solicitud de informe acreditativo del esfuerzo de integración
Anuncio
Registro de entrada Núm. de expediente SOLICITUD DE INFORME ACREDITATIVO DEL ESFUERZO DE INTEGRACIÓN Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. (BOE nº 10, de 12.01.2000). Real Decreto 557/2011, de 20 de abril, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, tras su reforma por Ley Orgánica 2/2009. (BOE nº 103, de 30.04.2011). Datos personales del solicitante NIE / Nº de Pasaporte Nombre Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Domicilio Tipo de vía Nº Nombre vía Bloque Escalera Piso Localidad Provincia Código postal Teléfono Puerta Correo electrónico Medios preferentes de notificación: (indíquese orden de preferencia del 1 al 5) En el domicilio indicado En el siguiente domicilio: Tipo de vía Nº Nombre vía Bloque Escalera Piso Localidad Provincia Código postal Teléfono Por SMS al número de teléfono: Puerta para posterior recogida del informe en Por correo electrónico a la dirección: Por otra forma de notificación: 1/3 SOLICITA Que sea emitido informe sobre el esfuerzo de integración, de conformidad con lo previsto en el artículo 51 en el Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, aprobado por Real Decreto 557/2011, de 20 de abril. A tal efecto DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que: Primero: He participado en las siguientes acciones formativas destinadas al conocimiento y respeto de los valores constitucionales de España, los valores estatuarios de la Comunidad Autónoma de Canarias, los valores de la Unión Europea, los derechos humanos, las libertades públicas, la democracia, la tolerancia y la igualdad entre mujeres y hombres, así como el aprendizaje del castellano. Nombre de la acción formativa * Entidad Organizadora Duración de la formación Documento acreditativo * Sólo las desarrolladas por entidades privadas debidamente acreditadas o por entidades públicas. Segundo: He participado en los siguientes programas educativos, de inserción sociolaboral y culturales o he propiciado que familiares directos hayan participado en los mismos: Participante Duración del programa Fecha Entidad organizadora Nombre del programa Acredita con documento Tercero: Mi nivel de conocimiento y dominio de la lengua castellana es el siguiente: No domino el castellano Nivel mínimo Regular Correcto Hablado Escrito Cuarto: Participo en los siguientes movimientos asociativos o de voluntariado en el ámbito y materias que se indican: Asociación, federación, organización no gubernamental, asamblea, etc. Materia Ámbito territorial Cargo o puesto 2/3 Quinto: Asimismo, declaro las siguientes circunstancias de interés: Sexto: Que son ciertos, exactos y completos los datos consignados en la presente solicitud. AUTORIZO A que se realicen las verificaciones y consultas en ficheros públicos necesarias para acreditar los datos declarados. RESPONSABILIDAD La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato o manifestación declarado o en documento que se acompañe o incorpore a la presente solicitud podrá dar lugar a la exigencia de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiera lugar. ADVERTENCIA El/la solicitante podrá ser requerido en cualquier momento para presentar documentación que estime conveniente para acreditar los datos manifestados o declarados. DOCUMENTACIÓN A APORTAR El/la solicitante podrá aportar con la solicitud la documentación que estime conveniente para acreditar los datos manifestados o declarados y, en particular, las Certificaciones acreditativas de su participación activa en acciones formativas destinadas al conocimiento y respeto de los valores constitucionales de España, los valores estatutarios de la Comunidad Autónoma de Canarias, los valores de la Unión Europea, los derechos humanos, las libertades públicas, la democracia, la tolerancia y la igualdad entre mujeres y hombres, así como el aprendizaje del castellano. En a Firma de la persona solicitante Destinatario SR./A TITULAR DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS SOCIALES E INMIGRACIÓN Comunicación al solicitante Se informa que los datos personales serán tratados por la consejería competente en materia de políticas sociales en el fichero correspondiente, con la finalidad de gestionar prestaciones públicas y servicios de la competencia de la indicada Consejería. Podrán cederse a los Servicios Sociales Insulares y Municipales, Seguridad Social y demás Organismos Públicos que directa o indirectamente intervengan en la gestión de prestaciones públicas, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la consejería competente en materia de políticas sociales de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley. Imprimir formulario Para más información C/ Prof. Agustín Millares Carló, nº 18 Edf. Usos Múltiples II Planta 3ª 35071 Las Palmas de Gran Canaria C/ Leoncio Rodríguez, nº 3 Edf. El Cabo, Planta 5ª 38071 Santa Cruz de Tenerife Teléfono de Información del Gobierno de Canarias 012 http://www.gobiernodecanarias.org/ccdpsv/ 3/3
