tercio inferior de la cara: arrugas en código de barras

5.6
PRÁCTICA CLÍNICA
TERCIO INFERIOR DE LA CARA: ARRUGAS EN CÓDIGO DE BARRAS
Las arrugas en código de barras son debido a la contracción del músculo orbicular de la boca. Como hemos visto
en el capítulo de anatomía, el músculo orbicular mueve la porción localizada cerca del borde del bermellón. Los
músculos depresor y elevador del ángulo labial y el músculo bucinador, que forman el área muscular profunda, contribuyen a los movimientos de la boca. Además de estos músculos también todos tenemos los músculos elevadores y
los depresores del labio (cuadrados) y el músculo risorio. Las arrugas en código de barras ya pueden estar presentes
en los pacientes jóvenes, especialmente si son fumadores, y pueden ser mejoradas con seguridad y mejor éxito a
través de la toxina botulínica.
ESTUDIO DE ALGUNOS MODELOS
EJEMPLO 1
Modelo de 72 años de edad, Fitzpatrick 3, Glogau 4.
Nunca ha sido tratada con toxina botulínica.
a
Fig. 5.6.2 a-f – Esta dama es estudiada, como de costumbre, en una posición estática (a) y durante los movimientos gestuales.
Durante el estudio en la fase estática, podemos ver la presencia de muchas arrugas en código de barras, principalmente debido a
la contracción del músculo orbicular, pero también a la contracción del depresor del ángulo bucal, del elevador del ángulo bucal
y de los músculos bucinadores, según lo discutido en el estudio de la fase dinámica.
Las arrugas son radiales hacia el borde del bermellón y hay una arruga horizontal típica, 1 cm debajo de la espina nasal, debido
a la sonrisa y un poco más pronunciada en el lado derecho. Todas las arrugas en el lado derecho son un poco más pronunciadas
que en el lado izquierdo.
Incluso el pliegue nasolabial derecho y los «pliegues de marioneta» en la derecha son más notables que en el lado contralateral.
Esta asimetría se debe observar y explicar a la paciente antes del tratamiento.
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PRÁCTICA CLÍNICA La paciente es estudiada en la fase dinámica (b).
Si miramos cuidadosamente podemos encontrar todos los componentes del músculo relacionados con
el borde de la boca. En particular, encontramos el
componente del músculo orbicular, el componente
del músculo depresor del ángulo bucal, el elevador
ángulo bucal y finalmente el músculo bucinador. La
acción de las fibras del músculo orbicular es claramente visible en los primeros milímetros cerca del
borde del bermellón, (c) contorneado por las líneas
visibles. Curiosamente, las fibras del músculo depresor del ángulo bucal casi se levantan para alcanzar la
línea media (flecha amarilla), mientras las fibras del
elevador del ángulo bucal (canino), en azul claro, van
más allá de la comisura labial para alcanzar nuevamente casi al eje mediano (c).
Finalmente, podemos ver la acción de las fibras del
músculo bucinador.
En este movimiento los músculos elevadores y depresores del labio contribuyen menos, pero es evidente que estos músculos contribuyen más en todos
los movimientos cuando la paciente habla, come o
bebe.
b
c
El estudio del paciente en 45° en el lado derecho (e)
y en el lado izquierdo (d) es muy interesante para
evaluar cualquier tratamiento eventual que pueda referirse al músculo depresor del ángulo bucal.
d
e
Los puntos de inyección en el músculo orbicular son
estandarizados normalmente, y en particular (f): cuatro en el labio superior y dos en el labio inferior. Los
cuatro puntos del labio superior se establecen exactamente en el borde del bermellón y se distribuyen bien
en los dos hemilabios.
f
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La inyección en estos cuatro o seis puntos, con las
dosis muy bajas, permite resultados excelentes con
efectos secundarios inexistentes.
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PRÁCTICA CLÍNICA
ESTUDIO DE ALGUNOS PACIENTES
Como hemos visto en el estudio de algunos modelos, los únicos músculos de interés en el tratamiento de las arrugas del código de
barras y del área perioral son el músculo orbicular de la boca y el depresor del ángulo bucal. El tratamiento del músculo orbicular
de la boca es bastante estandarizado y, cuando es necesario, se realiza en el labio superior en cuatro puntos clásicos. El labio
inferior no siempre se trata excepto donde hay la mayoría de las arrugas radiales evidentes alrededor del área perioral inferior.
EJEMPLO 1
Paciente de 44 años de edad con una alta mímica. Ella es conocida por los tratamientos anteriores.
a
b
Fig. 5.6.3 a-n - La paciente es examinada durante la fase estática (a) y la dinámica (b) como de costumbre: también en la fase
estática ella tiene algunas arrugas finas en el labio superior, especialmente en el borde del bermellón.
El movimiento es bastante simétrico, incluso si el labio inferior izquierdo es poco contraído que el hemilabio derecho, y en la
fase dinámica podemos ver numerosas arrugas en el área perilabial inferior.
c
d
La paciente debe ser evaluada siempre al sonreír: en (c) podemos ver una sonrisa forzada, mientras que en (d) vemos una sonrisa natural.
Las diferencias son evidentes: en la primera foto no hay dientes inferiores, el corredor bucal (el área negra en el lado de los dientes entre los dientes y la comisura labial externa) es significativamente inferior y el músculo risorio tiende a moverse de una manera totalmente diferente. Además, en la sonrisa natural se puede notar una asimetría menos evidente que en la sonrisa artificial.
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PRÁCTICA CLÍNICA e
f
Realizar un video antes de cualquier tratamiento, especialmente cuando estamos tratando pacientes con toxina botulínica, desempeña un papel muy interesante. Por ejemplo, en el estudio de esta paciente, observamos una clara asimetría del movimiento,
que es visible solamente con el estudio del vídeo (e y f).
g
h
Proponemos un tratamiento con toxina botulínica ya que pensamos que el componente dinámico es importante en la génesis
de estas arrugas pequeñas. Leemos con la paciente el consentimiento informado donde clarificamos que este es un tratamiento
«fuera de las indicaciones formales».
La paciente acepta los procedimientos, firma un consentimiento informado por escrito, que es obligatorio en todos los tratamientos «fuera de las indicaciones formales», y es tratada inmediatamente después de la anestesia local con MEAL.
Normalmente, no colocamos anestesia al inyectar BTxA en otras áreas. Las únicas dos áreas donde necesitamos anestesiar son
la boca y la columela. En este caso también ponemos anestesia (g) en una cantidad justa de crema, que se deposita exactamente
en los puntos de inyección y se deja por lo menos 30 minutos.
Decidimos tratar a la paciente con Vistabex. Diluimos 50 unidades de Vistabex con 1 ml de solución salina. Utilizamos una
jeringa de insulina de 0,3 ml e inyectamos 1U = 0,02 ml = 2 marcas de una jeringa de insulina de 0,3 ml en el labio superior e
inyectamos prudencialmente la mitad de la unidad solamente en el labio inferior (h).
La inyección debe ser intradérmica y hecha exactamente en el borde del bermellón de modo que al final el abultamiento pequeño
debido al material inyectado sea visible. El operador está parado en el lado derecho para inyectar el hemilabio izquierdo y se para
en el lado izquierdo para inyectar el hemilabio derecho. La mano contralateral no dominante estira la piel del área de inyección
de modo que la piel no interfiera cuando la aguja penetra. Solamente la punta de la aguja penetra. Al final se puede ver claramente
el abultamiento de la inyección.
Todos mis colegas principiantes que no tienen la fuerza de inyección correcta en su pulgar y tienen temor al inyectar una cantidad
excesiva pueden preparar una jeringa para cualquier punto de inyección simple, directamente con la cantidad perfecta de líquido.
En este caso, preparamos cuatro jeringas con 0,02 ml para cada uno, 1U exactamente en dos jeringas con 0,01 ml con cada uno,
exactamente equivalente a 1/2 U.
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