ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA ALVEOLAR

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA XX Simposio Internacional de Reumatología
ASOCIACIÓN DE REUMATOLOGÍA DE CÓRDOBA
CÓRDOBA
DR. LUIS FELIPE FLORES-­‐SUÁREZ CLÍNICA DE VASCULITIS SISTÉMICAS PRIMARIAS Agosto 2014
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) DEFINICIÓN Síndrome caracterizado por la presencia de hemoptisis1, disnea2, infiltrados pulmonares en imagen y anemia. Puede ser agudo, subagudo o de curso crónico. Múltiples causas. Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o no es grave (“masiva”). 1.  de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.
2.  Ioachimescu OC & Stoler JK. Clev Clin J Med 2008;75:258.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) MANIFESTACIONES CLÍNICAS Caracterís)cas Todos los pacientes (n-­‐112) Fase prodrómica (días) 21 (4-­‐181) Tiempo entre primer síntoma y admisión (días) 8 (3-­‐21) Tríada presente (Hb < 12 g/dL, infiltrados pulmonares y hemopFsis) 38 (34%) HemopFsis 74 (66%) HemopFsis > 200 mL/día 9 (8%) Uso de músculos respiratorios accesorios 31 (28%) Requirimiento de venFlación mecánica 20 (18%) Choque 23 (20.5%) Síntomas extrapulmonares En hasta 30% Hemoptisis – SOLO EN 3% de pacientes admitidos a UCIR *
de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.
* Rabe C et al. J Crit Care 2010;25:230.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) PRESENTACIÓN CORRELACIÓN CON HISTOPATOLOGÍA Tres patrones: 1. HAD asociada con vasculitis o capilaritis: infiltrado por PMN que infiltran, lesionan y rompen la pared capilar de vasos interalveolares y peribronquiolares con extravasación sanguíneo a los alveólos. Resulta en liberación de enzimas proteolíticas y especies reactivas de oxígeno, exudado y necrosis fibrinoide. LFFS
Cortesía Dra. Rosa Ma. Rivera Rosales Depto. de Patología INER LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)
PRESENTACIÓN CORRELACIÓN CON HISTOPATOLOGÍA 2. HAD “blanda”, sin vasculitis o capilaritis: fuga eritrocitaria a los alveólos sin evidencia de inflamación o destrucción de las paredes vasculares. 3. HAD asociada con otras condiciones, no inflamatorias (definición poco precisa). El daño alveolar difuso (como se ve en SIRA) está presente. Formación de membranas hialinas intraalveolares, edema intersticial. LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) ETIOLOGÍAS Ø  100 causas Ø  Comunes: 1.  Autoinmunes (asoc. a ANCA, otras enf. tej. conjuntivo, enf. de Goodpasture –anti-­‐GBM-­‐) 2.  Por incremento PCP (disfunción sistólica o diastólica, enf. valvar) 3.  Misceláneas (infecciones, barotrauma, alt. coagulación, neoplasias, tóxicas) 4. Idiopáticas (en adultos, niños – hemosiderosis) de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) TRASCENDENCIA ALTAMENTE MORTAL De 20-­‐50% mueren en su estancia intrahospitalaria (en lupus eritematoso econformacional
s aCambio
lta). patogénico
A 5 años la sobrevida va desde 80% (en lupus eritematoso y enfermedad por anticuerpos anti-­‐GBM) a 5-­‐15% en hemosiderosis pulmonar idiopática. 1.  de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.
2.  Ioachimescu OC & Stoler JK. Clev Clin J Med 2008;75:258.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) Curso, mortalidad y pronóstico (según destino IH) 112 pacientes con HAD (1990-­‐2009) Causa inmune – 39 ICCV – 33 Miscelánea – 26 Idiopá)ca -­‐ 14 UCIR – 86 (77%) Mortalidad IH – 25 (29%) Mortalidad a largo plazo – 61 9 murieron (15%) de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.
Unidad de Tórax – 26 (23%) Mortalidad IH – 2 (8%) Mortalidad a largo plazo – 22 3 murieron (14%) LFFS
emphasizing the hemorrhagic presentation of pneumonia
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA involving
those strains and
confirms that
S. aureus(HAD) is prevalent among DAH patients presenting signs of acute
Curso, mortalidad y pronóstico (según diagnóstico) Probabilidad de sobrevida
Probability of survival
1
0.9
Idiopathic
Idiopática
0.8
Autoinmune
Immune
Miscelánea
Miscellaneous
0.7
0.6
CHFPor ICCV
0.5
0.4
0
Patients at risk
5
10
15
20
25
30
Time (months)
Tiempo
(meses)
Idiopathic
14
11
10
77%DAH
requirieron
admisión
10 18%
10 intubación,
10
10 16% HD.
a UCI,
Immune DAH
25
21
21
15
12
Mortalidad 39
intrahospitalaria
25%,
no19diferencia
entre
grupos.
Miscellaneous
15
14
12
11
11
10
Mortalidad 26
fuera de
hospital
14%
(12/85).
CHF
33
15
10
10
9
8
6
Global por grupos: ICCV-45.4%, miscelánea-34.6%,
autoinmune-30.8%, idiopática-21.4% (NS).
Figure 4 KaplaneMeier curve of survival probability over
de Prost N et al.
Respir Med
time
for 2012;106:1021.
idiopathic
Iatro
Antic
ses i
gere
over
men
indu
coca
Curr
of DA
can
Fi
unkn
curre
more
litera
have
of o
diffe
(dotted line), immune (dashed line), LFFSPres
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) EXPERIENCIA INER
2001-2006
Variables
N - 17
n (%)
Mujeres
9 (53)
Edad (mediana e intervalo)
45.2 (16-66)
Tabaquismo activo
3 (18)
Disnea
12 (71)
Eritrocituria
10 (59)
Tos
14 (82)
Vasculitis asociadas a ANCA *
Medicamentos o drogas **
LEG
No determinado (muerte en primeras horas)
6 (35)
3 (18)
1 (6)
7 (41)
Muertes
6 (35)
* 5 GPA, 1 MPA; ** 2 cocaína, 1 PTU; eritrocituria en 10 (59%) a pesar de creatinina promedio normal;
no diferencias en muerte si uso de metilprednisolona IV
Buendía-Roldán I et al. Reumatol Clin 2010;6:196.
LFFS
LFFS
SÍNDROME PULMÓN-­‐RIÑON 88 pacientes con síndrome neumorenal •  48 ANCA positivos •  6 anti-­‐GBM positivos •  7 ambos •  27 ninguno (otras causas) La mayoría de pacientes con sindromo neumorenal se relacionan a ANCA sin expresión clínica definida para alguna de las VSP primarias asociadas Niles JL et al. Arch Intern Med 1996;156:440.
LFFS
CAUSAS DE SÍNDROME PULMÓN-­‐RIÑON (AUTOINMUNES) Pauciinmune (Vasculitis asociadas a ANCA) Por depósito de complejos inmunes (enf. generalizadas) -­‐LEG, Púrpura de Schönlein-­‐Henoch, postinfecciosa, crioglobulinemia esencial mixta (glomerulopatías primarias) -­‐GMN membranoproliferativa, nefropatía por IgA, Idiopática Con depósitos lineales de complejos inmunes -­‐Enfermedad de Goodpasture LFFS
CAUSAS DE GMNRP por GRUPOS ETÁREOS EDAD
10-­‐19 20-­‐39 40-­‐64 > 65 35% 28% 69% 82% Por complejos 50% inmunes 48% 30% 8% AnF-­‐GBM 24% 2% 11% Pauciinmune 15% Little MA & Pusey CD. J Nephrol 2004:17:S10.
LFFS
SÍNDROME NEUMORENAL Vasculitis asociadas a ANCA GPA: hasta 30% tienen hemoptisis. 22% en nuestra serie. Como síndrome neumorenal aproximadamente 10%-­‐15% (o en nuestra serie 10/14 pacientes con hemorragia alveolar – 71%). MPA: hemorragia alveolar en 10-­‐15%. De ellos 80% tienen enfermedad renal activa. Síndrome Churg-­‐Strauss: menos frecuente (<5%). LFFS
SÍNDROME NEUMORENAL Lupus eritematoso generalizado: Sólo 2% de pacientes tienen hemorragia pulmonar. Frecuente la presencia de nefritis concomitante (entre 50-­‐80%). Descartar infecciones concurrentes LFFS
SÍNDROME NEUMORENAL Enfermedad de Goodpasture: 0.5-­‐1/millón vs. 15-­‐20/millón de vasculitis ANCA positivas 1-­‐5% de casos de glomerulonefritis y de 10-­‐20% de GMNRP Hombres en tercera década y personas entre 60-­‐70 años FUMADORES LFFS
SÍNDROME NEUMORENAL TRATAMIENTO: ESTEROIDES, INMUNOSUPRESORES ENF. GOODPASTURE: Plasmaféresis (14 sesiones, diario). 71 pacientes (Hammersmith) Sobrevida alta si creatinina <500 mg/dL Disminución de 20% si mayor pero sin requerir diálisis Un 20% adicional si requieren diálisis EDAD, SEMILUNAS EN BIOPSIA NO PREDICEN DESENLACE Levy JB et al Ann Intern Med 2001;134:1033.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR EN LEG 13 pacientes con LEG y HAD 14 episodios de HAD 8 infecciones (57% episodios de HAD) 6 por LEG 10/14 sobrevivieron al episodio de HAD (mortalidad del 28%) Promedio 36-­‐90% 3 murieron por infecciones, 1 por actividad de LEG CONCLUSIÓN: contra lo supuesto, alta frecuencia de infecciones identificadas en lapso de 48 hrs. Aumentó sobrevida Rojas-Serrano J et al. Lupus 2008;17:295.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) EN LEG ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 9 CENTROS 50 pacientes 57 episodios 42% murieron Infecciones en 22 (38.6%), bacterianas en 16, fúngicas invasivas en 8, ambas en 2 Factores asociados a mortalidad: APACHE II elevado, requirimiento de ventilación mecánica, presencia de Infecciones, insuficiencia renal, trombocitopenia Martínez-Martínez MU et al. J Rheumatol 2014;jul 1 (Epub ahead of print).
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) TRASCENDENCIA EL PROBLEMA DIAGNÓSTICO Múltiples causas. Pacientes inestables. Poco tiempo para el abordaje. EL ENFOQUE Impreciso. No estandarizado. Definiciones vagas, difusas. LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) TRASCENDENCIA EL ENFOQUE EJEMPLO DE IMPRECISION y VAGUEDAD: “The diagnostic evaluation in DAH USUALLY includes bronchoscopic examination…..” “Based on experience with nonmassive hemoptysis of all causes (but not exclusively DAH), the diagnostic yield of bronchoscopy is higher if the procedure is performed within the first 48 hours of symptoms rather than later”. Ioachimescu OC & Stoler JK. Clev Clin J Med 2008;75:258.
LFFS
CASO CLÍNICO Mujer, 20 años. AHF: Diabetes e HAS. APNP: Fumadora pasiva, exposición a humo de 15 cigarrillos por 12 años. APP: Obesa desde adolescente. PA: Inició con tos seca desde diciembre 2013, productiva desde febrero 2014. Disnea progresiva hasta que en mayo 2014 presentó artralgias en rodillas, ojo derecho rojo. El 7 de mayo inicia con hemoptisis. 11-­‐mayo-­‐2014: Hemoptisis masiva, choque. Ingreso a hospital: hemoptisis de 600 mL. EF: TA 140/80 que cae a 100/60, FVM 110x`, SaO2 50% aire ambiente, obesa, aprox. 100 kg, FR 38x´, 37.6°C, estertores generalizados crepitantes, edema periférico. CASO CLÍNICO Lab: BHC con 20,800 leucocitos (19,000 PMN, 1,100 linfocitos), EGO con proteinuria 500 mg/dL, no eritrocituria ni cilindruria, glucosuria (con glucemias normales), creatinina sérica 23 mg/dL, BUN 133 mg/dL, TP 16.3”, TTP 25.2”, INR 1.4, K 5.84 mEq/L. CASO CLÍNICO ¿QUÉ SOLICITAR? ¿TRATAMIENTO INICIAL? HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) OBJETIVO Proponer un algoritmo para el diagnóstico e identificación etiológica de la HAD. Tomar en cuenta presentación (otras manifestaciones clínicas), recursos, TIEMPO DE IMPLEMENTACIÓN. MÉTODOS Revisión de la literatura en forma sistemática (PubMed) en últimos 10 años. Palabras clave: diffuse alveolar hemorrhage, alveolar hemorrhage, lung hemorrhage, diffuse lung hemorrhage, diagnosis, algorithm. Limitado a adultos. Selección y discusión entre 3 miembros. LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) PROPUESTA DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO RESULTADOS Se identificaron 44 artículos a Diciembre 2012. 3 con información relevante para el objetivo. Un par con información en texto de cómo proceder, pero sin concluir la forma ni el tiempo de acción. No se propone validación de metodología empleada, ni por separado ni en conjunto. LFFS
HAD – ALGORITMO DIAGNÓSTICO Tos aguda, disnea, hemopFsis. Desaturación, crepitantes. 0
hrs
0
hrs
Sospechar Hemorragia Alveolar 6
hrs
BH (≤10mg/dL o ↓1.5mg/dL) QS, EGO, VSG, PCR Tiempos de coagulación Gasometría Tele de tórax Infiltrados alveolares difusos bilaterales Comprobar estabilidad del paciente Sí
12
hrs
TACAR Si Hallazgos Sistémicos Interconsulta
Terapia
Intensiva
Interconsulta
Infectología,
Vasculitis,
Reumatología,
Hematología, según el
caso
No
Estabilizar, intubación orotraqual si es necesario. Procalcitonina, CulFvos (expectoración, hemoculFvos, otros) Broncoscopía LBA, cepillado Biopsia si posible Muestras a patología, citología, microbiología 12
hrs
Tinciones (Gram, BAAR, Grocoj, etc) AAN, ANCA (IFI,ELISA), anFMBG No
Infección Si
24
hrs
48-72
hrs
6
hrs
Si Fiebre: Dependientes datos clínicos: AnFDNA, AnFSm,, C3, C4, u otros Diagnós)co no concluyente: BIOPSIA pulmonar a cielo abierto, biopaia renal , según sea el caso. Diagnós)co concluyente Tratamiento según eFología 24
hrs
AnFbióFcos 48-72
hrs
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) CASO 1 FAG. 196052. Hombre 37 años sin antecedentes relevantes. PA: Dos años con síntomas rinosinusales. Marzo 2013: artralgias, fiebre a 38.7°C. Rx tórax externa con ocupación alveolar difusa. Disnea de pequeños esfuerzos. Ingresó por Urgencias el 22-­‐03-­‐2013. Fiebre, desaturación (82% aire ambiente) Pabellón 4 Hb 9.9 g/dL, creatinina sérica 1.14 mg/dL. VIH negativo. Neumonía atípica: TMP-­‐SMZ, prednisona 40 mg qd. 26-­‐03-­‐2013: ventilación mecánica no invasiva, hidrocortisona 100 mg IV tid. Ceftriaxona, piperacilina/tazobactam. 02-­‐04-­‐2013: broncoscopia. Secreciones. Biopsia E. coli. Se agregó imipenem. No mejoría, se agrega vancomicina. 12-­‐04-­‐2013: púrpura palpable. Biopsia (Q-­‐544-­‐13). 16-­‐04-­‐2013: IC Clínica de Vasculitis. Traslado a UCIR. 01-­‐05-­‐2013: RIP LFFS
CASO 1 -­‐ FGA LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) CASO 2 MEG. 195058. Mujer 65 años. AHF: hermana con AR. APP: IT 20 paq/año, suspendido a los 45 años. Hipotiroidea, hipertensa e hipercolesterolémica desde 2012. Aparente diagnóstico de IRC en 2012 (IMSS). PA: Diciembre 2012 – artralgias, mialgias, hipertermia no cuantificada, tos productiva hemoptoicos. Ceftriaxona y esteroides inhalados por 10 días. Desde 15-­‐12-­‐2013 disnea. Ingresó el 22-­‐01-­‐2013. Pabellón 3. Hb 9 g/dL, leucocitos 14,400/
μL (89% PMN), creatinina sérica 2.1 mg/dL. Prueba rápida para influenza negativa. VSG 30 mm/hr, PCR 16.8 mg/dL. 23-­‐01-­‐2013: IC Clínica de Vasculitis. 24-­‐01-­‐2013: Broncoscopia e implementación de algoritmo. 25-­‐01-­‐2013: Diagnóstico de poliangitis microscópica. 23-­‐05-­‐2013: Remisión completa. Creatinina sérica 0.9 mg/dL. LFFS
CASO 2 -­‐ MEG LFFS
PLASMAFERESIS Y DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES
EN EL TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS
ASOCIADAS A ANCA: ESTUDIO INTERNACIONAL,
ALEATORIZADO, CONTROLADO (PEXIVAS)
Clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias1, Depto. de Medicina
Crítica2 (INER), Banco de Sangre4 (INCAN)
LFFS
CASO CLÍNICO Evolución: Se documentó la ingestión en los dos meses previos a inicio de P.A. De suplementos para reducir peso que contenían al menos L-­‐carnitina, taurina, cafeína. Riñones hipoplásicos (6 cm), con relación corticomedular perdida. Se trató con HD. Telmisartán 80 mg bid, amlodipina 5 mg bid, captopril 25 mg tid, prazosin 2 mg qid, metoprolol 50 mg qd. En evolución IH – neumonía por P. Aeruginosa, urosepsis por E. Coli. Egresó un mes después. Trasladada a otro centro para continuar terapia sustitutiva de función renal. 11/05/14
16/06/14
HAD – ALGORITMO DIAGNÓSTICO Tos aguda, disnea, hemopFsis. Desaturación, crepitantes. 0
hrs
0
hrs
Sospechar Hemorragia Alveolar 6
hrs
BH (≤10mg/dL o ↓1.5mg/dL) QS, EGO, VSG, PCR Tiempos de coagulación Gasometría Tele de tórax Infiltrados alveolares difusos bilaterales Comprobar estabilidad del paciente Sí
12
hrs
TACAR Si Hallazgos Sistémicos Interconsulta
Terapia
Intensiva
Interconsulta
Infectología,
Vasculitis,
Reumatología,
Hematología, según el
caso
No
Estabilizar, intubación orotraqual si es necesario. Procalcitonina, CulFvos (expectoración, hemoculFvos, otros) Broncoscopía LBA, cepillado Biopsia si posible Muestras a patología, citología, microbiología 12
hrs
Tinciones (Gram, BAAR, Grocoj, etc) AAN, ANCA (IFI,ELISA), anFMBG No
Infección Si
24
hrs
48-72
hrs
6
hrs
Si Fiebre: Dependientes datos clínicos: AnFDNA, AnFSm,, C3, C4, u otros Diagnós)co no concluyente: BIOPSIA pulmonar a cielo abierto, biopaia renal , según sea el caso. Diagnós)co concluyente Tratamiento según eFología 24
hrs
AnFbióFcos 48-72
hrs
LFFS
Quino. Toda Mafalda.
Pag. 589. 8a. Edición.
Ediciones de La Flor,
SRL. 1997.
(¡FELICES 50…!)
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) ¿EN CUIDADO INICIAL? ¿EN CENTROS GENERALES? IDENTIFICACIÓN DE ETIOLOGÍA SEGÚN FACTORES PREDICTORES 76 pacientes inmunocompetentes (1980-­‐2002). Exclusión de hemoptisis origen bronquial, IRCT, HIV, neoplasias sólidas o hematológicas bajo tratamiento, transplantados o con inmunosupresión o GC por ≥ 2 meses. En análisis multivariado – 4 parámetros asociados con causa de origen inmune: 1. Inicio de síntomas respiratorios ≥ 11 días (2 puntos) 2. Fatiga o pérdida de peso en el mes previo a inicio P.A. (2) 3. Artralgias o artritis (3) 4. Proteinuria ≥ 1 gr. (3) Picard C et al. Respiration 2010;80:313-20.
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) VALIDACIÓN EN COHORTE INDEPENDIENTE RETROSPECTIVO DE 2002-­‐2009. 46 pacientes. 12 de causa inmune/34 de causa no inmune. Puntaje ≥ 4: sensibilidad 100%, especificidad 88%, VPP 75%,VPN 100%. de Prost N et al. Lung 2013;191:559-63..
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) VALIDACIÓN EN COHORTE INDEPENDIENTE Causa “inmune”: Pacientes con AASV – 9, con anti-­‐GBM – 2, LEG – 1. Causa “no inmune”: Infecciones – 6, alteración de coagulación – 1, barotrauma – 4, embolia grasa – 1, idiopática – 3. Sin embargo: No diferencia en desenlace IH, en admisión a UCI, en Mortalidad o en necesidad de ventilación mecánica. ¿ES EL MUNDO REAL? ¿ES EL ESCENARIO DEL REUMATÓLOGO? de Prost N et al. Lung 2013;191:559-63..
LFFS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD) PROPUESTA DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO CONCLUSIONES 1. Los pacientes deben ingresar a unidades de Medicina Crítica, para un expedito abordaje diagnóstico (confirmar) y con ello dirigir la terapia. 2. Proponemos la instauración de un algoritmo diagnóstico que permita identificar la causa en máximo de 72 horas. 3. Abordaje multidisciplinario. 4. Deben descartarse infecciones pero no retrasar la terapia. Individualizar tratamiento. Medidas concurrentes. 5. El algoritmo propuesto puede instaurarse en forma prospectiva. VALIDACIÓN. LFFS
DORA PEREIRA BERNARDO PONS-­‐ESTEL MERCEDES GARCÍA DELFOR GIACOMONE MARIO COUSSEAU AMELIA GRANEL HUGO SCHERBARTH ALFREDO ARTURI RÓMULO WONG RAÚL DELLPODIO JUAN SOLDANO JAVIER QUATROGLIO JUAN CARLOS RAGGIO GUILLERMO BERBOTTO SERGIO PAIRA CARLA GOBBI VERÓNICA SAURIT ALEJANDRA BABINI ALEJANDRO ALBIERO EDUARDO ALBIERO FRANCISCO CAEIRO ANTHONY REGINATO ASOCIACIONES DE REUMATOLOGÍA: PROVINCIA DE BS. AS. SANTA FÉ CÓRDOBA LFFS
LFFS