ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA CLÍNICA Y DEL COSTE

ORIGINALES
Farm Hosp 1997; 21 (4): 208-215
ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA CLÍNICA
Y DEL COSTE FARMACÉUTICO ASOCIADO AL GRD088
(ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)
Sirvent, M.*, Licenciada en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria; Aznar, M. T.**,
Doctora en Farmacia. Jefa de Servicio. Guerrero, M.***, Director Gerente.
*Clínica Vistahermosa. Alicante. **Hospital Clínico Universitario de San Juan. Alicante.
***Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
Palabras clave:
Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD).
Coste del tratamiento.
Key words:
Diagnostic-related groups (DRG). Cost of treatment.
Resumen:
El GRD88 (EPOC) constituye uno de los 25 GRD
hospitalarios más frecuentes. Se pretende analizar la eficiencia con que el hospital maneja estos
episodios y evaluar el coste del tratamiento farmacológico en estos pacientes.
Se analizaron 74 episodios de hospitalización
desde enero-junio 1995. Las variables recogidas
fueron: edad, sexo, estancia media (EM), servicio de ingreso, tratamiento farmacológico y coste
del mismo.
La EM fue de 6,8 ± 3,9 días (CV 0,58). El Índice
Funcional obtenido al comparar las EM del servicio de neumología generadas en 1994 vs las generadas en el primer semestre de 1995 fue de
0,96. El coste/episodio fue de 11.298 ± 12.657 pesetas (CV 1,12) y el coste/estancia fue de 1.762
± 1.602 pesetas (CV 0,9). No se obtuvo correlación entre coste/episodio y EM (r = 0,4). La principal variabilidad fue atribuida al coste de antibióticos (r = 0,84 p < 0,001), obteniéndose diferencias significativas en el coste/episodio y
coste/estancia en función de la selección del antibiótico (cefotaxima, cefuroxima y otros). Se observó que la utilización de cefotaxima era determinante de la variabilidad obtenida en el coste.
Summary:
DRG88 (chronic obstructive pulmonary disease,
COPD) is one of the 25th most frequent diagnostic-related groups (DRG) in the hospital setting.
The purpose of the study was to assess the efficiency by which these episodes are managed in
the hospital and to evaluate the cost of drug treatment for these patients. Between January and June 1995, a total of 74 episodes of hospitalization
due to COPD were analyzed. The following variables were recorded: age, sex, mean length of
hospital stay, admission service, drug treatment,
and cost of medicines. The mean length of hospital stay was 6.8 ± 3.9 days (coefficient of variation, CV, 0.58). When the mean length of hospital
stay for the Service of Pneumology corresponding
to hospitalizations during 1994 versus those in the
first semester of 1995 was compared, a functional
index of 0.96 was obtained. The cost per episode
was 11,298 ± 12,657 pesetas (CV 1.12) and the
cost per hospital stay was 1,762 ± 1,602 pesetas
(CV 0.9). A correlation between cost per episode
and mean length of hospital stay was not found
(r = 0.4). The main variability was attributed to the
cost of antibiotics (r = 0.84, P<0.001), with statistically significant differences in the cost per episode and cost per hospital stay according to selection of the antibiotic (cefotaxime, cefuroxime, and
others). It was show that the use of cefotaxime
was a determinant factor for cost variability.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad existe un interés creciente en la implantación de herramientas básicas de gestión dirigidas
Correspondencia: Maria Teresa Aznar. Servicio de Farmacia. Hospital Clínico Universitario de San Juan. Ctra. Alicante-Valencia, s/n. 03550 San Juan de Alicante (Alicante).
Fecha de recepción: 2-8-96.
Farm Hosp 1997; 21: 208-215
hacia la mejora de la eficiencia de los recursos destinados a la atención sanitaria. Estas herramientas consisten básicamente en la identificación y medición del
producto hospitalario, diseño de sistemas de información económica sobre los procesos atendidos e implan-
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tación de programas de garantía de calidad de los productos finales.
Los indicadores tradicionales de la actividad hospitalaria (número de estancias, índice de ocupación, consultas, pruebas de laboratorio, urgencias atendidas, etc.)
cuantifican simplemente productos intermedios, proporcionando escasa información sobre las variaciones en el
consumo de recursos de los productos finales (alta posthospitalización).
Como respuesta a la necesidad de medir la producción final hospitalaria se pusieron en marcha sistemas
de clasificación de pacientes como instrumento de medición de la casuística (Case Mix). Estos sistemas agrupan los pacientes al alta en base a 21 datos (23 en caso
de parto múltiple), tanto administrativos como clínicos
(diagnósticos y procedimientos), recogidos en el Conjunto Mínimo y Básico de Datos (C.M.B.D.).
Los sistemas de clasificación de pacientes más desarrollados son aquellos que como criterio de agrupación
emplean el patrón de recursos hospitalarios consumidos. De entre ellos los más extendidos son los Grupos
Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Los GRD fueron desarrollados por Fetter y colaboradores (1) en la
Universidad de Yale (1966-1981) sobre una base de 1,4
millones de registros hospitalarios procedentes de 323
hospitales. Su objetivo fue la agrupación de pacientes
homogéneos desde el punto de vista clínico, con unos
patrones similares de consumo de recursos. Como variable evaluadora de la utilización de recursos emplearon inicialmente la estancia hospitalaria, identificando
cinco factores determinantes de la estancia y los costes:
1. Diagnóstico principal.
2. Presencia o ausencia de un procedimiento quirúrgico.
3. Edad.
4. Presencia o ausencia de complicaciones surgidas
en el Hospital.
5. Comorbilidad.
El resultado final, tras sucesivas revisiones, ha sido
la obtención de 467 GRD mutuamente excluyentes entre sí, agrupados en 23 Categorías Diagnósticas Mayores (C.D.M.) formadas con criterios de localización de
sistemas u órganos, evitando criterios etiológicos y fisiopatológicos. Existen además tres GRD inválidos que
agrupan los registros no asignables.
La introducción de los GRD como herramienta de
medición del producto hospitalario ha mostrado ser un
importante instrumento de gestión dirigido hacia la mejora de la eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios (2).
La informatización del servicio de farmacia, y más
concretamente, del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDUi), posibilita el conocimiento del consumo de medicamentos por paciente,
y por consiguiente el coste del tratamiento farmacológico. La integración del SDMDUi con los servicios de información del hospital (admisión, documentación, gestión de pacientes…) permite conocer indicadores de
costos tales como coste farmacéutico/paciente o farmacéutico/GRD para cada servicio clínico.
209
Estos indicadores podrían ser un instrumento útil ante cualquier decisión adoptada por los servicios de farmacia dirigida a promover acciones orientadas a alcanzar la máxima eficiencia en la utilización de medicamentos por proceso (3-5).
En el presente trabajo se ha elegido el GRD088: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Este
grupo engloba un número importante del total de procesos atendidos en el hospital y ofrece la posibilidad de
intervención del farmacéutico en la elaboración de protocolos de tratamiento y seguimiento de la terapéutica
farmacológica, aspectos que permiten identificar aquellos GRD susceptibles de realizar un análisis de indicadores de coste farmacológico por proceso (3).
Los objetivos de este estudio fueron:
1. Evaluar el coste del tratamiento farmacológico
asociado al GRD088 (EPOC) y analizar los factores
condicionantes de su variabilidad en nuestro medio.
2. Analizar la eficiencia, en base a estancias medias, con que el hospital maneja los episodios clasificados en el GRD objeto de estudio.
MÉTODO
El presente estudio se realizó en el marco del Hospital Universitario de San Juan, Alicante. Este hospital
dispone actualmente de 282 camas de hospitalización,
con una población adscrita a su área de influencia de
145.848 habitantes.
En el estudio se seleccionaron las altas hospitalarias
generadas en los seis primeros meses de 1995, clasificadas por la Unidad de Documentación Clínica y Admisión en el GRD88: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Para el análisis del coste del tratamiento farmacológico se excluyeron del estudio
aquellos episodios clasificados en el GRD88 correspondientes a pacientes que ingresaron para realizar un
estudio de polisomnografía, no correspondiendo propiamente a un episodio de reagudización de EPOC.
Durante su estancia hospitalaria (< 24 h), estos pacientes no llevaron tratamiento farmacológico, por lo que
su inclusión podría modificar erróneamente el coste
medio del tratamiento farmacológico de un episodio de
EPOC.
Los diagnósticos al alta y procedimientos se codificaron utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, modificación clínica (C.I.E.9-M.C.) (6), siendo incluidos en el Conjunto Mínimo
Básico de Datos de las Altas Hospitalarias y posteriormente tratados con un sistema de agrupación de pacientes (HCFA-GRD versión 11.0).
Las variables recogidas de cada paciente fueron:
Edad, sexo, fecha de ingreso y alta, diagnóstico principal y secundarios, servicio de ingreso, medicamentos
dispensados (agrupados según clasificación anatomoterapéutica), fluidoterapia intravenosa de gran volumen
y pequeño volumen, unidades y tipo de nutrición parenteral y/o enteral, y coste del tratamiento farmacológico.
El coste del tratamiento farmacológico englobó el
coste de los medicamentos dispensados, el coste de la
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fluidoterapia de pequeño y gran volumen administrada,
y el coste de la nutrición parenteral y enteral.
Para el cálculo del coste de los medicamentos dispensados por paciente se recuperaron las historias farmacoterapéuticas a partir del sistema informatizado de
distribución de medicamentos en dosis unitarias (FARMASYST I APD). En un episodio el paciente ingresó
en la unidad de cuidados intensivos que carece de
SDMDU informatizado, por lo que los datos relativos al
tratamiento farmacológico se obtuvieron manualmente
a partir de la historia clínica.
Se procedió a la revisión de las hojas de registro de
administración de medicamentos del personal de enfermería para cuantificar y valorar la fluidoterapia intravenosa de gran volumen (FTIVGV) utilizada en cada paciente, los microgoteros empleados para la administración de medicamentos, y la nutrición parenteral enteral,
al no existir registro de la dispensación de los mismos
en la aplicación informática.
El cálculo del coste se hizo considerando el precio
venta de laboratorio sin IVA vigente en el momento de
la dispensación. No se tuvo en consideración el material
sanitario utilizado en la administración de medicamentos, los costes de personal o los costes indirectos.
La estancia en días se calculó a partir de la diferencia
entre la fecha de alta y la fecha de ingreso. En cualquier
sistema de clasificación de pacientes existen casos atípicos con valores muy prolongados de estancia que se
alejan de la norma y cuya inclusión podría inducir a
conclusiones erróneas. La detección de estas observaciones extremas se realizó según la técnica del Trimmed
Point (7) en base a GRD de la base de datos estándar.
Esta técnica define el valor adyacente superior (VAS) o
valor máximo de estancia por encima del cual las observaciones se consideran casos atípicos con hospitalización anormalmente larga:
VAS = Q3 + 1,5 RIQ, donde Q, es el percentil 75 y
RIQ corresponde al recorrido intercuartílico de los valores de estancia.
Todos los datos se registraron en una base de datos
(dBase IV Ashton Tate) y se analizaron en el programa
GraphPad Instat V2.04.
La homogeneidad de las variables coste del tratamiento farmacológico, estancia y coste por estancia se
valoró mediante el coeficiente de variación de Pearson
(C.V.), calculándose para cada variable la media, mediana (al ser el estadístico menos afectado por la presencia de valores extremos) y desviación estándar. Se
utilizaron test no paramétricos para datos independientes (U-Mann-Whitney para comparación de dos medias,
Kruskal-Wallis para n-muestras y test de comparación
múltiple de Dunn).
Se procedió al estudio de la dependencia estadística
de la variable coste del tratamiento farmacológico con
el coste de los distintos grupos farmacológicos y con la
estancia hospitalaria, empleándose en ambos casos el
coeficiente de correlación de Pearson (r).
Para la valoración de la eficiencia clínica se analizaron todos los episodios de ingreso clasificados en el
GRD88 en el primer semestre de 1995 en el Hospital de
San Juan, y se compararon con los datos de la Norma B
correspondiente a 1994 (constituida por 26 hospitales
de un tamaño que oscila entre las 200 y 500 camas, con
un perfil de servicios de subespecialidades médicas y
quirúrgicas además de las truncales), y con los valores
obtenidos en el Hospital de San Juan para este GRD en
1994. En ambos casos para la comparación se empleó
el Índice Funcional (8), parámetro que nos informa sobre el grado de eficiencia con que el hospital trata sus
casos. De igual modo, también se realizó la comparación de los episodios ingresados en el servicio de neumología correspondientes a ambos períodos, al ser este
servicio quien mayoritariamente atiende a los episodios
clasificados en el GRD objeto de estudio.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Análisis de la eficiencia clínica
Con objeto de poder realizar las comparaciones entre
las bases de datos no se excluyeron de la muestra de estudio aquellos episodios correspondientes a pacientes
que ingresaron para estudio polisomnográfico, dado que
en las bases de datos estos episodios se encuentran clasificados dentro del GRD88.
La comparación de las estancias medias para el GRD
objeto de estudio se realizó sobre datos depurados (excluidos casos extremos), dado que el empleo de estancia media bruta podría inducir a conclusiones erróneas
con respecto a la eficiencia, al no considerar que una
mayor estancia media pudiera deberse a una mayor proporción de casos extremos.
La estancia media (E.M.) depurada de los 74 episodios clasificados en el GRD88 en el primer semestre de
1995 fue de 6,1 días. Al comparar estos datos con los
de la Norma B de 1994 (E.M. = 9,1 días) se obtiene un
Índice Funcional para el GRD88 de 0,67, siendo el impacto en estancias evitadas igual a 222 días.
En 1994 se contabilizaron en el hospital un total de
81 episodios de ingreso correspondientes al GRD88
(E.M. = 6,5 días). El Índice Funcional obtenido al comparar las estancias medias de 1994 y primer semestre de
1995 fue de 0,93.
Al analizar los episodios ingresados en el servicio de
neumología en 1994 (N = 69, E.M. = 6,0 días) y primer
semestre de 1995 (N = 59, E.M. = 5,8 días), se obtiene
un Índice Funcional de 0,96, lo que nos indica que los
casos atendidos están siendo tratados prácticamente con
la misma eficiencia que en 1994.
Evidentemente estas comparaciones deben ser tomadas con cautela ya que corresponden a períodos de tiempo cuantitativamente distintos, siendo necesario disponer de la totalidad de casos atendidos en 1995 para poder establecer conclusiones definitivas a este respecto.
Análisis del coste del tratamiento farmacológico
Durante el primer semestre de 1995 se registraron un
total de 74 episodios de ingreso correspondiente al
GRD88, quedando excluidos del análisis siete episodios
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211
Tabla 1. GRD más frecuentes en el primer semestre de 1995 en el Hospital de San Juan
Rango
GRD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
470
489
373
127
410
014
359
371
088
140
082
101
039
183
184
015
162
143
390
158
167
381
042
301
467
Descripción
No agrupables
HIV + Condición mayor relacionada
Parto vaginal sin diagnóstico complicado
Insuficiencia cardíaca y shock
Quimioterapia, exceptuando GRD 492
Transtornos cerebrovasculares excep ICT trans
PQ útero y anexos no por neoplasia mal sin CC
Cesárea sin CC
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Angor pectoris
Neoplasias respiratorias
Otros diagnósticos respiratorios sin CC
Intervenciones cristalino
Otras enfermedades digestivas sin CC
Otras enfermedades digestivas <18
Ictus transitorio/oclusión precerebral
PQ hernia inguinal/femoral > 17 sin CC
Dolor torácico
Neonato con otros problemas significativos
PQ ano y estoma sin CC
Apendicectomía sin diagnóstico principal completo
Aborto con legrado/Histerectomía
PQ intraocular exceptuando retina/iris/cristalino
Transtornos endocrinos sin CC
Otros factores que influencian la salud
por corresponder a pacientes que ingresaron para realizar un estudio polisomnográfico. Los 67 episodios de
ingreso restantes generaron un total de 561 días de estancia, siendo el coste total del tratamiento farmacológico de 1.108.517 pesetas, con un gasto por episodio
mínimo de 136 pesetas y un gasto máximo de 213.690
pesetas. Estas estancias ocupan el noveno lugar en el
total de estancias generadas por los episodios clasificados entre los 25 GRD que con mayor frecuencia fueron
atendidos durante este período en el hospital, lo que pone de manifiesto la importancia de la aportación de las
estancias generadas por el GRD88 al total de estancias
hospitalarias. En la tabla 1 se exponen los 25 GRD que
aglutinan a 3.014 altas del total de las altas generadas
en el primer semestre de 1995, lo que representa un
49,9% de la casuística del centro.
Tal y como se observa en la tabla 2, las variables estancia media y coste del tratamiento farmacológico del
GRD presentan una importante variación interindividual, observación que también ha sido puesta de manifiesto con anterioridad por otros autores al estudiar el
GRD88, obteniendo coeficientes de variación cercanos
a 0,7 para la estancia y > 1 para la variable coste del traTabla 2.
Estancia (días)
Coste (pesetas)
% Casos
Estancias
12,3
1,1
5,0
1,7
3,0
1,6
1,5
1,3
1,2
1,3
1,0
0,9
6,0
1,0
1,3
0,8
1,6
0,8
0,9
0,9
0,8
1,0
0,8
1,3
0,8
4.792
1.104
990
913
785
753
771
620
561
537
531
482
474
402
332
303
296
227
191
186
163
153
123
103
95
tamiento farmacológico (9-11). Con la finalidad de conferir una mayor homogeneidad a la muestra se procedió a
la exclusión de cuatro casos (5,9% de pacientes) con estancias anormalmente prolongadas (estimados según la
técnica del Trimmed Point). No se optó por eliminar los
valores extremos de la variable coste del tratamiento farmacológico para reducir la variabilidad dado que el sistema de clasificación de pacientes por GRD se fundamenta
en la agrupación de los mismos en clases homogéneas de
isoconsumo de recursos, empleando para la evaluación
de los recursos utilizados la estancia hospitalaria. Los valores de estancia y coste del tratamiento farmacológico
de estos episodios extremos oscilaron entre 28-47 días y
46.250-213.690 pesetas, respectivamente.
Los 63 episodios de la muestra final (excluidos extremos) generaron un total de 430 días de estancia, con
una estancia media de 6,8 ± 3,9 días (C.V. 0,58), valor
mucho más próximo a la mediana: seis días. El coste total del tratamiento farmacológico del GRD88 en el período de estudio se expone en la tabla 3 junto con el
coste relativo de cada grupo de fármacos.
Los valores del coste del tratamiento farmacológico
por episodio y coste por estancia continuaron presentan-
Estancia y coste del tratamiento farmacológico de los 67 episodios correspondientes a la muestra inicial
Media
DE
C.V.
Mediana
Mín
Máx
8,4
16.545
7,6
29l.423
0,9
1,78
6
6.760
1
136
47
213.690
DE: Desviación estándar; C.V.: Coeficiente de variación.
212
Farm Hosp 1997; 21 (4)
Tabla 3. Coste relativo de cada fármaco con respecto
al coste total del tratamiento farmacológico del GRD
Coste total (pesetas)
%
Cefalosporinas
Quinolonas
Eritromicina
Penicilinas
Tetraciclinas
Total antibióticos
176.558
13.984
6.184
6.311
1.643
204.680
24,8
1,9
0,8
0,8
0,2
28,8
Fluidoterapia
Terapia inhalatoria
Corticoides
Antiulcerosos
Anticoagulantes
Citostáticos
Teofilina
Calcitonina
Diuréticos
Expectorantes
Otros
Total
138.581
135.630
48.672
43.853
40.641
28.653
21.014
9.503
6.340
3.807
30.429
711.803
19,5
19,1
6,8
6,2
5,7
4
2,9
1,3
0,8
0,5
4,3
do una importante variación interindividual (tabla 4), a
pesar de la exclusión de los episodios extremos. Por este
motivo se procedió a excluir el coste de aquella medicación que no fuera empleada exclusivamente para un episodio EPOC (citostáticos, antiepilépticos, psicolépticos,
suplementos minerales, antigotosos, vitaminas, antidiabéticos, orales, laxantes y ansiolíticos). Sin embargo, la
variación interindividual para ambas variables continuó
siendo importante (C.V. 1,15 para el coste del tratamiento y 0,96 para el coste por estancia), lo que, junto con el
hecho de que la media del coste del tratamiento del GRD
y coste/estancia prácticamente no se modificaban
(11.298 vs 10.086 y 1.762 vs 1.614, respectivamente), hizo desechar esta opción y considerar el coste de todos los
medicamentos utilizados en cada episodio de ingreso.
Tabla 4.
Coste medio
Coste estancia
La distribución de la muestra en cuanto a edad, sexo
y servicio de ingreso se detalla en la tabla 5.
La mayor dependencia estadística del coste del tratamiento farmacológico se obtuvo con el coste en antimicrobianos (r = 0,84), mientras que la estancia prácticamente no influye en esta variable (r = 0,4), lo que indica
que la estancia hospitalaria no es uno de los factores
condicionantes del gasto del tratamiento farmacológico
para este GRD. En este contexto, otros autores al analizar el coste farmacéutico por proceso en una unidad de
medicina interna (12) y en una unidad de neumología
(11) también encontraron una elevada correlación entre
el coste farmacéutico y el coste en antimicrobianos para
la globalidad de la muestra, mientras que la influencia
de la estancia en el coste farmacéutico variaba en función del GRD objeto de estudio, en concordancia con
los resultados obtenidos en otros trabajos (13, 14).
Dado el importante peso que el consumo de antimicrobianos tiene en el coste total del tratamiento farmacológico (28,8%), se procedió a dividir la muestra en
dos grupos en función del empleo o no de antibióticos,
estableciéndose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos tanto en la variable coste del
tratamiento farmacológico como en el coste por estancia (prueba de Mann-Whitney) (tabla 6).
La variabilidad observada en ambas variables del
grupo sin consumo de antibióticos fue debida a un episodio al cual se administró calcitonina durante toda su
estancia, lo que contribuyó a aumentar notablemente
el coste de este episodio. De hecho, el recálculo de estas variables para este grupo, previa exclusión del episodio anteriormente mencionado, mostró una distribución mucho más homogénea (Coste del tratamiento
farmacológico: 4.538 ± 2.616 pesetas [C.V. = 0,5];
Coste/estancia: 912 ± 664 pesetas [C.V. = 0,7]), coincidiendo con lo observado por Ruiz et al (10) para este
subgrupo.
La elevada dispersión del subgrupo con consumo de
antimicrobianos nos llevó a analizar sus causas. Dado
que dentro del conjunto de antimicrobianos utilizados,
Coste medio por episodio y coste por estancia de la muestra depurada
x ± DE
C.V.
Mediana
Mín
Máx
11.298 ± 12.657
1.762 ± 1.602
1,12
0,9
6.262
1.307
136
43
67.254
9.039
x: Media; DE: Desviación estándar; C.V.: Coeficiente de variación.
Tabla 5.
Distribución en cuanto a edad, sexo y servicio de ingreso de la muestra
Distribución por sexo
Hombres
Mujeres
57
6
Edad media: 69 ± 7 años
Distribución por servicio
90,5%
9,5%
Neumología
Medicina interna
Cardiología
52
7
4
82,5%
11,1%
6,3%
Farm Hosp 1997; 21 (4)
Tabla 6.
213
Estadísticos de las variables coste del tratamiento farmacológico y coste/estancia de los dos grupos obtenidos
al dividir la muestra en función del empleo de antibióticos
N
Media ± DE
Mediana
Mín
Máx
C.V.
COSTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SÍ
NO
49
14
12.748 ± 13.594
6.223 ± 6.784
7.525
4.731
136
303
67.254
28.118
1,06
0,92
p < 0,05
9.039
2.414
0,86
0,71
p < 0,05
COSTE/ESTANCIA
SÍ
NO
49
14
1.987 ± 1.714
991 ± 702
1.374
1.033
el empleo de cefalosporinas de acción preferente frente
a gramnegativos tenía un peso muy importante (86%
sobre el coste total de antimicrobianos), se procedió a
subdividir estos episodios en dos grupos, atendiendo al
consumo o no de cefalosporinas. Al comparar las variables coste del tratamiento farmacológico y coste por estancia entre ambos grupos mediante la prueba de MannWhitney, la diferencia fue estadísticamente significativa
(tabla 7). De igual modo, la estancia media del grupo
con consumo de cefalosporinas fue significativamente
superior a la estancia media del subgrupo que no utilizó
cefalosporinas (7,8 ± 4,3 días vs 5,5 ± 3,5 días) al realizar la comparación mediante la prueba t de Student
(p < 0,05).
Cuando comparamos los resultados del grupo sin consumo de cefalosporinas con los obtenidos por Ruiz et al
(10), observamos que el coste por estancia es prácticamente el mismo para ambas muestras (× = 1.362 vs
1.078 pesetas), mientras que la estancia media es inferior en nuestra muestra (5,5 días vs 8,4 días) lo que podría explicar las diferencias encontradas en el valor medio del coste del tratamiento farmacológico (6.037 pesetas vs 8.183 pesetas). De igual modo, en nuestra
muestra se observan valores inferiores para estas tres
variables que los obtenidos por Ruiz et al para el grupo
con consumo de cefalosporinas; sin embargo, no sería
correcto realizar comparaciones en este grupo dado que
en la muestra de Ruiz et al no se excluyeron los casos
extremos en cuanto a estancias medias, teniendo de hecho un episodio con una estancia máxima de 52 días,
Tabla 7.
68
43
que probablemente contribuyó a aumentar el coste medio de este grupo. Además, el horizonte temporal de
ambos estudios no es coincidente, lo que también podría tener implicaciones en las variaciones observadas
en el coste del tratamiento farmacológico.
Al emplear antibióticos distintos de cefalosporinas, la
variable coste del tratamiento farmacológico presenta
una dispersión mucho menor, siendo el valor de la media muy próximo a la mediana, en contraposición con el
grupo que utilizó cefalosporinas. La falta de homogeneidad de este grupo nos llevó a analizar con mayor
profundidad el consumo de cefalosporinas con el fin de
establecer con exactitud si la variabilidad observada era
debida al empleo de cefalosporinas con diferencias importantes en cuanto a precio. De hecho, en todos los
episodios revisados sólo se utilizaron dos cefalosporinas: cefotaxima y cefuroxima. Ante esto se procedió a
dividir todos los episodios con consumo de antimicrobianos en tres grupos atendiendo al empleo de cefuroxima, cefotaxima y resto de antibióticos (tabla 8), observándose que el empleo de cefotaxima era determinante
de la variabilidad obtenida en el coste del tratamiento
farmacológico para aquellos episodios con consumo de
antibióticos.
Al aplicar el test de comparación múltiple de Dunn a
las variables coste del tratamiento farmacológico y coste por estancia se obtuvieron diferencias significativas
entre los grupos con cefuroxima y cefotaxima para ambas variables (p < 0,01), y muy significativas entre los
episodios con cefotaxima y resto de antibióticos
Estadísticos de las variables coste del tratamiento farmacológico y coste por estancia de los grupos obtenidos
al dividir la muestra en función del empleo de cefalosporinas
N
Media ± DE
Mediana
Mín
Máx
C.V.
COSTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SÍ
NO
26
23
18.684 ± 16.292
6.037 ± 3.588
14.797
5.497
1.531
1.136
67.254
13.069
0,87
0,59
p < 0,001
9.039
4.151
0,8
0,68
p < 0,05
COSTE/ESTANCIA
SÍ
NO
26
23
2.540 ± 2.046
1.362 ± 939
1.691
1.089
1.382
1. 68
214
Farm Hosp 1997; 21 (4)
Tabla 8.
Estadíscitos de las variables coste del tratamiento farmacológico y coste/estancia según el empleo de cefuroxima,
cefotaxima u otros antibióticos
N
Media ± DE
Mediana
Mín
Máx
C.V.
1.531
22.053
136
22.456
67.254
13.069
0,64
0,43
0,59
382
2.450
68
4.072
9.039
4.151
0,59
0,43
0,68
COSTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Cefuroxima
Cefotaxima
Resto antibióticos
18
8
23
10.384 ± 6.677
37.360 ± 16.245
6.037 ± 3.588
11.409
33.348
5.497
COSTE/ESTANCIA
Cefuroxima
Cefotaxima
Resto antibióticos
18
8
23
1.526 ± 906
4.882 ± 2.091
1.362 ± 939
1.442
4.237
1.089
(p < 0,001), mientras que no se encontró significación
estadística para ambas variables en función del empleo
de cefuroxima o resto de antibióticos. Tampoco se observaron diferencias significativas entre los tres grupos
en cuanto a estancias medias (tabla 9).
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica frecuentemente desarrollan infecciones respiratorias. Haemophilus influenzae y Streptococcus pneu-
Tabla 9. Estancias medias de los grupos que utilizaron
cefuroxima, cefotaxima y resto de antibióticos
Estancias
Media
DE
7,7
8,3
5,5
4,9
3,01
2,5
Cefuroxima
Cefotaxima
Resto antibióticos
N.S.
(ANOVA)
moniae son los organismos más comunmente identificados en el esputo durante las exacerbaciones agudas en
pacientes con EPOC (15). En nuestro medio, Haemophilus influenzae es con mucho el microorganismo aislado más frecuentemente. En este contexto, la elección
entre cefuroxima o cefotaxima supone un punto de reflexión ya que ambas cefalosporinas presentan una actividad similar frente a los patógenos anteriormente mencionados, existiendo diferencias importantes en relación a
los costes del tratamiento antimicrobiano. En un estudio
multicéntrico, Hancock et al (16) compararon la eficacia,
seguridad y coste de la terapia secuencial constituida por
cefuroxima (750 mg i.v. cada 8 h) seguidos de cefuroxima-axetil (500 mg oral cada 12 h) versus cefotaxima (1 g
i.v. cada 8 h). La duración media del tratamiento parenteral en el grupo con cefuroxima fue de 3,6 días, mientras
que la administración de cefotaxima fue de 5,6 días. En
ambos regímenes el perfil de seguridad y la respuesta clínica fueron similares. El análisis coste/efectividad realizado indicaba que la terapia secuencial con cefuroxima
era la alternativa más costo-efectiva.
Tabla 10. Estadísticos de las variables coste del tratamiento farmacológico y coste por estancia en el supuesto
de sustitución de cefotaxima por la terapia secuencial con cefuroxima, en función del empleo o no de antibióticos
y de la utilización de cefuroxima u otros antibióticos
EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS
Media ± DE
Mediana
C.V.
COSTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SÍ
NO
Cefuroxima
Resto antibióticos
10.686 ± 9.568
6.223 ± 6.784
14.799 ± 11.268
6.037 ± 3.588
7.525
4.731
14.257
5.497
0,89
0,92
0,76
0,59
p < 0,05
0,64
0,71
0,58
0,68
p < 0,05
p < 0,01
COSTE/ESTANCIA
SÍ
NO
Cefuroxima
Resto antibióticos
1.691 ± 1.093
991 ± 702
1.982 ± 1.154
1.362 ± 959
DE: Desviación estándar; C.V.: Coeficiente de variación.
1.334
1.033
1.673
1.089
p < 0,05
Farm Hosp 1997; 21 (4)
En nuestra muestra, si se hubiera empleado una terapia
secuencial constituida por cefuroxima i.v. (750 mg cada
8 h, durante 2-3 días) seguida de cefuroxima-axetil
(500 mg cada 12 h) en aquellos pacientes en los que se
utilizó cefotaxima (1 g i.v. cada 8 h), el coste total del tratamiento farmacológico habría ascendido a 610.777 pesetas, lo que supondría una reducción de 101.026 pesetas en
sólo ocho episodios. En este supuesto, los valores medios
del coste del tratamiento farmacológico por episodio y
coste por estancia para la totalidad de la muestra bajarían a 9.695 ± 9.167 pesetas (C.V. 0,94) y 1.535 ± 1.056
pesetas (C.V. 0,68) respectivamente. Teniendo en cuenta
que en los pacientes en los que realmente se empleó cefuroxima ésta se administró por vía oral, el recálculo del
coste del tratamiento farmacológico en el supuesto anterior aumenta los valores inicialmente encontrados en el
subgrupo de pacientes con cefuroxima y convierte en significativas las diferencias con el grupo de pacientes tratados con otros antibióticos (ver tabla 10).
8.
9.
10.
11.
12.
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