DISFUNCION ENDOTELIA DISFUNCION ENDOTELIAL Prof. Dr. Miguel H Ramos Facultad de Medicina UNNE Alteraciones funcionales del endotelio que identifican la disfunción: Permeabilidad incrementada a lipoproteínas plasmáticas con su consiguiente modificaçión oxidativa. Hiperadherencia de los leucocitos sanguíneos. Desequilibrio funcionales de factores locales pro y antitrombóticos. Estimuladores e inhibidores del crecimiento. Estimulación e inhibición de sustancias vasoactivas (dilatadoras, constrictoras) 347 DISFUNCION ENDOTELIAL MARCADOR DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLINICA La disfunción endotelial se puede presentar antes que la aparición de la lesión aterosclerótica y se la interpreta como un marcador incipiente de enfermedad cardiovascular subclínica. MARCADORES DE ECV SUBCLINICA 1) Indice maléolo braquial =/< 0.9 mmHg 2) Engrosamiento medio-intimal 3) Estenosis carotídea > 25 % 4) Anomalías ECG 5) Baja FE por Eco-cardio 6) Alteración de la motilidad parietal regional del VI 7) Aumento de la masa VI 8) Cuestionario positivo de Rose para angina o claudicacion MI 9) Aneurisma de AO abdominal por eco 10) Calcificación de coronaria y/o Ao por TAC o Rx 11) Infarto cerebral >3 mm en la RNM 11) Aumento de la velocidad de la onda de pulso 12) Disfuncion endotelial Si bien hay otros marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica estos son los más frecuentementes usados en la clínica habitual. ECG: electrocardiograma; FE: fracción de eyección; VI: ventrículo izquierdo; MI: miembro inferior; AO: aorta; TAC: tomografía axial computada; Rx: radiografía; RNM: resonancia nuclear magnética 348 ECVS (CHS) Prevalencia de ECVS en H > de 65 años es de 38.7 % Prevalencia de ECVS en M > de 65 años es de 36 % RR de EC en el H 1.5 en tres años. RR de EC en la M 2.5 en tres años. Kuller LH Cln.Cardiol.N. 1999 ECVS: enfermedad cardiovascular subclínica; CHS: The cardiovascular Health Study; H: hombres; M: mujeres; RR: riesgo relativo; EC: enfermedad cardiovascular CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA LESION ARTERIOSCLEROTICA 1) Engrosamiento adaptativo 2) Estrías grasas 3) Preateroma 4) Ateroma 5) Fibroateroma 6) Complicación trombótica 7) Calcificación 8) Fibrosis Stary HC. Arteriosclerosis 1989:9(suppl 1) Esta clasificación histológica de la lesión arteriosclerótica se halla ordenada de acuerdo la una secuencia evolutiva del daño vascular. 349 Arteriosclerosis en A Humeral Considerada “subrogante” de A Coronarias Sorensen K, Celermajer P. J Am Coll Cardiol 1997;29:318-22 A: arteria Sorensen y Celermajer demostraron que las lesiones arterioscleróticas encontradas en las coronarias eran similares a las de la arteria humeral en el mismo sujeto PREDICTOR DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA Disfunción endotelial (= o < 4.5%) Sensibilidad 71 % Especificidad 81 % El engrosamiento intimal se relaciona más con la extensión de la EC. Enderle MD. Am Heart J 1998 Oct;80(4):349-354 La disfunción endotelial se puede diagnosticar en forma incruenta por eco-doppler de la arteria humeral, midiendo la dilatación, mediada por el flujo, luego de comprimir la arteria por espacio de 5 minutos. Cuando la dilatación es igual o menor al 4.5 % se diagnostica disfunción endotelial y se comporta como un predictor de enfermedad cardiovascular. 350 LA DISF. END. SE CORRELACIONA SIGNIFICATIVAMENTE CON LA ATEROGENESIS. EXISTE UNA CORRELACION NEGATIVA ENTRE EL PORCENTAGE DE DISF. ENDOT. Y EL ENGROSAMIENTO MEDIO-INTIMAL CAROTIDEO Disf. Endot: 2.8 % en arterosclerosis versus 5.1 % en sanos Engrosamiento M-I: 1.02 mm versus 0.91 mm P<0.05 Hashimoto M. Arterioscler Tromb Vasc Biol 1999 Nov;19:2795-800 A mayor engrosamiento medio-intimal carotídeo menor dilatación mediada por el flujo de la arterial humeral. En pacientes con aterosclerosis la dilatación promedio de la arteria humeral fue del 2.8 +/-0.4 % versus 5.1 +/0.6 % en sujetos sin aterosclerosis y el engrosamineto medio-intimal fue de 1.02 mm versus 0.91 mm respectivamente. LA DISF. ENDOT. CON INFUSION DE ACETILCOLINA PRECEDE A LA LESION INTIMAL DIAGNOSTICADA POR ULTRASONIDO INTRAVASCULAR Mano T. Am Heart J 1996 Feb;131(2):231-238 El patrón oro para el estudio de la disfunción endotelial, es la arteriografía con administración intraarterial de acetilcolina la que produce, en sujetos normales, dilatación de la arteria estudiada y vasoconstricción, en caso de arteriosclerosis o de factores que alteren la biología del endotelio (es la llamada respuesta paradojal a la acetilcolina). Este efecto paradojal puede ocurrir antes que se evidencie por ultrasonografía intravascular algun tipo de lesión. 351 Al disfunción endotelial periférica (DE) usada como screening test predice la presencia de EC La DE definida como una dilatación mediada por flujo =/< 4.5 % Sensibilidad 71 % ; Especificidad 81 % ; VPPP 95 % ; VPNP 41 % Schroeder S. Am Heart J 1999 Oct;138(4 Pt 1):731-739 Actualmente el estudio de la disfunción endotelial por eco-doppler de la arteria humeral, se halla incluido en una serie de estudios multicéntricos para la detección precoz de ECVS. TECNICAS PARA EVALUAR FUNCION ENDOTELIA 1) Con angiografía medir los diámetros coronarios luego de la administración intracoronaria de acetilcolina. 2) Con ultrasonido medir los diámetros humerales luego de la inducción de hiperemia reactiva por oclusión durante 5 min de la circulación. 3) Con pletismografía venosa medir el f lujo sanguíneo del antebrazo luego de la administración intraarterial de metacolina El estudio con ultrasonografía, de la disfunción endotelial mediada por flujo, de la arteria humeral, es el más utilizado actualmente por ser un método incruento, con buena sensibilidad, especificidad y bajo costo.. 352 Estudio no invasivo de la función endotelial Estudio ultrasónico de la función endotelial midiendo el diámetro de la art. humeral antes y después de una isquemia transitoria. La respuesta normal para vasos de 6 mm o menos, es una dilatación del 10 %. Celermajer DS, Sorensen KE. Lancet 1992;340:1111-15 Los trabajos originales de Celermajer y Sorensen fijaron como valor normal, para una buena función endotelial, la presencia de una dilatación de la arteria humeral igual o mayor al 10 %, posterior a una compresión externa, con un manguito inflable, que suprima la circulación durante 5 minutos. Otras evaluaciones ultrasónicas F Arteria femoral. Arteria poplítea. F Tronco de la coronaria izquierda. F Sensibilización de la prueba con Handgrip. F Stress mental. F A. cerebral media derecha e infusión de L-arginina (500mg/kg)en 30 min. Otras arterias que fueron utilizadas para el estudio ultrasónico de la fun(1) (2) ción endotelial aparte de la humeral son la arteria femoral y la poplítea . 353 Cuando se utiliza la arteria humeral, a la prueba se la puede sensibilizar, si durante la compresion externa agregamos un ejercicio isométrico (h an(3) dgrip)del miembro en estudio . Se puede estudiar los cambios en el diámetro del tronco de la arteria coronaria izquierda por ecografía cuando se somete al paciente a una prueba (4) de frío evidenciando el estado de la función endotelial y modificaciones en el flujo de la arteria cerebral media derecha luego de la infusión de argi(5) nina . También se puede estudiar la función endotelial durante el estres (6) mental . 1) 2) 3) 4) 5) 6) Psychosom Med 1997 Jul-Aug;59(4):376-81 Psychosom Med 1999 May-Jun;61(3):365-70 Heart 1999 Jul;82(1):93-5 Clin Cardiol 2001 Apri;24(4):291-6 Gerontology 2001 May;47(3):131-135 Psychosom Med 1999 May-Jun;61(3):365-70 Función Endotelial La vasodilatación posisquémica de la arteria humeral es función del óxido nítrico que libera el endotelio por efecto de la presión de rozamiento (shear stress) de la corriente sanguínea, y su magnitud expresa el estado funcional endotelial. Vilariño J, Esper R. Rev Argent Cardiol 1998;66(5):523-532 354 Disfunción endotelial F F F F F F F Arteriosclerosis Enfermedad arterial coronaria o antc. hered. Hipertension arterial Fumadores Hipercolesterolemia. Segunda mitad del embarazo. Adultos jovenes con bajo peso al nacer (Small Baby Syndrome) Esta son algunas de las patologías donde de demostró disfunción endotelial Reversibilidad de la D.E. F F F F F Hipercolesterolémicos. Administración de Larginina. Tratamiento con Quinapril ( IECA). Terapia estrogenica en la postmenopausia. Fumadores pasivos. Estas son situaciones en la cual se demostró que la disfunción endotelial puede ser reversible. 355 National Cholesterol Education Program (Adul Treatm. Panel II) s Sujetos con < 2 F de R = o < 160 mg/dl. s Sujetos con > 2 F de R = o < 130 mg/dl. s Sujetos con MSC = o < 100 mg/dl F de R: factores de riesgo MSC: marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica Estos son los valores sugeridos de Colesterol LDL en relación a los factores de riesgo y la presencia de marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica. 356