frb inscripcion licencias, partes alta y baja 05
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FEDERACION RIOJANA DE BALONCESTO SOLICITUD DE INSCRIPCION DE LICENCIAS TEMPORADA: CATEGORÍA: 2 0 0 6 / 2 0 0 7 COMPETICION: CLUB: FECHA: / / EQUIPO: JUGADORES N.I.F./N.I.E. APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME 1 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME 7 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME NOMBRE / FIRST NAME Nº BL ESC PISO PTA POBLACION ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / FECHA ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / FECHA ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. FECHA TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / ALT. C.P. FECHA TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. POBLACION 12 DOMICILIO / POBLACION 11 DOMICILIO J U G POBLACION 10 DOMICILIO FECHA POBLACION 9 DOMICILIO NACIMIENTO POBLACION 8 DOMICILIO TIPO LIC. POBLACION NOMBRE / FIRST NAME ALT. C.P. POBLACION 6 DOMICILIO / POBLACION 5 DOMICILIO J U G POBLACION 4 DOMICILIO FECHA POBLACION 3 DOMICILIO NACIMIENTO POBLACION 2 DOMICILIO TIPO LIC. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. ENTRENADORES / MEDICOS / FISIOTERAPEUTAS PREPARADORES FISICOS / DELEGADOS N.I.F./N.I.E. APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME 1 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 2 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 3 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 4 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 5 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 6 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME 7 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 8 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 9 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME 10 DOMICILIO Firma del Médico nº colegiado Nº J U G / BL ESC PISO PTA ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / FECHA ALT. C.P. FECHA TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. LIC. NACIMIENTO J U G / POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME FECHA POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NACIMIENTO POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME TIPO LIC. POBLACION BL ESC PISO PTA ALT. C.P. POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME / POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME J U G POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME FECHA POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NACIMIENTO POBLACION BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME TIPO LIC. ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / POBLACION ALT. C.P. _________________ _________________ * SI NECESITASE DAR DE ALTA MAS PERSONAS EN JUGADORES Y/O PREPARADORES... ETC., UTILICE OTRA HOJA. Sello y Firma Club ________________ ________________ Cia. Aseguradora _____________ Nº. Deportistas Nº. Tecnicos Sello y Firma F.R.B. El arriba firmante autoriza a la FEDERACION RIOJANA DE BALONCESTO a registrar los datos de carácter personal detallados en este impreso, los cuales serán tratados en todo momento de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable. En función de la aplicación de dicha normativa, el afectado podrá acceder, rectificar y cancelar su información remitiendo un escrito a: FEDERACIÓN RIOJANA DE BALONCESTO, C/ Moncalvillo - 2-2ª Planta - Oficinas 11 y 12 - 26007 Logroño.
