insuficiencia cervical y cerclaje: revisión de casos en 10 años.

Id. 2822
INSUFICIENCIA CERVICAL Y CERCLAJE: REVISIÓN DE CASOS EN 10 AÑOS.
M López-Criado 1, F Molina García2, A Santalla Hernández3, I Vico Zúñiga4, M Sánchez Gila5, A Puertas Prieto6
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Hospital Universitario Virgen de las Nieves
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OBJETIVOS: OBJETIVO: Analizar el resultado perinatal (tasa de prematuridad asociada y peso de los recién nacidos) de las
pacientes con riesgo de parto pretérmino a las que se realizó un cerclaje cervical durante el embarazo, según el tipo de cerclaje
practicado: electivo (en todos los casos), terapéutico (si existe acortamiento cervical) o de emergencia (con dilatación cervical).
INTRODUCCIÓN:El concepto de incompetencia cervical definida como la debilidad anatómica congénita o adquirida que provoca
pérdidas gestacionales indoloras fundamentalmente durante el segundo trimestre ha cambiado en su definición en los últimos años,
gracias en parte a la realización de la cervicometría como test de cribado del parto pretérmino. La insuficiencia cervical ha pasado de ser
un concepto de carácter anatómico y estático a uno dinámico y funcional , debido a que en el acortamiento progresivo del cérvix parece
que juegan un papel fundamental diversos intermediarios del proceso de la inflamación. El tacto digital y el test de Palmer para la
catalogación del "cérvix incompetente" han sido sustituidas por la medida de la longitud cervical mediante ecografía vaginal que muestra
una mayor validez y reproducibilidad para este diagnóstico . Se ha descrito el rango de normalidad de la longitud cervical durante la
gestación desde la semana 18 a la 32 observándose cómo a medida que avanza la gestación se produce un leve acortamiento del cérvix
y como las pacientes con factores de riesgo de parto pretérmino presentan una menor cervicometría que los controles . También se ha
descrito recientemente como el valor de la longitud cervical antes de la semana 20 de gestación (en pacientes con antecedentes de parto
prematuro) posee una razón de verosimilitud positiva para parto prematuro mayor que la valoración cervical posterior a la semana 20 .
La inserción de un cerclaje cervical ha demostrado del mismo modo reducir el parto pretérmino en pacientes con riesgo elevado
(antecedentes de parto espontáneo entre las semanas 14-36 de gestación, conización, malformación uterina) y que además presenten un
cérvix acortado (menos de 25mm por debajo de la semana 24 de gestación) , . Se han definido tres tipos de cerclajes en la literatura.
Uno es el cerclaje electivo, realizado entre las semanas 12-16 de embarazo a aquellas pacientes de riesgo de parto prematuro, otro es el
terapéutico, realizado en pacientes que presentan acortamiento cervical ecográfico y están asintomáticas. El tercero es el cerclaje de
emergencia, realizado con dilatación cervical importante y abombamiento de membranas amnióticas en vagina. Las técnicas de cerclaje
más utilizadas han sido la de Mc Donald y la de Shirodkar . Ambas son realizadas con material irreasorbible. Esta última conlleva un
despegamiento de la mucosa vaginal y elevación vesical y por ello puede presentar un mayor riesgo de sangrado, pero realiza un cierre
más alto, a nivel del orificio cervical interno. La Técnica de Mc Donald supone una técnica más sencilla, con menor probabilidad de
sangrado, pero que realiza un cierre más inferior. El objetivo de este estudio fue analizar el resultado perinatal (tasa de prematuridad
asociada y peso del recién nacido) en pacientes sometidas a la realización de un cerclaje cervical en un periodo de 11 años, según el
tipo de cerclaje realizado así como sus indicaciones y efectos secundarios.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de las gestantes con embarazo único a las que se le
realizó un cerclaje cervical desde enero de 1998 hasta diciembre de 2008.Se analizaron las historias clínicas de las pacientes evaluando
en cada caso los antecedentes de riesgo para parto prematuro, el tipo de cerclaje recibido, indicación del mismo, semana de gestación
en la que se aplicó el cerclaje, tasa de parto antes de la semana 28, entre la 28 y la semana 37 de gestación y posterior a la semana 37
así como el peso del recién nacido y las complicaciones del cerclaje. En estas pacientes se habían realizado 3 tipos de cerclaje. El
cerclaje de tipo electivo es el que se realizó en la semana 12-16 en pacientes catalogadas de riesgo para parto pretérmino: aquellas que
habían tenido un parto antes de la semana 37 (ya fuera aborto tardío entre la semana 12-22 o parto prematuro entre la semana 22-37),
las que presentaban una anomalía uterina (útero bicorne y doble principalmente) o antecedentes de conización cervical y que estaban
asintomáticas. El cerclaje de tipo terapéutico se realizó en pacientes que presentaban factores de riesgo a las que no se les había
realizado el cerclaje de tipo electivo y que en exploraciones sucesivas presentaban un acortamiento cervical asintomático valorado
ecográficamente como un acortamiento de más de un cm entre dos ecografías sucesivas con una o dos semanas de intervalo o un cérvix
menor de 25 mm. El cerclaje terapéutico se realizó en los últimos 4 años de nuestra serie, ya que se realizaba preferencialmente el
cerclaje de tipo electivo en pacientes con estos factores de riesgo. El cerclaje de emergencia se realizó en pacientes que ya presentaban
una dilatación cervical menor de 3cm con abombamiento de membranas amnióticas y sin signos clínicos o analíticos de corioamnionitis.
Los datos de estudio obtenidos de la historia clínica de la paciente se analizaron con el procesador estadístico SPSS 15.0 para
Windows (Chicago,IL, USA). El análisis descriptivo de las pacientes estudiadas se realizó calculando las medias y desviaciones típicas
así como las medianas y percentiles 25 y 75 para las variables numéricas según su distribución de normalidad. Para las variables
cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y relativas. El test estadístico aplicado en el análisis de los datos fue análisis de la varianza
(ANOVA) para variables cuantitativas y Chi cuadrado para cualitativas. Se asumieron como estadísticamente significativos los valores
de p<0.05.
RESULTADOS: Se realizaron un total de 180 cerclajes en un total de 126 pacientes. A 83 pacientes (65.8%) se les realizó un solo
cerclaje, a 34 pacientes (27%) se le realizaron dos en distintos embarazos, a 8 (6.4%) se le realizaron tres en sucesivas gestaciones y a
1 paciente (0.8%) se le realizaron cinco cerclajes en gestaciones también sucesivas. En 154 ocasiones se realizó un cerclaje de tipo
electivo en la semana 12-16 independientemente de la longitud cervical en aquellas pacientes que tenían factores de riesgo de parto
prematuro espontáneo según lo descrito anteriormente. En 10 casos se realizó un cerclaje terapéutico en aquellas pacientes con los
mismos factores de riesgo y que presentaban de forma asintomática una cervicometría menor de 25mm por debajo de la semana 27 de
gestación o un acortamiento cervical en ecografías sucesivas de más de un cm. En 16 casos se realizó un cerclaje de emergencia en
aquellas pacientes que acudían a urgencias por dilatación cervical menor de 3cm asociada con abombamiento de membranas y sin
signos de infección. La frecuencia de cada tipo de cerclaje se describe en la tabla 1. n (%) ELECTIVO 154 (85.5%) TERAPEÚTICO
10 (5.5%) EMERGENCIA 16 (9%) TOTAL 180 (100%) TABLA 1: Número y porcentaje de cerclajes realizados según las distintas
indicaciones entre 1998 y 2008. En cuanto a la técnica realizada hubo un total de 164 cerclajes (91.1%) realizados mediante la técnica
Mc Donald y 16 (8.9%) realizados mediante la técnica Sirodkar. No hubo diferencias significativas en la media de edad de las gestantes
en cada uno de los grupos de cerclaje, 29.5±5.7 años en las gestantes que recibieron cerclaje electivo, 26.5±6.3 años en el grupo de
cerclajes terapéuticos y 31.2±5.2 años en el de cerclaje de emergencia. Se analizaron los factores relacionados con el riesgo de parto
pretérmino (tabla 2) como la hipertesión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hábito tabáquico, índice de masa corporal (IMC) y
antecedentes de conización cervical o malformación uterina asociada, así como parto prematuro previo no hallando diferencias
significativas entre los grupos en estas variables. El antecedente previo de aborto tardío fue más frecuente en las pacientes con cerclajes
electivos y terapéuticos. ELECTIVO(n=154) TERAPEÚTICO(n=10) EMERGENCIA(n=16) p HTA 8 (5.2%) 0 0 ns DM 16
(10.3%) 2 (20%) 1 (6.2%) ns HTA + DM 8 (5.2%) 0 0 ns IMC bajo (<18) 7 (4.5%) 0 1 (6.2%) ns IMC normal (19-25) 108
(70.1%) 8 (80%) 13 (81.2%) ns IMC alto (>30) 26 (16.8%) 2 (20%) 1 (6.2%) ns H. Tabáquico 39 (25.3%) 3 (30%) 5 (31.2%) ns
Aborto tardío previo 113 (73.4%) 6 (60%) 3 (18.7%) *<0.05 P.P. previo 37 (24%) 3 (30%) 5 (31.2%) ns Conización 5 (3.2%) 0 2
(12.5%) ns Malformación uterina 22 (14.3%) 0 0 ns (*) Significación estadística p<0.05 Tabla 2: Prevalencia de los factores
relacionados con el parto pretérmino en los distintos grupos de cerclaje practicados. HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes mellitus,
IMC: Índice de masa corporal, H. Tabáquico: Hábito tabáquico, P.P. previo: Parto pretérmino espontáneo previo, Malformación
uterina: útero doble o bicorne, ns: no significativo. La media de las semanas de gestación en la que se realizó el cerclaje fue de 14.1
(12.4-15.9) en el cerclaje electivo, 19.4 (15.7-23.1) en el terapéutico y de 20.4 (17.5-23.3) en el de emergencia. Observamos como el
tiempo de gestación en que se aplicó el cerclaje electivo fue significativamente inferior que en el resto; pero no hallamos diferencias en el
tiempo en que se aplicaron los cerclajes de tipo terapéutico y de emergencia (tabla 3). Al comparar las semanas de gestación al parto y
el peso del recién nacido al nacimiento observamos como el valor de estas variables fueron significativamente inferiores en el cerclaje de
tipo urgente que en el resto y no hubo diferencias en estas variables entre el cerclaje de tipo electivo y el terapéutico (tabla 3).
ELECTIVO TERAPEUTICO EMERGENCIA Semana gestación CERCLAJE (media e intervalo) 14.1(12.4-15.9)* 19.4 (15.7-23.1)
20.4( 17.5-23-3) Semana de gestación PARTO (media, intervalo) 35.7(29.9-41.5) 35.9 (31.7-40.1) 22.14(18.5-27.73)* PESO
recién nacido (gramos) 2697.5±992 2689.8±847 652.2±334* TABLA 3: Edad gestacional media en semanas de la realización del
cerclaje, edad gestacional al parto y peso fetal medio en gramos de los recién nacidos según los distintos tipos de cerclaje. (*)
Significación estadística p<0.05. La tasa de prematuridad antes de las 28 semanas fue significativamente inferior en el cerclaje de tipo
electivo y terapéutico en comparación con el de emergencia que presentó una la tasa de parto antes de la semana 28 del 94%. No hubo
diferencias significativas en las tasas de parto entre las semanas 28 y 37 entre los casos con cerclaje electivo y terapéutico (tabla 4). SG
(parto)ELECTIVO(n=154)TERAPEUTICO(n=10)EMERGENCIA(n=16) Total (180) (<28) 19 (12.4%) 0 15 (93.7%)* 34 (19%)
(28-36+6) 31(20.1%) 3 (30%) 1 (6.3%)* 35 (19.4%) (>=37) 104 (67.5%) 7 (70%) 0 111 (61.6%) (*) Significación estadística
p<0.05. SG : Semanas de gestación. TABLA 4: Recién nacidos por rangos de prematuridad en cada tipo de cerclaje. Número de casos
y porcentaje.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: A pesar de las diferentes estrategias implantadas en la actualidad y el aumento de
controles durante la gestación, las cifras de prematuridad se mantienen constantes a lo largo de los años. Dos terceras partes de los
partos pretérminos ocurren de manera espontánea y el otro tercio son yatrogénicos, principalmente por pre -eclampsia y retraso de
crecimiento fetal. La mitad de los partos espontáneos proceden de pacientes nulíparas aproximadamente y la otra mitad de multíparas,
de las cuales una tercera parte tienen historia de parto pretérmino o aborto tardío. Por lo tanto la historia clínica detectará
aproximadamente un 17% de los partos pretérmino y representando un 3% de la población de embarazadas . Así, la estrategia más
eficaz para reducir globalmente las tasas de prematuridad podría ser la realización de un test de cribado universal a toda la población.
Esto se ha demostrado con la realización de la cervicometría en la semana 22 de embarazo que en combinación con la historia clínica
puede detectar un 60% de los partos pretérmino para una tasa de falsos positivos del 10%. Posteriormente un método probado que ha
demostrado significativamente reducir las tasas de parto pretérmino tanto en pacientes con parto pretérmino previo como en pacientes
con longitud cervical menor o igual a 15mm es la utilización de progesterona durante el embarazo . En este estudio analizamos cual sería
el mejor seguimiento en un subgrupo de la población de embarazadas con elevado riesgo de parto pretérmino donde sabemos que las
tasas de incompetencia cervical están aumentadas y probablemente no sean pacientes susceptibles de tener un cribado con longitud
cervical en semana 22 puesto que sería demasiado tarde en muchos casos para realizar un tratamiento eficaz que reduzca la
prematuridad. Según los resultados expuestos en este trabajo, la tasa de prematuridad alcanzada en el grupo de pacientes que han
recibido un cerclaje de tipo electivo es del 32,5%. Este tipo de cerclaje es el que se realiza como profilaxis primaria ante una paciente
con factores de riesgo (independientemente de la longitud cervical). Sabemos que el parto pretérmino en pacientes con insuficiencia
cervical es un fenómeno que se repite tan sólo en un 50% de los casos en la siguiente gestación por ello el cerclaje sólo sería necesario
en un 50% de estas pacientes en el siguiente embarazo. Así una medida más adecuada sería el seguimiento de estas pacientes y la
demora del cerclaje hasta que realmente iniciaran el acortamiento cervical. Esta medida ahorraría un 50% de intervenciones. Aunque es
insuficiente el número cerclajes de tipo terapéutico en esta serie los resultados perinatales son iguales a los del cerclaje de tipo electivo
en cuanto a tasa de prematuridad y por ello sería una medida igual de efectiva pero más eficiente aunque este no sea un estudio
correctamente diseñado para hablar de análisis coste-beneficio. Lo que observamos según los resultados de este trabajo es que el
cerclaje de emergencia presenta una tasa de prematuridad del 100% con tasa de recién nacido por debajo de 750 gramos del 68.7%,
siendo la tasa de supervivencia del 0% (dato no mostrado en los resultados) en este centro en comparación con los datos obtenidos en
casos de cerclaje terapéutico o profiláctico que presentan tasas de parto por debajo de la semana 28 del 12.4% y 0 % respectivamente
con tasas de supervivencia del 100% en ambos. Estos datos son importantes a la hora de informar a la paciente sobre los resultados
obtenidos con este tipo de procedimiento en nuestro medio y sobre todo sería interesante evidenciar si la tasa de prematuridad sería
igual, menor o mayor si no se realizara cerclaje en estas pacientes con las membranas ya abombadas y dilatación avanzada y se
manejaran de forma espontánea. La totalidad de los cerclajes realizados en esta serie han sido según la técnica de Mc Donald y
Shirodkar, métodos que fueron descritos originariamente para procedimientos electivos. Sin embargo se están realizando en pacientes
que ha requerido un procedimiento de urgencia; aunque los resultados obtenidos parecen depender no tanto de la técnica realizada sino
de la dilatación cervical alcanzada en estas pacientes en el momento del procedimiento. Aunque en algunos estudios se describe un peor
resultado en cuanto a prevención del parto pretérmino al realizar un cerclaje en pacientes con cérvix menor de 15mm 4, en otros más
recientes en los que se seleccionan pacientes con historia previa de aborto tardío/parto pretérmino, esta medida de longitud cervical o
inferior indica un mejor resultado perinatal en comparación la no realización de un cerclaje . Siguiendo las recomendaciones de los
resultados del estudio de Althuisius y colaboradores y a raíz de los resultados de este estudio, el cerclaje cervical se muestra como una
técnica efectiva en pacientes con riesgo de parto pretérmino. La implantación de la técnica no sería necesaria en todas las pacientes
(cerclaje electivo) sino sólo en aquellas que presentaran un acortamiento cervical ecográficamente demostrable (cerclaje terapéutico) ya
que ambos grupos han demostrado los mismos resultados perinatales pero este último ha demostrado ser una medida más eficiente . Por
todo esto, sería conveniente que los centros de referencia de este tipo de pacientes con riesgo de parto prematuro implementaran el
control cervical en pacientes con factores de riesgo para intentar lograr una reducción de la tasa de prematuridad.
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