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Med Clin (Barc). 2009;133(6):217–220
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Seguimiento a largo plazo de pacientes con ectasia vascular del antro gástrico
tratados mediante coagulación con argón plasma
Juan-Salvador Baudet , Dacil Dı́az-Bethencourt, Marta Soler, Milagros Vela, Silvia Morales y Juan Avilés
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 30 de abril de 2008
Aceptado el 10 de septiembre de 2008
On-line el 23 de abril de 2009
Fundamento y objetivo: La APC (argon plasma coagulation ‘coagulación con argón plasma’) es actualmente
el método más utilizado para tratamiento endoscópico de la GAVE (gastric antral vascular ectasia ‘ectasia
vascular antral gástrica’) por su fácil uso y sus bajas tasas de complicaciones. El objetivo de este trabajo fue
analizar la efectividad y la seguridad de la APC en el tratamiento de la GAVE.
Material y método: Se revisaron retrospectivamente los pacientes con GAVE tratados con APC y con
seguimiento superior a 24 meses.
Resultados: Se incluyó a 18 pacientes (edad media de 67,16 DE: 13,53 años), 11 de éstos eran mujeres. Cinco
pacientes se presentaron como hemorragias agudas y 13 como anemia crónica. La eliminación de la GAVE
se consiguió en una media de 3,38 de 1 a 4 sesiones por paciente. No hubo complicaciones mayores. Hubo 5
hemorragias leves y 11 epigastralgias autolimitadas durante el tratamiento. En 2 pacientes con
hipergastrinemia basal se desarrollaron pólipos hiperplásicos. Siete pacientes (39%) recidivaron: 3
hemorragias antes de 12 meses y 4 anemias después de 12 meses. No se encontraron diferencias entre
los pacientes que presentaron recidivas y los que no presentaron recidivas.
Conclusión: La APC es una técnica efectiva y segura en el tratamiento de la GAVE. Las recidivas clı́nicas y
endoscópicas aumentan con el paso del tiempo, por lo que es necesaria la monitorización clı́nica y analı́tica
de estos pacientes.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Coagulación con argón plasma
Ectasia vascular gástrica astral
Watermelon stomach
Complicaciones
Pólipos hiperplásicos
Long-term follow-up of patients with gastric antral vascular ectasia treated
with argon plasma coagulation
A B S T R A C T
Keyword:
Hyperplasic polyps
Argon plasma coagulation
Gastric antral vascular ectasia
Watermelon stomach
Complications
Background and objective: Due to its easy use and low complication rates, argon plasma coagulation (APC)
it is most common method of endoscopic treatment for gastric antral vascular ectasia (GAVE). We analyze
both the long term effectiveness of APC for the treatment of GAVE and its side effects.
Material and methods: A retrospective review of GAVE patients treated with APC and followed up for a
minimum of 24 months was done.
Results: Eighteen patients (mean age 67,16713,53; 11 women) were included. Five initially presented with
acute bleeding and 13 with anemia. GAVE eradication was achieved over 3.3871,4 sessions per patient.
There were no major complications. Five patients had mild bleeding and 11 complained of abdominal pain,
that was self-limited during treatment. Seven patients relapsed (39%); 3 of them with melenae and 4 with
anemia. Two patients with hypergastrinemia developed hyperplastic polyps. No differences were found
between relapsers and non-relapsers.
Conclusions: APC is a safe and effective technique for the treatment of GAVE. The recurrence rates increase
gradually over time. Early action on recurrence would require improved clinical follow-up and blood test
monitoring.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: baudetjs@yahoo.es (J.-S. Baudet).
El argón plasma (APC) es un sistema de electrocoagulación
monopolar sin contacto en el que la energı́a se transmite a los
tejidos a través de un flujo de gas argón ionizado. La gran ventaja
de este sistema es que produce una coagulación más superficial
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.043
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que el resto de los métodos de electrocoagulación, reduciendo
ası́ el riesgo de complicaciones graves, como la perforación o la
estenosis.
La utilidad de la APC (argon plasma coagulation ‘coagulación
con argón plasma’) en el tratamiento de las hemorragias
digestivas por lesiones vasculares está ampliamente establecida1
y en los últimos años se ha ido imponiendo como el método más
utilizado en el tratamiento endoscópico de la GAVE (gastric antral
vascular ectasia ‘ectasia vascular antral gástrica’) o watermelon
stomach.
El APC ha mostrado en las diversas series publicadas2–7 ser
capaz de controlar la hemorragia por GAVE, tanto aguda como
crónica, con escasos efectos secundarios. Sin embargo, se trata de
series de casos con un número pequeño de pacientes. El objetivo
de este estudio fue analizar la efectividad a largo plazo del APC en
el tratamiento de la GAVE y las tasas de efectos secundarios en
nuestro medio.
Método
Se revisaron pacientes con GAVE tratados con APC, con un
seguimiento superior a 24 meses. Previamente se descartaron
otras causas de hemorragia, incluida una colonoscopia.
Se utilizó una fuente ERBE 300 (ERBE Elektromedizin,
Tübingen, Alemania) con una potencia de 50 W y un flujo de gas
argón de 2 l/min.
En cada sesión se trataba el 90% de las GAVE y las sesiones se
repetı́an cada 4 a 16 semanas (mediana de 8 semanas) hasta su
eliminación.
Tras completar el tratamiento se realizó un seguimiento clı́nico
y analı́tico a los 6 y a los 12 meses y una endoscopia de control a
los 12 meses.
Se recogieron los datos demográficos, los antecedentes patológicos, el uso de fármacos gastrolesivos, la forma de presentación,
las necesidades transfusionales, los hallazgos endoscópicos, las
complicaciones inmediatas y tardı́as del tratamiento y la evolución clı́nica.
Análisis estadı́stico
Los datos se expresan como media7desviación estándar (DE).
Se utilizó el test de la t de Student para variables cuantitativas y el
test exacto de Fisher para la comparación de proporciones. Se
consideró significativo un valor de po0,05.
Resultados
De los 29 pacientes con GAVE tratados con APC entre junio de
2002 y abril de 2007, se incluyó a los 18 pacientes (11 mujeres, con
una edad media de 70,09 [DE: 14,01] años, y 7 varones, con una
edad media de 62,5 [DE: 12,29] años) con seguimiento superior a
24 meses (media de 42 [DE: 15] meses). De los 11 pacientes
restantes, 4 se perdieron, 2 fallecieron por causas no relacionadas
con las GAVE (uno por infarto agudo de miocardio y uno por
accidente cerebrovascular) y 5 tuvieron un tiempo de seguimiento
inferior a 24 meses.
En la tabla 1 se muestran las enfermedades asociadas y el
consumo de fármacos gastrolesivos (ácido acetilsalicı́lico [AAS] y
antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
Cinco pacientes (28%) se presentaron hemorragia digestiva alta
(HDA) y 13 pacientes (72%) como anemia crónica ferropénica
resistente a tratamiento (hierro oral o parenteral). La ingesta
de fármacos gastrolesivos (AINE o AAS) fue más frecuente entre
los pacientes que presentaron HDA (5 pacientes frente a 3
pacientes; po0,01; test exacto de Fisher). No se encontraron
otras diferencias.
Los 13 pacientes con anemia ferropénica y 2 de los pacientes
con HDA tomaban hierro oral. Seis pacientes con anemia habı́an
recibido transfusiones sanguı́neas (media de 3,8 [DE: 1,1]
concentrados de hematı́es) en los 12 meses previos.
Endoscópicamente, 13 pacientes presentaban imagen de
watermelon stomach y 5 pacientes de ectasias vasculares antrales
difusas. El GAVE difuso fue más frecuente en pacientes con cirrosis
hepática (4 pacientes frente a un paciente; p ¼ 0,01; test exacto de
Fisher).
Las lesiones de GAVE se comprobaron histológicamente en 5
pacientes con watermelon stomach y en 5 pacientes con GAVE
difuso.
La erradicación de las GAVE se alcanzó en una media de 3,38
(DE: 1,42) sesiones por paciente (rango de 2 a 8 sesiones). No se
encontraron diferencias en el número de sesiones en función de la
presentación (aguda o crónica) ni del tipo de lesiones (watermelon
stomach frente a GAVE difuso).
La figura 1 muestra la evolución analı́tica tras el tratamiento.
Recidivaron 7 pacientes (39%); 3 en forma de melenas entre 8 y 11
meses tras el tratamiento. Los 3 pacientes presentaban recidiva
de GAVE y se reinició el tratamiento con APC. Uno presentaba
además 2 pólipos de más de 20 mm de diámetro cada uno, que se
resecaron para estudio histológico. Los otros 4 pacientes que
recidivaron lo hicieron en forma de anemia después de más de 12
meses de seguimiento. Los 4 pacientes presentaban ectasias
antrales y se repitió el tratamiento con APC. Uno de ellos
presentaba además un pólipo de 12 mm de diámetro que se
resecó para estudio histológico.
El estudio histológico demostró que los 3 pólipos eran
hiperplásicos.
En 7 de los pacientes que recidivaron se consiguió eliminar de
nuevo las ectasias vasculares antrales en una media de 3,3 (DE:
1,7) sesiones.
No se registraron complicaciones mayores por el tratamiento.
Once pacientes (61%) presentaron epigastralgia autolimitada en
las horas posteriores al tratamiento.
En 2 mujeres con cirrosis se desarrollaron pólipos hiperplásicos. Ambas presentaban hipergastrinemia (41.500 pg/ml) por
gastritis crónica y en ambos casos se habı́an producido úlceras
antrales durante el tratamiento.
Discusión
En este trabajo se presenta la experiencia en el tratamiento de
la GAVE con APC. El APC erradicó las lesiones endoscópicas en una
media de 3,52 (DE: 3,2) sesiones y normalizó el hemograma a los
3 y a los 6 meses.
Las recidivas tras el tratamiento se produjeron de forma
gradual durante los 24 meses, lo que indica que se debe realizar
un seguimiento clı́nico y analı́tico de estos pacientes para
diagnosticar precozmente las recidivas. Por su parte, la endoscopia
de control a los 12 meses no aportó ningún beneficio. Asimismo,
ninguno de los factores estudiados se asoció a la recidiva.
Un aspecto destacable de estos datos es que el tratamiento tras
la recidiva es tan efectivo como el tratamiento inicial.
La complicación más llamativa fue la aparición de pólipos
hiperplásicos en 2 pacientes. Estos pólipos tras electrocoagulación
del GAVE se describieron inicialmente en tratamientos con láser
Nd:YAG y se atribuyeron a una reacción de la mucosa frente a la
lesión térmica8. Los pólipos hiperplásicos tras APC ya se han
descrito en alguna ocasión9. La coagulación producida por el APC
es más superficial, lo que deberı́a evitar el desarrollo de estos
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Tabla 1
Caracterı́sticas de los 18 pacientes incluidos
Paciente
Sexo
Edad
Enfermedades asociadas
Fármacos
gastrolesivos
Tipo de
presentación
Lesión endoscópica
N.o de
sesiones
Recidiva
1
Varón
70
IRC
AAS
Watermelon stomach
2
No
2
3
Mujer
Varón
86
79
No
No
GAVE difuso
Watermelon stomach
2
3
No
Sı́
4
Mujer
76
AAS
Anemia crónica
Watermelon stomach
4
No
5
Mujer
83
No
Anemia crónica
Watermelon stomach
3
Sı́
6
7
Varón
Mujer
70
38
No
AAS
Anemia crónica
Melenas
Watermelon stomach
Watermelon stomach
3
4
Sı́
Sı́
8
Mujer
56
AINE
Anemia crónica
Watermelon stomach
3
Sı́
9
10
11
Varón
Varón
Mujer
47
68
74
AINE
No
No
Anemia crónica
Anemia crónica
Anemia crónica
Watermelon stomach
GAVE difuso
Watermelon stomach
8
5
4
No
No
No
12
13
14
Mujer
Mujer
Varón
69
84
56
AAS
No
No
Melenas
Anemia crónica
Anemia crónica
Watermelon stomach
GAVE difuso
Watermelon stomach
3
2
3
No
No
Sı́
15
16
17
18
Mujer
Varón
Mujer
Mujer
72
48
71
62
Cirrosis hepática
Diabetes
IRC
Hipotiroidismo
Enfermedad de Raynaud
Cirrosis hepática
Diabetes
IRC
Hipertensión
Nefrectomı́a
Diabetes
IRC
Hipertensión
Esclerodermia
Enfermedad de Raynaud
Diabetes
Cirrosis hepática
Enfermedad de Raynaud
Gastritis crónica atrófica
IRC
Cirrosis hepática
IRC
Enfermedad de Raynaud.
Cirrosis hepática
Cirrosis hepática y diabetes
Diabetes
Esclerodermia
Enfermedad de Raynaud
Melena y
hematemesis
Anemia crónica
Anemia crónica
AINE
AAS
No
No
Melenas
Melenas
Anemia crónica
Anemia crónica
GAVE difuso
GAVE difuso
GAVE difuso
Watermelon stomach
2
3
4
3
Sı́
No
No
No
AAS: ácido acetilsalicı́lico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; GAVE: gastric antral vascular ectasia ‘ectasia vascular antral gástrica’; IRC: insuficiencia renal crónica.
factores que se han relacionado con la aparición de la GAVE10. La
gastrina estimula el crecimiento de las células de la mucosa y
puede aumentar la respuesta de la mucosa a la agresión térmica.
La limitación más importante de este trabajo es su carácter
retrospectivo y la falta de un grupo control. Serı́a necesario
realizar estudios prospectivos y controlados para confirmar los
buenos resultados del APC en la GAVE.
En resumen, la APC es una técnica efectiva y segura en el
tratamiento de la GAVE. Tras el tratamiento, es necesario
monitorizar clı́nica y analı́ticamente a estos pacientes para
prevenir la recidiva. El tratamiento con APC de las recidivas
parece tan efectivo como el tratamiento inicial.
12
Hemoglobina mg/dl
11
10
9
8
7
Bibliografı́a
6
Antes del
tratamiento
3 meses tras
tratamiento
6 meses tras
tratamiento
Figura 1. Evolución de la hemoglobina antes del tratamiento y a 3 y a 6 meses
después del mismo.
pólipos. Pero hay situaciones en las que la lesión térmica de la
mucosa con el APC puede estar aumentada, como al electrocoagular en repetidas ocasiones sobre un punto concreto o cuando
entra en contacto la punta del catéter con la mucosa. En este caso
se alcanzan temperaturas de hasta 100 1C, produciendo vaporización celular y coagulación en profundidad.
La hipergastrinemia también puede haber desempeñado un
importante papel en el desarrollo de los pólipos. La hipergastrinemia secundaria a gastritis crónica atrófica es uno de los
1. Kwan V, Bourke MJ, Williams SJ, Gillespie PE, Murray MA, Kaffes AJ, et al. Argon
plasma coagulation in the management of symptomatic gastrointestinal
vascular lesions: Experience in 100 consecutive patients with long-term
follow-up. Am J Gastroenterol. 2006;101:58–63.
2. Pavey DA, Craig PI. Endoscopic therapy for upper-GI vascular ectasias.
Gastrointest endosc. 2004;59:233–8.
3. Chaves DM, Sakai P, Oliveira CV, Cheng S, Ishioka S. Watermelon stomach:
Clinical aspects and treatment with argon plasma coagulation. Arq Gastroenterol. 2006;43:191–5.
4. Yusoff I, Brennan F, Ormonde D, Laurence B. Argon plasma coagulation for
treatment of watermelon stomach. Endoscopy. 2002;34:407–10.
5. Roman S, Saurin JC, Dumortier J, Perreira A, Bernard G, Ponchon T. Tolerance
and efficacy of argon plasma coagulation for controlling bleeding in patients
with typical and atypical manifestations of watermelon stomach. Endoscopy.
2003;35:1024–8.
6. Herrera S, Bordas JM, Llach J, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, et al.
The beneficial effects of argon plasma coagulation in the management of
different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI
hemorrhage. Gastrointest endosc. 2008;68:440–6.
7. Lecleire S, Ben-Soussan E, Antonietti M, Goria O, Riachi G, Lerebours E, et al.
Bleeding gastric vascular ectasia trated by argon plasma coagulation:
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
220
J.-S. Baudet et al / Med Clin (Barc). 2009;133(6):217–220
A comparison between patients with and without cirrhosis. Gastrointest
endosc. 2008;67:219–25.
8. Gostout CJ, Ahlquist DA, Radford CM, Viggiano TR, Bowyer BA, Balm RK.
Endoscopic laser therapy for watermelon stomach. Gastroenterology. 1989;96:
1462–5.
9. Baudet JS, Salata H, Soler M, Dı́az-Bethencourt D, Morales S, Vela M, et al.
Hyperplasic gastric polyps following argon gas treatment of gastric antral
vascular ectasia (GAVE). Endoscopy. 2007;39:320.
10. Quintero E, Pique JM, Bombi JA, Bordas JM, Sentis J, Elena M, et al. Gastric mucosal
vascular ectasias causing bleeding in cirrhosis. Gastroenterology. 1987;93:1054–61.