional, percepción social, teoría de la mente, esquemas sociales/conocimiento social y estilo atribucional), con el objetivo de mejorar dicho funcionamiento. Las técnicas de rehabilitación cognitiva en trastorno mental grave, se habían centrado hasta principios de la pasada década principalmente en la neurocognición y sus posibles mejoras. Debemos entonces, asociarlas con técnicas que mejoren la cognición social en estos pacientes. Dichas técnicas cuentan con una metodología concreta, combinan actividades grupales e individuales, con un solo terapeuta o varios ( SCIFT ). Las terapias existentes se pueden dividir en dos grandes grupos: a) Intervenciones más específicas, focalizadas sólo en el reconocimiento de emociones, como el Training of Affect Recognition (TAR; Frommann, Streit y Wölwer, y la EMT). b) Programas de intervención más complejos, centrados en mejoras perceptivas y en habilidades de afrontamiento. Cognitive Enhancement Therapy (CET; Hogarty y Flesher,). Por consiguiente, pueden utilizarse técnicas de refuerzo y psicoeducación en estos pacientes y familiares. Se debería matizar el entrenamiento en diferentes habilidades, como técnicas de resolución de problemas o autoinstrucciones para incrementar la capacidad de afrontar síntomas persistentes. Otro enfoque útil podría ser la intervención familiar que indirectamente influiría en el funcionamiento cognitivo mediante la prevención de recaídas y el control de factores ambientales. Probablemente, los avances en la clarificación tanto del concepto como de las áreas que componen la cognición social deberían ir acompañados, no sólo del desarrollo de programas que entrenen de manera más específica la cognición social, sino también de instrumentos de evaluación, centrados en todas las áreas que la componen. Los programas de rehabilitación cognitiva, están ampliamente desarrollados en pacientes con Esquizofrenia, pero nos preguntamos: ¿podrían beneficiarse pacientes bipolares de estos programas de rehabilitación cognitiva?. ¿O habría que modelarlos de acuerdo a las características presentadas en ellos?. Ya que, como bien sabemos, los déficits cognitivos difieren entre pacientes esquizofrénicos y bipolares, contando con un mejor pronóstico en éstos. Tanto en pacientes bipolares como en esquizofrénicos, resulta necesario una evaluación cognitiva completa y precoz, para poder identificar dichos déficits y poder abordarlos con prontitud. -1215º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR AFECTACIONES COGNITIVAS Atención La atención constituye la base de los demás procesos cognitivos, es un requisito necesario para el funcionamiento cognitivo, ya que se encarga de filtrar y seleccionar los estímulos que posteriormente deben procesarse mediante otras funciones, como la memoria. Aproximadamente en un 75% de los pacientes agudos encontramos déficits atencionales. La atención está implicada en los procesos de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica. En estos pacientes se encuentra mayor distraibilidad, tiempos de reacción más lentos, dificultades para mantener la atención en tareas de procesamiento continuo y para atender a varias tareas a la vez, así como, problemas para inhibir respuestas automáticas y para filtrar los estímulos irrelevantes a fin de diferenciar aquellos relevantes. Parece claro que su déficit se encuentra presente en el debut de la enfermedad y es más consistente a medida que avanza el tiempo. También se puede presentar en familiares de primer grado. Algunos autores sostienen que la atención no se debe considerar en esencia una función cognitiva sino una «actividad direccional» que facilitaría el desarrollo de los procesos cognitivos. FRIEDMAN y SQUIRES- WHEELER, postularon que la alteración de ciertos potenciales cerebrales como N100 o P300 podrían constituir indicadores de riesgo y han sido correlacionados con un déficit en la atención selectiva. Centrándonos en pacientes bipolares, el estado mixto implica una mayor afectación atencional general con respecto a la fase maníaca. En relación al estado de remisión, la mayor parte de los escasos estudios existentes se inclinan hacia la reversibilidad de los déficits atencionales, por lo que podríamos considerarlos dependientes del estado clínico. Lenguaje Los procesos cognitivos subyacentes a las alteraciones de la comunicación parecen ser diferentes en pacientes bipolares y esquizofrénicos. En el caso de los bipolares, las alteraciones estarían ligadas a cambios en la fluidez verbal y en la formación de conceptos, mientras que en los esquizofrénicos, están más bien asociadas a la capacidad atencional y a la memoria de trabajo. Durante los episodios depresivos suele ser frecuente la presencia de discurso enlentecido, que generalmente mejora con el transcurso del día. En cambio, los estados maníacos comportan generalmente un discurso más rápido que se caracteriza por un aumento de la presión del habla, con mayor verborrea. En general, los pacientes esquizofrénicos cometen más errores de tipo sintáctico y los -1315º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR pacientes bipolares deprimidos rinden peor en estas tareas que los unipolares. Funcionamiento psicomotor Durante la depresión, se observa un enlentecimiento psicomotor más notable en bipolares que unipolares, mientras que en la manía se observa aceleración psicomotora. En principio, la mejoría de sintomatología depresiva se acompaña de un aumento en la rapidez de respuesta, lo que sugiere que el enlentecimiento psicomotor sería dependiente del estado clínico. En general, el tiempo de reacción está incrementado en aquellos pacientes que presentan síntomas psicóticos, probablemente en relación a una disminución de la capacidad atencional que repercute en medidas de funcionamiento psicomotor. Asimismo se ha observado que los melancólicos manifiestan un enlentecimiento progresivo conforme se incrementan las demandas tanto cognitivas como motoras de la tarea. Aprendizaje y memoria Es un conjunto complejo de procesos que registran, almacenan, consolidan y recuperan la información, además de reconocer la información previamente presentada. El patrón de afectación es bastante global, abarca problemas para aprender nueva información, afecta a la memoria declarativa, tanto episódica como semántica, estando la memoria implícita o procedimental relativamente conservada. Actualmente, los hallazgos apuntan déficits tanto en pacientes agudos como eutímicos. Los déficit mnésicos pueden ser el resultado de dificultades en la codificación de la información debido a alteraciones de atención y concentración, lo que comporta problemas en la fijación del material. Por otra parte, los déficit mnésicos más característicos se dan en relación a la organización de la información para facilitar su recuperación posterior. Dichas disfunciones mnésicas constituyen un marcador de rasgo de la patología y podrían hallarse presentes antes del inicio de la enfermedad, además de empeorar con la evolución del trastorno y poder presentarse en familiares de primer grado. En estas dificultades mnésicas intervienen estructuras frontotemporales y subcorticales. Cada vez más investigaciones señalan, así mismo, que los pacientes bipolares presentan dificultades en tareas que requieren memoria de trabajo verbal, visual o espacial. Respecto a la memoria visual, algunos pacientes presentan alteraciones sobre todo en las fases agudas de la enfermedad. Las dificultades de codificación de información resultan más marcadas en pacientes en fases maníacas. En cambio, a las personas con trastorno bipolar anímicamente estables les resulta más complicado recuperar la información. Existen dificultades en el aprendizaje de nueva información independientemente del estado -1415º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR clínico. Se evidencian asimismo, alteraciones en las tareas que implican memoria de evocación pero no en las de reconocimiento. La dificultad reside básicamente en la planificación y mantenimiento de estrategias adecuadas o útiles para la recuperación de material. Funciones ejecutivas Son habilidades cognitivas superiores que nos permiten enfrentarnos a situaciones nuevas o complejas, controlar nuestra conducta y orientarla hacia nuestro objetivo. Es decir, son aquellas capacidades mentales, que resultan esenciales para realizar una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada. Estos pacientes suelen presentar problemas con el manejo de conceptos y de hipótesis, el razonamiento abstracto, la resolución de problemas, la planificación y toma de decisiones, la comprobación de errores o la flexibilidad mental. La prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin es sin duda la tarea mas utilizada para evaluar las funciones ejecutivas. Las personas que presentan déficit en las funciones ejecutivas, por lo general, tienen problemas relacionados con la planificación, organización y control de la acción. También pueden tener problemas para formar conceptos y de flexibilidad cognitiva y frecuentemente, fracasan en tareas que carecen de estructura o de claves. Además tienen tendencia a cometer más errores, les cuesta más darse cuenta de que se han equivocado y, por tanto, perseveran en los errores o bien utilizan estrategias inadecuadas para corregirlos. Está ampliamente estudiado que la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva se relacionan con la adherencia. Por otro lado, los pacientes en la fase aguda de la enfermedad, presentan dificultades en la toma de decisiones. Funcionamiento intelectual DONELLY et al (1982) observó que los pacientes bipolares, obtenían cocientes intelectuales discretamente más elevados cuando estaban hipomaníacos que cuando estaban deprimidos o eutímicos. En la actualidad, se aboga por creer que el nivel intelectual general de los pacientes se mantiene, aunque se aprecian ligeros cambios en función de su estado anímico. -1515º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR FACTORES QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN COGNITIVA KRAEPELIN se refería a la psicosis maniaco-depresiva matizando que “normalmente, todas las manifestaciones mórbidas desaparecen pero excepcionalmente puede desarrollarse una forma peculiar de debilidad psíquica”. En este sentido, se ha observado que entre un 5% y un 34% de los pacientes bipolares sufre cierto deterioro social, su respuesta al tratamiento es baja, e incluso, pueden presentar algún grado de deterioro cognitivo. Es conveniente distinguir tres aspectos diferentes dentro del concepto de recuperación en el trastorno bipolar: recuperación sindrómica, sintomática y funcional. Teniendo en cuenta esta triple distinción, KECK y cols., vieron que un año después del primer ingreso por un episodio maniaco o mixto, el 48% de los pacientes se había recuperado sindrómicamente, pero solo el 26% lo habían hecho sintomáticamente, y el 24% funcionalmente. Así mismo, TOHEN y cols., constataron que el 84% se habían recuperado clínicamente 6 meses después y la casi totalidad de los pacientes lo habían hecho a los dos años, mientras que solo un tercio habían alcanzado la recuperación funcional transcurridos dos años. La recuperación se produce, entonces, en etapas sucesivas: primero la sindrómica, luego la sintomática, y finalmente la funcional. Esta ultima, además de ser la más lenta no siempre se alcanza. Probablemente, algunos déficits están presentes antes del inicio de la enfermedad, siendo la memoria declarativa la función cognitiva mas afectada. Por otro lado, sabemos que se han identificado pequeñas lesiones parcheadas en la sustancia blanca en pacientes bipolares con mal pronostico y deterioro cognitivo, similares a las que se pueden observar en pacientes ancianos sanos. En una publicación reciente, LÓPEZ-LARSON y cols., constataron una reducción de volumen de la materia gris en algunas regiones de la corteza prefrontal al comparar una muestra de 17 pacientes ingresados por un episodio agudo de manía con otra de sujetos sanos. Otros cambios encontrados, han sido la reducción del tamaño de los lóbulos temporales o del núcleo caudado. MARTINOT y cols., han identificado además un patrón de hipometabolismo frontal. También, se ha descrito una asociación entre el tamaño de los ventrículos laterales y el número de episodios maniacos previos, de modo que los pacientes con múltiples episodios, presentan una reducción de volumen cerebral total. Como ahora veremos y desarrollaremos, el pronóstico de la enfermedad depende de múltiples factores tales como, diagnóstico y tratamiento precoces, subtipo clínico, síntomas psicóticos, frecuencia de episodios, polaridad, respuesta al tratamiento, cumplimiento de éste y consumo de sustancias. Síntomas subclínicos: Es difícil que los pacientes estén completamente asintomáticos. Este tipo de problemas tiene -1615º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR una influencia negativa en el funcionamiento psicosocial. Es posible que los pacientes con más dificultades psicosociales también desarrollen más depresión. En cualquier caso, debe evaluarse al paciente cuando se encuentre en remisión clínica. Duración de la enfermedad: Los años de evolución del trastorno bipolar parecen desempeñar una función relevante en el funcionamiento cognitivo. La cronicidad, se ha asociado a más dificultades mnésicas, aunque también es posible que estas disfunciones sean un predictor de cronicidad. Asimismo, se ha detectado una relación entre duración de la enfermedad y rapidez psicomotora, memoria visuoespacial y, sobre todo, verbal. Número de episodios: El primer episodio del trastorno bipolar puede ser maniaco, hipomaniaco, mixto o depresivo. Los episodios depresivos constituyen aproximadamente el 50% de los primeros episodios bipolares, mientras que los primeros episodios mixtos y maniacos puros, se aparecen prácticamente en igual proporción. Los pacientes con episodios mixtos iniciales suelen presentar un mayor número de episodios depresivos posteriores. En los primeros episodios, los síntomas psicóticos están presentes hasta en el 50%. Cuanto más temprana es la edad de inicio, mas probable es la presencia de síntomas psicóticos incongruentes. Existen correlaciones entre el número de episodios o recaídas y déficits neuropsicológicos. Los episodios maníacos suponen un efecto neurotóxico, disminuyendo los receptores glucocorticoideos. Síntomas psicóticos: No se ha podido demostrar que los síntomas psicóticos se asocien a un peor pronóstico a medio plazo, aunque se ha observado cierta asociación entre la evolución del trastorno y la presencia de síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo. Sin contar con el diagnóstico, los pacientes que presentan episodios psicóticos, tienen un peor rendimiento cognitivo. Aunque, por si sola, no explica la disfunción cognitiva en pacientes bipolares. En resumen, la manía sin síntomas psicóticos parece tener el mejor pronóstico; la manía con síntomas psicóticos incongruentes, el peor; y los síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo ocuparían una posición intermedia en relación con la evolución futura. -1715º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Síntomas depresivos: Su presencia se ha relacionado con una peor evolución. En general, la depresión presenta, una menor remisión clínica con las intervenciones farmacológicas estandarizadas que otras fases de la enfermedad, y los pacientes deprimidos muestran un alto riesgo de suicidio. Los pacientes cuyo primer episodio de la enfermedad fue depresivo o mixto, suelen presentar mayores recidivas que los que comienzan con un primer episodio maniaco. Si el episodio más reciente ha sido mixto, la probabilidad de recaída a corto plazo también es mayor. Comparado con los pacientes maniacos puros, los mixtos muestran un inicio del trastorno a edades más tempranas. Además, la recuperación de los episodios mixtos tiende a ser más lenta, con un mayor riesgo de recaída y mayor predisposición a curso de ciclo rápido. Con frecuencia, encontramos sintomatología depresiva residual que puede confundirse con sintomatología negativa y que aparece correlacionada con un mal ajuste psicosocial, por lo que las fluctuaciones subsindrómicas afectan también a la función cognitiva en bipolares. Ciclación rápida: La ciclación rápida seria un predictor de mal pronóstico, pero solo a corto y medio plazo. En cualquier caso, un primer paso importante para mejorar la evolución de estos cuadros es valorar y tratar las causas que pueden contribuir a la ciclación rápida, como son el uso de antidepresivos, el hipotiroidismo y el consumo concomitante de alcohol y drogas. Factores hormonales: Algunos estudios sugieren que niveles elevados de colesterol, producen lesiones en el hipocampo e incluso tras la remisión. Esto se traduce en disfunciones en la memoria declarativa. Tratamiento: Los autores coinciden en que los antipsicóticos no mejoran la función cognitiva, pero tampoco la empeoran. Con los antidepresivos, no existen pruebas claras de que empeoren la función cognitiva. Finalmente, las benzodiazepinas pueden producir disfunciones mnésicas, atencionales y de rapidez motora si se administran de manera prolongada. El mal cumplimiento terapéutico se ha asociado con la presencia de más trastornos cognitivos. Los pacientes medicados con litio y que presentan hipotiroidismo no tratado obtienen un peor -1815º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR rendimiento en tareas de aprendizaje verbal y memoria. Edad de comienzo: El inicio temprano de la enfermedad predice claramente un peor curso, más comorbilidad con abuso de alcohol y drogas, incumplen con más frecuencia el tratamiento y muestran más comportamientos antisociales. Además de estar más relacionado con los intentos de suicidio y el riesgo de suicidio consumado. En los niños y adolescentes son más frecuentes los síntomas psicóticos, la manía mixta y la ciclación rápida. Desde el punto de vista del curso y pronóstico, los pacientes con comienzo temprano e intermedio son más graves, con mas síntomas psicóticos, más riesgo suicida y mayor carga familiar. Manía mixta o disfórica: En cuanto a la manía mixta o disfórica, es habitual que estos pacientes tengan con más frecuencia ansiedad, y ésta se ha relacionado con resistencia al tratamiento. Este tipo de manía es de mal pronóstico. El suicidio es una característica clínica claramente asociada a cuadros mixtos. Se debe ser especialmente cuidadosos a la hora de identificarlos y tratarlos. Los pacientes con manía mixta tienen más conciencia de enfermedad, esto es uno de los factores que se ha relacionado con la predisposición al suicidio en los pacientes psicóticos. La mala respuesta al tratamiento farmacológico convencional es lamentablemente otro dato indicativo de que la manía mixta es una forma grave de manía. Otras variables: El abuso de sustancias tóxicas supone una peor evolución de la enfermedad. En el caso del alcohol, empeora la función ejecutiva y memoria verbal. Esta comorbilidad se ha asociado con frecuencia con una peor evolución. Por un lado, el abuso de sustancias puede desencadenar un episodio y por otro, los pacientes pueden abusar de determinadas sustancias para paliar los síntomas de tales episodios. El abuso se asocia a remisiones más lentas y parciales, a una mayor resistencia al tratamiento y a mayor número de hospitalizaciones. Los pacientes bipolares con consumo comórbido de sustancias presentan además, mayor prevalencia de trastorno bipolar tipo II, mayor probabilidad de ciclación rápida, un número mayor de síntomas depresivos y un porcentaje superior de suicidios e intentos de suicidios. -1915º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR LOS DÉFICITS NEUROCOGNITIVOS COMO ENDOFENOTIPOS La investigación de endofenotipos cognitivos es una nueva estrategia para realizar estudios sobre bases genéticas, moleculares y celulares de la disfunción cognitiva. Los endofenotipos son una serie de rasgos subclínicos que se asocian a un trastorno y que desde un punto de vista etiopatogénico están más próximos al genotipo, son variables neuroquímicas, endocrinas, neuroanatómicas, neurofuncionales y neurocognitvas. En la actualidad, los candidatos neurocognitivos más sólidos son la atención sostenida, la memoria verbal y la fluidez verbal. Se ha descrito un peor rendimiento en la respuesta inhibitoria, que parece mantenerse a largo plazo. Es uno de los endofenotipos candidatos más claros en el trastorno bipolar. En el futuro, estos endofenotipos cognitivos podrían aumentar la potencia de los estudios genéticos para identificar genes de susceptibilidad para trastornos complejos como la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar, así como para refinar los criterios diagnoósticos. REHABILITACIÓN COGNITIVA Y TRASTORNO BIPOLAR La rehabilitación cognitiva en estos pacientes ha resultado ser el método más eficaz y efectivo para su abordaje. Atención El feedback o refuerzo contingente no sólo mejora la atención sino también aumenta la capacidad para procesar la información globalmente. Algunos programas de rehabilitación incorporan tareas computerizadas de dificultad gradual. Flexibilidad cognitiva La flexibilidad cognitiva se evalúa con frecuencia mediante el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin. Un porcentaje significativo de bipolares cometen errores perseverativos, lo que sugiere inflexibilidad cognitiva. Los neuropsicólogos han mostrado interés en la posibilidad de mejorar el rendimiento en el test de Wisconsin mediante instrucciones o con refuerzo contingente. En Esquizofenia, la ejecución del test puede mejorar pero no implica necesariamente más flexibilidad cognitiva o mayor habilidad para solucionar problemas. -2015º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Memoria Algunas de las estrategias utilizadas implican el uso de instrucciones específicas para mejorar el aprendizaje, estrategias semánticas para la organización de la información, uso de imágenes visuales, rimas o la utilización de ayudas externas. ¿QUÉ SUCEDE EN LOS PERÍODOS DE EUTIMIA? Aunque algunos estudios han revelado un buen pronóstico general en pacientes bipolares, un subgrupo de pacientes presenta un pobre funcionamiento psicosocial y alteraciones cognitivas que pueden darse tanto en los períodos prodrómicos y residuales como en estado de remisión clínica. De hecho, prácticamente 1/3 parte de los pacientes bipolares presentan déficit cognitivos persistentes incluso en estado de eutimia. Las disfunciones ejecutivas parecen persistir al menos en un subgrupo de pacientes con independencia de su estado clínico. Como ya hemos expuesto, una gran parte de los pacientes bipolares padecen alteraciones persistentes aunque sigan un tratamiento farmacológico, en principio, adecuado; incluso los que consiguen una remisión clínica manifiestan dificultades para recuperar el nivel de funcionamiento anterior a la enfermedad. En la comparación de bipolares eutímicos con probandos sanos, algunos autores han observado un déficit de coordinación y secuenciación motora que persiste durante el estado anímico estable, incluso en familiares de primer grado. El funcionamiento psicomotor, podría constituir un endofenotipo cognitivo. Esto es muy importante ya que, un bajo funcionamiento ejecutivo podría estar relacionado con problemas para una adaptación laboral adecuada y, en este sentido, es importante tanto una detección como una intervención precoz. -2115º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR CONCLUSIONES La disfunción cognitiva se correlaciona con un peor funcionamiento psicosocial, en mayor medida que los síntomas positivos. Al menos un porcentaje pequeño de bipolares presenta alteraciones ligadas al neurodesarrollo, dato que sugiere que un subgrupo de pacientes presenta mutaciones en genes implicados en la migración neuronal. Esto implica la posibilidad de endofenotipos cognitivos que ejerzan de marcadores de rasgo de la enfermedad y, por tanto, sea posible la identificación de factores biológicos del trastorno bipolar. En los primeros episodios, aparecen alteraciones mnésicas debido a la neurotoxicidad producida por las múltiples recaídas a lo largo del tiempo; afectando sobre todo al funcionamiento de la corteza prefrontal y temporal medial. Con el tiempo, las alteraciones se tornan persistentes. Nosotros, como clínicos, debemos abordar los déficits cognitivos, no infraestimarlos, infravalorarlos ni confundirlos con síntomas depresivos residuales; siempre teniendo como objetivo la recuperación funcional del paciente. -2215º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Las investigaciones presentes se enfocan hacia el desarrollo de un abordaje multidisciplinar y hacia la búsqueda de modelos integrativos. Los estudios futuros, podrían encaminarse hacia el reconocimiento de la importancia de la cognición social como factor pronóstico de la enfermedad. La cognición social supondría la intervención de niveles de abstracción que requerirían de la asociación de distintas áreas cerebrales. El resultado de estas conexiones se enmarcaría dentro de una nueva realidad que significaría algo más que la mera suma de las tareas cerebrales implicadas en las diferentes áreas. Las futuras explicaciones del funcionamiento cerebral podrían estar asociadas a modelos más porosos en los que cobraran mayor importancia la interacción social y el ambiente, como factores de neuroplasticidad cerebral. Por todo lo anteriormente citado, una adecuada evaluación neuropsicológica puede ayudar al clínico a tomar decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento de los pacientes, ya que la cognición representa uno de los mejores predictores del pronóstico funcional, el cual incluye aspectos como la capacidad para vivir de forma autónoma, el cuidado personal y el ajuste sociolaboral. Lo que es aun mas relevante; la cognición por si sola es capaz de predecir el funcionamiento de los pacientes un tiempo después, es decir, de forma longitudinal. La disfunción cognitiva no solo compromete la capacidad para funcionar socialmente de forma eficaz, sino que también puede limitar la capacidad de los pacientes para adquirir nuevas habilidades, obtener beneficios de la rehabilitación psiquiátrica y mantener un empleo. En la actualidad se considera probable, que al menos parte del impacto de la neurocognicion básica sobre el funcionamiento diario estaría mediada por la cognición social. Los fármacos procognitivos y programas de rehabilitación cognitiva es una prioridad hoy día, buscamos objetivos más ambiciosos; reforzar el funcionamiento psicosocial. Así mismo, el debate entre las alteraciones de la ToM como estado y rasgo y la posibilidad de cognición social como endofenotipo abren nuevas perspectivas de estudio. Sin embargo habría que definir si la disfunción amigdalar se presenta de forma primaria o si la alteración en la cognición social estaría más relacionada con el desequilibrio entre las conexiones neuronales y sistemas de neurotrasmisión que por fallos estructurales de determinadas áreas. -2315º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR BIBLIOGRAFÍA - Altshuler, L.L., Curran, J.G., Hauser, P., Mintz, J., Denicoff, K. y Post, R (1995), R (1995). T2 hyperintensities in bipolar disorder : magnetic resonance imaging comparison and literature metaanalysis. Am J Psychiatry, 152(8), 1139-1144. - Persistent cognitive dysfunctions in Bipolar disorder and schizophrenic patients: a 3 year follow up study. V. Balanza Martínez et al. Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 74, págs . 113 119, 2005. - Martínez-Aran A, Vieta E, Colom F, Torrent C, Reinares M, et al. 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