Amenorrea secundaria. Síndrome de Asherman

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Amenorrea secundaria. Síndrome
de Asherman
Marta Vega Sánchez, Jesús C. Presa Lorite, Jesús J. Hijona Elósegui, Antonio L. Carballo García, Elvira
F. Medina Vico, Eduardo García-Triviño Arboleda, Juan M. Torres Martí.
FEA Ginecología y Obstetricia.. UGC Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Jaén.
RESUMEN
El síndrome de Asherman es una anomalía
uterina adquirida caracterizada por la existencia de adherencias intrauterinas. Etiológicamente, se asocia a trauma durante la cirugía
intrauteina; especialmente aquella relacionada
con la gestación: legrado por aborto espontáneo, legrado puerperal o retención de restos
placentarios tras el alumbramiento.
La clínica característica consiste en alteraciones del sangrado menstrual (hipomenorrea
o amenorrea), infertilidad, dolor pélvico cíclico
y abortos de repetición; aunque pueden encontrarse asintomáticas.
Una vez realizado el diagnóstico, generalmente mediante histeroscopia o histerosonografía, el tratamiento solo está indicado en
aquellas pacientes que deseen una futura gestación y en las que presenten síntomas. Consiste en adhesiolisis que se parctica bajo visión
directa mediante histeroscopia.
Presentamos el caso de una paciente de 36
años a la que se le realizó un legrado puerperal
de urgencia tras una cesárea que precisó posterior transfusión sanguínea. Consultó porque
seis meses después de suspender la lactancia
continuaba en amenorrea, sin otra sintomatología asociada. Tras las diferentes exploraciones, se diagnosticó la presencia de un cuadro
adherencial intrauterino severo.
Palabras Clave: Síndrome de Asherman,
Adherencia intrauterina, Histeroscopia
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Asherman es en una anomalía adquirida, caracterizada por la existencia
de adherencias intrauterinas 1. El grado de severidad de las adherencias es muy variable: desde
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ABSTRACT
Asherman syndrome is an acquired uterine
anomaly, which consists in the existence of intra-uterine adhesions.
Etiologically, it is associated to a trauma
during the uterine surgery. The typical clinical
can be described as alterations in the menstrual
flow (amenorrhea or hypomenorrhea), infertility, clinical pelvic pain and recurrent miscarriage; although we can also find some asymptomatic cases.
Once we have performed the diagnosis
by means of hysteroscopy or hysterosonography generally, the treatment consists in adhesiolysis under direct view in a hysteroscopy.
We study the case of a 36 year old patient, who was performed a puerperal curettage in emergency after a caesarean which
needed a blood transfusion later. The patient
went to hospital because her lack of menstruation during 6 months from giving up breast–
feeding. The most interesting discovery from
the different examinations was the presence of
serious intra-uterine adhesions.
Key words: Asherman syndrome, Intrauterine adhesion, Hysteroscopy
pacientes asintomáticas con adherencias finas
entre ambas caras endometriales hasta adherencias severas que provocan la obliteración
de la cavidad endometrial, con amenorrea secundaria, infertilidad y dolor pélvico.
Amenorrea secundaria. Síndrome de Asherman
La prevalencia real de esta patología es
difícil de establecer, debido a que se trata de
una patología poco frecuente y que cursa de
forma asintomática en muchas ocasiones. No
obstante, las series hablan de una prevalencia
que oscila desde un 1.5% de las pacientes asintomáticas que se someten a una histerosonografía por otro motivo hasta un 21.5% de las mujeres con antecedente de legrado puerperal.
Etiológicamente, se asocia a un trauma
durante la cirugía uterina. La mayor parte de
los casos se debe a una cirugía por complicaciones de la gestación: legrado por aborto espontáneo, legrado puerperal o retención de restos
placentarios 2.
Desde el punto de vista clínico; aunque
algunas pacientes permanezcan asintomáticas;
la clínica característica consiste en sangrado
menstrual anormal (hipomenorrea y en casos
graves amenorrea), infertilidad, dolor pélvico
de carácter cíclico y abortos de repetición.
La amenorrea secundaria es definida como
ausencia de menstruación durante seis meses o
durante el tiempo equivalente a tres ciclos normales en una paciente que anteriormente
menstruaba. En el diagnóstico diferencial debemos incluir como primera posibilidad diagnóstica la existencia de una gestación. Una vez descartado el embarazo, debemos distinguir entre
amenorrea hipergonadotrópica (fallo ovárico
precoz), amenorrea hipogonadotrópica ( trastorno de alimentación, estrés, hipotiroidismo,
síndrome de Sheehan, tumor hipofisario, etc.) y
eugonadotrópicas (síndrome de ovario poliquístico, tumor ovárico, hiperprolactinemia,
síndrome de Cushing, alteración tiroidea o síndrome de Asherman) 3
Debemos sospechar un síndrome de Asherman en aquellas pacientes que consulten
por hipomenorrea o amenorrea, abortos de
repetición y tengan antecedente de legrado
uterino. En las pacientes en las que encontremos sangrado menstrual escaso y presenten
como antecedente obstétrico abortos de repetición, sería recomendable descartar un síndrome de Asherman.
El diagnóstico de las adherencias uterinas
se realiza mediante visualización directa de las
mismas en una histeroscopia. También puede
diagnosticarse, aunque con menor sensibilidad,
mediante histerosalpingografía o histerosonografía.
El tratamiento del síndrome de Asherman
estaría indicado en casos sintomáticos y en
aquellas mujeres que, aún asintomáticas,
deseen gestación. Dicho tratamiento consiste
en la resección de las adherencias existentes
bajo visión directa por histeroscopia 4.
Los resultados no son muy alentadores,
aproximadamente, el 33% de las pacientes con
síndrome de Asherman moderado sometidas a
tratamiento presentan nuevas adherencias y,
en casos graves, la tasa es de hasta el 66%5.
Las pacientes con deseos genésicos deben
acudir a una consulta pregestacional para ser
informada de los numerosos riesgos que supone un embarazo: crecimiento intrauterino restringido, parto pretérmino, acretismo placentario, etc 6.
CASO CLÍNICO
Paciente de 36 años derivada de Atención
Primaria por cuadro de amenorrea desde el parto, seis meses antes de la consulta, sin otra sintomatología asociada. La paciente había suspendido la lactancia materna a las tres semanas
del parto por mala tolerancia. Durante la anamnesis la paciente manifiesta su deseo de futuras
gestaciones.
Entre
sus antecedentes médicoobstétricos sólo destacan un aborto precoz y
una cesárea por fracaso de inducción. Tras la
cesárea, en el postparto inmediato, presentó
un cuadro de metrorragia con repercusión hemodinámica que precisó legrado puerperal. Todo esto llevó a la paciente a un cuadro de
anemia severa, siendo necesaria la transfusión
de dos concentrados de hematíes.
La exploración ginecológica muestra unos
genitales externos normales, una vagina normotrófica y un cérvix normoepitelizado. Ecográficamente, se aprecian ovarios de características normales y un útero regular con endometrio lineal de aspecto atrófico, con discretas zonas econegativas en su espesor.
El estudio hormonal que se solicita, resulta
compatible con la normalidad: hormonas tiroideas normales, estradiol 44 pg/mL, FSH 8,6 UI/
L, LH 5,14 UI/L, prolactina 14,9 ng/mL. Tras di-
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cho resultado, se realiza test de progesterona:
progesterona micronizada 200 mg diarios durante diez días. El resultado del test es negativo
(no se consigue sangrado por deprivación). Posteriormente se inicia tratamiento con anticonceptivos orales combinados (30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel de forma
diaria durante 21 días, con posterior periodo de
descanso de 7 días). Después de tres ciclos de
tratamiento, tampoco se consigue sangrado
por deprivación. Se realiza nuevo control ecográfico del grosor endometrial, sin apreciarse
cambios significaitvos, con un endometrio de 3
mm difícil de definir.
Dada la ausencia de sangrado tras la administración de progesterona y anticonceptivos
orales combinados; el perfil hormonal normal y
la ausencia de clínica asociada, se propone la
realización de una histeroscopia para valorar
posible patología endometrial.
En la histeroscopia, que se realiza de forma
ambulatoria, se aprecian sinequias al inicio del
canal endocervical, aunque finalmente se consigue canalizar. En la cavidad endometrial se
aprecian numerosas adherencias en más del
80% de su superficie, realizándose una adhesiolisis parcial con tijera.
Una vez finalizada la prueba, se pauta nuevamente tratamiento con anticonceptivos orales combinados consiguiendo sangrado por deprivación, aunque ligeramente hipomenorreico,
durante la semana de descanso.
CONCLUSIÓN
El síndrome de Asherman es una entidad
poco frecuente pero es recomendable sospecharla en casos de hipomenorrea, amenorrea,
abortos de repetición o infertilidad; especialmente en pacientes con antecedentes de legrado uterino puerperal 2.
El diagnóstico debe establecerse mediante
la visualización directa en una histeroscopia o por
pruebas de imagen como la histerosalpingografía. El tratamiento consiste en la adhesiolisis por
histeroscopia, aunque presenta una alta tasa de
recurrencias y no está exento de complicaciones,
entre las cuales cabe destacar la perforación uterina y la hemorragia. Es por ello que sólo debe
indicarse en pacientes sintomáticas y en aquellas
con deseos genésicos 7.
La posibilidad de que se produzca un embarazo exitoso después del tratamiento guarda correlación con el tipo y la extensión de las adherencias. Después del tratamiento, las pacientes
con adherencias leves a moderadas suelen presentar una recuperación de la función menstrual
normal y tienen tasas de embarazos a término
del 70 % al 80 % aproximadamente.
Por otra parte, las pacientes con adherencias graves o destrucción extensa del endometrio
pueden tener tasas de embarazos a término solo
del 20 % al 40 % después del tratamiento.
En el caso presentado, dado el grado de severidad de las adherencias y la recuperación parcial de la función menstrual, se informó a la paciente de la baja posibilidad de gestación espontánea con éxito, remarcando las potenciales
complicaciones durante el embarazo.
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p. 32 · octubre 2014 · nº 4