ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp.. 2009;60(5):332–339 www.elsevier.es/otorrino ARTÍCULO ORIGINAL Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes Sergio Obeso, José Luis Llorente, Juan Pablo Rodrigo, Rafael Sánchez, Gonzalo Mancebo y Carlos Suárez Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Central de Asturias, Instituto Universitario de Oncologı́a del Principado de Asturias (IUOPA), Oviedo, Asturias, España Recibido el 19 de enero de 2009; aceptado el 5 de mayo de 2009 Disponible en Internet el 5 de septiembre de 2009 PALABRAS CLAVE Senos paranasales; Mucocele; Cirugı́a endoscópica sinusal; Marsupialización Resumen Introducción: El tratamiento tradicional de los mucoceles paranasales consistı́a en la extirpación mediante abordajes externos. Desde los años noventa se ha propuesto la marsupialización endoscópica como tratamiento de elección. Exponemos nuestra experiencia en el tratamiento de estas lesiones. Material y método: Se revisaron retrospectivamente 72 historias clı́nicas de pacientes intervenidos de mucoceles nasosinusales entre 1980 y 2006 en nuestro centro. Se describen las caracterı́sticas clı́nicas, los abordajes quirúrgicos empleados y la aparición de recidivas. Resultados: La muestra se compone de 72 pacientes con un seguimiento medio de 44 (intervalo, 13–214) meses. Se presentaron un total de 81 mucoceles, de los que el 44% afectaba al seno frontal o las cedillas frontoetmoidales y el 35%, a los senos maxilares. El 29% de los pacientes no presentaban factores predisponentes. El 31% de los pacientes padecı́an poliposis nasal; el 35%, antecedentes de cirugı́a nasosinusal, y el 14%, fracturas faciales previas. Se trataron endoscópicamente 48 mucoceles y mediante abordajes externos o mixtos, 33. Apareció recidiva en 7 pacientes, 2 en el grupo de pacientes tratados endoscópicamente y 5 en el grupo de pacientes tratados mediante cirugı́a abierta o mixta. Conclusiones: La marsupialización endoscópica es una técnica segura y con bajo ı́ndice de recidivas que encuentra como limitación relativa los mucoceles frontales laterales o con tabicación ósea significativa. & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: llorentependas@telefonica.net (J.L. Llorente). 0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2009.05.006 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes KEYWORDS Paranasal sinuses; Mucocele; Endoscopic sinus surgery; Marsupialization 333 Paranasal sinuses mucoceles. Our experience in 72 patients Abstract Introduction: Traditional treatment for paranasal sinuses mucoceles recommended total removal through external approaches. Since the 90 s, endoscopic marsupialization has been proposed as optimal surgical treatment. We present our experience in the treatment of this pathology. Material and method: A retrospective review of 72 patients treated for paranasal sinuses mucoceles between 1980 and 2006 in our ENT department was performed. We describe clinical features, surgical approaches employed and recurrence of disease. Results: The sample was composed of 72 patients with average follow-up period of 44 months (range 13–214 months). A total of 81 mucoceles were presented, with 44% affecting the frontal sinus or frontoethmoidal cells, followed in frequency by maxillary sinus mucoceles (35%). Twenty-nine percent of the patients did not present predisposing factors; 31% of patients had a history of nasal polyposis, 35% had undergone previous sinus surgery and 14% suffered previous facial fractures; 48 mucoceles patients were treated endoscopically and 33 were treated with external or combined approaches. Recurrence was found in 7 patients, 2 in the endoscopic surgery group and 5 in the external/combined surgery group. Conclusions: Endoscopic marsupialization is a safe approach with a low rate of recurrence. The endoscopic approach may be unsuitable for frontal lateral sinus mucoceles or those with significant bone blockage. & 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Se define como mucocele paranasal a una lesión constituida por una cavidad recubierta de epitelio respiratorio que contiene sustancia mucoide en su interior y afecta a los senos paranasales. Es capaz de expandirse y producir remodelación ósea que afecta en su proceso expansivo a estructuras circundantes como la órbita o la base de cráneo anterior. Coincidiendo con periodos de sobreinfección, pueden producirse complicaciones infecciosas agudas. Se ha demostrado que el epitelio del mucocele no pierde las caracterı́sticas histológicas de la mucosa respiratoria1. Se ha encontrado una expresión incrementada de interleucina (IL) 12 en el contenido de los mucoceles, lo cual se correlaciona con la expresión incrementada de IL-2 e interferón (IFN) gamma, implicados en la activación de linfocitos con fenotipo Th22. Esto, junto con una expresión incrementada de PGE2 y macrófagos (en un 40%), se relaciona con la capacidad de resorción ósea3. Los mucoceles paranasales afectan de forma predominante al seno frontal (60–65%), seguido en orden de frecuencia por los senos etmoidales (20–30%), maxilares (10%) y esfenoidales (2–3%)4. Pese a que en Europa y América la incidencia de mucoceles maxilares es baja, en Japón es una localización frecuente, donde casi el 100% aparece tras cirugı́a tipo Caldwell-Luc5. Se han identificado varios factores predisponentes para el desarrollo de mucoceles paranasales, que corresponden a circunstancias que producen una distorsión traumática, inflamatoria o tumoral de las vı́as de drenaje sinusal. Clásicamente, se ha relacionado la aparición de mucoceles con cirugı́a nasosinusal previa, traumatismos faciales y sinusitis crónica, con o sin pólipos6,7. Existen otros factores predisponentes menos frecuentes como la presencia de lesiones tumorales nasosinusales8, la displasia fibrosa craneal9 y la fibrosis quı́stica. Hasta el 16% de los niños con fibrosis quı́stica y sı́ntomas de rinosinusitis crónica padecen mucoceles10. Los mucoceles en que no se identifican factores predisponentes se denominan mucoceles primarios. En la década de los ochenta se habı́a establecido como regla en el tratamiento de los mucoceles paranasales la extirpación completa mediante abordajes externos11. Con el advenimiento de los endoscopios de fibra óptica en los años ochenta, se propuso, especialmente por parte de rinólogos europeos, la marsupialización endoscópica como tratamiento de elección11. Se han publicado numerosas series de casos que demuestran los beneficios del tratamiento endoscópico, y gran número de ellas presenta total ausencia de recidivas6,12–22, si bien pocas superan los 3 años de seguimiento medio13,16,21. En varias series que superan la centena de casos tratados endoscópicamente, la incidencia de recidiva oscila entre el 0,9 y el 2,2%8,18,23. En otras series con escaso número de casos y reducido periodo de seguimiento, se encontraron recidivas entre el 11 y el 13% de los casos24,25. Permanece como limitación relativa de la marsupialización endoscópica el abordaje de los mucoceles en que haya tabicación ósea significativa entre la luz nasal y el mucocele, ası́ como los casos de localización lateral en el seno frontal26. Incluso mucoceles que afecten a la base del cráneo o la órbita pueden ser tratados de forma satisfactoria mediante una marsupialización endoscópica15,27. El propósito de este estudio es aportar nuestros resultados en el tratamiento, tanto endoscópico como abierto, de ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 334 los mucoceles de senos paranasales a la literatura precedente, ası́ como describir su clı́nica y los factores patogénicos asociados. Material y método Se revisó de forma retrospectiva el registro quirúrgico de nuestro servicio desde 1980 hasta 2007. Se identificaron a 72 pacientes consecutivos afectos de mucoceles de senos paranasales, que presentaron un total de 81 lesiones, intervenidas por abordajes endoscópicos, abiertos o combinados y con un seguimiento 412 meses. Se revisaron las historias clı́nicas registrando los datos sobre localización, multicentricidad, antecedentes personales de interés y presentación clı́nica. Se relacionó la localización con los antecedentes personales, ası́ como con los procedimientos quirúrgicos empleados. Se registraron las complicaciones y las secuelas posquirúrgicas producidas por lo distintos abordajes, ası́ como la incidencia de recidivas constatadas clı́nica o radiológicamente. Se relacionaron otros datos secundarios como el tiempo quirúrgico medio y la estancia media hospitalaria con la vı́a quirúrgica. Se recogen cultivos microbiológicos y se aportan los aislamientos obtenidos. Resultados Los 72 pacientes tenı́an edades entre 15 y 86 años, con una media de 52 años. La muestra se componı́a por 45 varones y 27 mujeres. En el momento del diagnóstico se presentaron en total 78 mucoceles, y durante el seguimiento se constató un segundo mucocele en una localización no relacionada con el primero en 2 pacientes, uno de ellos con un doble mucocele. Se completó ası́ un total de 81 mucoceles, considerando que en el momento del diagnóstico 4 (5%) pacientes tenı́an un mucocele doble y 1 (%), un mucocele triple. Se registró un total de 27 mucoceles con afección exclusivamente frontal y 36 afectaban al seno frontal o a las celdillas frontoetmoidales (el 44% del total de mucoceles). En 28 casos la localización era maxilar (el 35% del total de mucoceles) y en 8, etmoidal (el 10% del total de mucoceles). El seno esfenoidal se afectó por 7 mucoceles, mientras que 2 afectaban a celdillas esfenoetmoidales (en conjunto, el 11% del total de mucoceles). En 21 (29%) pacientes no habı́a factores predisponentes para el desarrollo de mucoceles; 25 (35%) de los 72 pacientes tenı́an antecedente de cirugı́a nasosinusal previa, de los que 12 habı́an sido sometidos a procedimientos quirúrgicos múltiples. En 2 pacientes se habı́a realizado previamente cirugı́a endoscópica nasosinusal (CENS) (un 3% del total) y en 23 (32%), cirugı́a abierta. La latencia entre el acto quirúrgico y el desarrollo del mucocele osciló entre 1 y 40 (media, 15) años. En los 2 pacientes con CENS como antecedente, la latencia fue de 1 y 10 años. En 6 de los 26 pacientes que presentaban mucoceles maxilares habı́a el antecedente de cirugı́a tipo Caldwell-Luc. En 10 (14%) pacientes habı́a un antecedente traumático con fractura frontal o nasal. La latencia entre este antecedente y el desarrollo del mucocele osciló entre 5 y 40 (media, 25) años. Treinta y uno de los pacientes cumplı́an los criterios de S. Obeso et al diagnóstico clı́nico de rinosinusitis crónica, de los que 17 habı́an sido sometidos a cirugı́a previa por tal motivo. En 22 (31%) pacientes se encontraron pólipos, de los que 9 habı́an sido sometidos a cirugı́a nasosinusal abierta y 2, a CENS antes del diagnóstico de mucocele. En 5 de estos pacientes con poliposis se habı́an realizado polipectomı́as múltiples previas, y en 4 de estos casos las celdillas etmoidales estaban en el lugar de asiento del mucocele. En 2 (3%) pacientes el mucocele se originó de forma secundaria a la presencia de lesiones malignas rinosinusales y 1 (1,4%) padecı́a displasia fibrosa craneal. El antecedente quirúrgico se distribuyó de forma similar en función de la localización. Por el contrario, hasta el 26% de los pacientes afectos por mucoceles frontales o etmoidales tenı́an antecedentes traumáticos, como el 7 y el 11% de los pacientes con mucoceles maxilares y esfenoidales respectivamente. La poliposis nasal fue más frecuente en los pacientes con mucoceles maxilares y esfenoidales (el 37 y el 44% respectivamente) que en los frontales o etmoidales (24%). La presentación clı́nica más frecuente en el caso de los mucoceles frontales, etmoidales o frontoetmoidales fue la sintomatologı́a orbitaria (70%). En la tabla 1 se detalla la presentación clı́nica en función de la localización del mucocele. En el caso de mucoceles maxilares, los hallazgos más frecuentes fueron por obstrucción nasal en un 28% y el diagnóstico casual por imagen en el 21%. La mayor parte de los mucoceles diagnosticados radiológicamente se presentaban junto con mucoceles sintomáticos de otra localización que justificaban la realización de pruebas de imagen. En el caso de los mucoceles esfenoidales o esfenoetmoidales, el sı́ntoma más frecuente era la cefalea irradiada al vértex (33%). En total, en 4 (6%) de los 72 pacientes de nuestra serie el diagnóstico se obtuvo casualmente mediante pruebas radiológicas realizadas por clı́nica no sinusal, mientras que 5 mucoceles maxilares, 2 de ellos simultáneos, se diagnosticaron mediante tomografı́a computarizada (TC) en pacientes con mucoceles sinusales sintomáticos de otra localización; 3 de las 7 recidivas se diagnosticaron radiológicamente. En 11 (15%) casos habı́a pérdida de agudeza visual en el momento del diagnóstico; 2 de estos pacientes padecı́an mucoceles esfenoidales y otro, un mucocele maxilar, y en los casos restantes estaban afectadas las celdillas etmoidales o frontales. Sólo en 2 casos la pérdida de agudeza visual fue el único sı́ntoma, mientras que en 4 pacientes se acompañaba de clı́nica de celulitis postseptal y en 5, de exoftalmos. En todos los casos excepto 1, que continuó con déficit visual, se produjo una recuperación total o casi total de la agudeza visual. Es preciso señalar que 2 de los casos con pérdida de agudeza visual se diagnosticaron en la época previa a la disponibilidad de TC, pudiendo existir fracaso en el diagnótico precoz. De los 81 mucoceles, 48 fueron tratados mediante abordajes endoscópicos (59%), con un total de 43 actos quirúrgicos; 27 mucoceles (33%) se trataron por abordajes externos, en 24 actos quirúrgicos; 6 (8%) se trataron con abordajes combinados, todos ellos osteoplastias frontales combinadas con CENS, en el tratamiento de mucoceles frontales. Entre los abordajes abiertos, se indicaron 14 osteoplastias frontales, de las cuales una se combinó con una antrostomı́a Caldwell-Luc dado que habı́a un mucocele ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes Presentación clı́nica de los mucoceles en función de su localización Masa periorbitaria Algia craniofacial Radiológico Exoftalmos Obstrucción nasal Celulitis postseptal Tumefacción malar Tumefacción frontal Diplopı́a Celulitis preseptal Neuralgia del trigémino Neuropatı́a óptica Sı́ndrome del seno cavernoso Otros Total Frontal, etmoidal o frontoetmoidal, n (%) Maxilar, n (%) Esfenoidal o esfenoetmoidal, n (%) 13 6 2 8 (29) (14) (5) (18) 2 (7) 6 (21) 3 (34) 1 (11) 1 (11) 6 (14) 8 (28) 1 (4) 5 (18) 4 (9) 1 (2) 1 (2) 2 (7) 1 (4) 2 (22) 1 (11) 1 (11) 3 (7) 44 maxilar concomitante, y en otra ocasión se resecaron 2 mucoceles frontales simultáneos mediante el mismo abordaje. Los demás abordajes abiertos consistieron en 6 frontoetmoidectomı́as, 3 antrostomı́as Cadwell-Luc y 1 craniectomı́a bifrontal. En una paciente con un mucocele frontal y dos mucoceles maxilares concomitantes, fue preciso combinar una osteoplastia frontal con CENS, si bien no se lo puede considerar abordaje combinado, ya que el trabajo endoscópico se realizó para la afección maxilar exclusivamente. Hasta un 75% de los procedimientos quirúrgicos en el seno frontal fueron abiertos o mixtos. El 86% de los abordajes en mucoceles maxilares fue endoscópico, mientras que el 75% de los mucoceles etmoidales se trataron mediante CENS. Todos los procedimientos en el seno esfenoidal se realizaron por abordajes endoscópicos. Desde que nuestro centro dispone de cirugı́a endoscópica (1991), 17 (65%) de los 26 mucoceles frontales o frontoetmoidales han sido tratados mediante abordajes abiertos. Si exceptuamos los mucoceles que afectan al seno frontal, con el advenimiento de las técnicas endoscópicas ha sido preciso recurrir a abordajes abiertos sólo en 3 casos (2 mucoceles maxilares y 1 etmoidal), que aparecieron en los inicios de la curva de aprendizaje. En la figura 1 se representa el número de procedimientos endoscópicos y abiertos o combinados en función del tiempo. De los 17 mucoceles frontales o frontoetmoidales que no se pudieron abordar endoscópicamente, en 8 casos la causa del fracaso fue la tabicación ósea del seno o la estenosis ósea del infundı́bulo frontal. En 3 casos la localización del mucocele era lateral, en 2 casos las fosas nasales habı́an sido tratadas quirúrgicamente por neoplasias y los 4 casos restantes se presentaron al inicio de la curva de aprendizaje. El tiempo quirúrgico medio en los abordajes endoscópicos fue 60 min, frente a 140 min de los abordajes externos o mixtos. En los pacientes tratados mediante CENS, la estancia media hospitalaria fue 3 dı́as. En el grupo tratado mediante cirugı́a abierta o mixta, la estancia media fue de 9 3 (11) 28 9 Total, n (%) 13 11 9 9 8 7 5 4 3 2 2 1 1 6 81 (16) (14) (11) (11) (10) (9) (6) (5) (4) (2) (2) (1) (1) (8) 24 CENS Abordajes abiertos/combinados 20 Número de mucoceles Tabla 1 335 16 12 8 4 0 006 004 999 994 989 984 5-2 0-2 5-1 0-1 5-1 200 200 199 199 198 Año 0-1 198 Figura. 1 Evolución en el empleo de abordajes endoscópicos frente a abordajes abiertos o combinados. dı́as. Se realizó cultivo del material proveniente del interior del mucocele en 18 casos, que dio positivo en 11; los gérmenes aislados más frecuentemente eran estafilococos coagulasa negativos en 7 casos, y en 1 de ellos se aisló junto con Corynebacterium sp. Otros gérmenes aislados fueron Streptococcus mutans, Haemophilus influenzae, Bacterioides distensis y Enterobacter aerogenes. En el grupo tratado mediante CENS no se produjeron complicaciones mayores y se produjeron complicaciones menores en 2 (4%) pacientes: epistaxis leve y sinusitis aguda. En el grupo de pacientes tratados mediante abordajes abiertos o combinados, se produjeron tres complicaciones mayores: dos abscesos en el seno frontal y una fı́stula de lı́quido cefalorraquı́deo, que evolucionaron de forma satisfactoria. De los pacientes sometidos a cirugı́a abierta o combinada, 16 presentaron complicaciones menores: edema facial (7), enfisema frontal (2), sinusitis aguda posquirúrgica (2), seroma frontal (1) y seroma frontal junto con celulitis ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 336 S. Obeso et al abdominal (1), con extracción de grasa abdominal para obliterar el seno frontal. En 8 de los pacientes sometidos a CENS (18%) se produjeron secuelas; 5 presentaron sinequias nasales, de los que 2 precisaron resección quirúrgica; 2 padecieron infecciones sinusales de repetición y 1, perforación septal junto con epı́fora. En los pacientes sometidos a cirugı́a abierta o combinada se produjeron secuelas en 4 (12%) pacientes: epı́fora (1), anestesia de la primera rama del trigémino (1), sinequias nasales (1) y hundimiento de la tabla externa frontal (1). No obstante, es preciso puntualizar que no hemos considerado como secuelas las cicatrices externas, circunstancia que lógicamente afecta al 100% de los abordajes abiertos. Se realizó un seguimiento medio de 44 (intervalo, 13–214; mediana, 26) meses. El seguimiento medio de los pacientes sometidos a CENS fue de 40 (mediana, 23) meses. En el grupo tratado mediante abordajes abiertos o combinados, la media fue de 52 (mediana, 31) meses. Presentaron una recidiva del mucocele 7 pacientes (el 10% del total); de ellos, la localización era maxilar en 1 caso, etmoidal en 2 y frontal en 4. El periodo de latencia entre el tratamiento y la aparición de la recidiva fue una media de 36 (5–141) meses. La recidiva en el grupo de pacientes tratados mediante abordajes abiertos o combinados fue más frecuente que en el grupo de pacientes tratados mediante CENS (el 17 y el 5% del total de pacientes intervenidos, respectivamente). Tres de las recidivas fueron tratadas mediante abordajes externos o combinados (dos mucoceles etmoidales y un mucocele frontal), 2 se trataron mediante CENS y en 2 casos se optó por la abstención terapéutica. En la tabla 2 se detallan las caracterı́sticas de los pacientes que presentaron recidivas. Si consideramos el número total de mucoceles, se produjo una recidiva en el 9% (el 4% de los tratados por endoscopia y el 16% de los tratados mediante abordajes externos o combinados). En 53 pacientes se realizó marsupialización, y se produjo recidiva en el 7%; de los 19 pacientes en quienes se realizó la extirpación completa del mucocele, se produjo recidiva en el 20%. Fueron más frecuentes las recidiva en los pacientes con poliposis nasal (18%) que en aquellos sin poliposis (6%). De los 25 pacientes con mucoceles posquirúricos, en el 20% recidivaron tras la cirugı́a; por el contrario, recidivaron en el Tabla 2 4% de los pacientes afectados por mucoceles no posquirúrgicos. Discusión La media de edad al diagnóstico y el predominio de varones en nuestra serie son comparables a los registrados en la literatura8,13,14,18,23,26. En nuestra serie es más frecuente la afección de las celdillas etmoidales o frontales, en concordancia con series comparables, en las que la frecuencia oscila entre el 65 y el 80%8,13,18,23,26. Destacamos una mayor frecuencia de afección maxilar frente a la registrada en series no orientales, en las cuales oscila entre el 5,5 y el 25%8,13,18,23,26. La localización menos frecuente fue el seno esfenoidal, en coincidencia con a bibliografı́a disponible, en la que oscila entre el 6 y el 11%8,13,18,23,26. Es destacable que tan sólo un mucocele maxilar fue tratado en la época previa a la introducción de la TC en nuestro centro. Creemos que muchos mucoceles maxilares permanecı́an infradiagnosticados, por la menor especificidad y la exuberancia clı́nica de los estadios iniciales respecto a los mucoceles etmoidales o frontales. En el 6% de los casos habı́a afección sinusal múltiple, mientras que la frecuencia disponible en series previas oscila entre el 3 y el 16%8,13,18,23,26. El 29% de los pacientes no presentaban factores que justificasen la aparición de mucoceles, frecuencia superior a la registrada en algunas series, que oscila entre el 7 y 18%8,13,14. La frecuencia de mucoceles primarios más alta se registra en la serie de Lund et al17, con un 52%, si bien esa serie no incluye mucoceles maxilares, solo registra 48 casos y además sus resultados no se reproducen en otras series. El 35% de los pacientes de nuestra serie presentaban antecedentes de cirugı́a nasosinusal previa, sin diferencias importantes en función de la localización del mucocele. Es más frecuente el antecedente de cirugı́a abierta que el de CENS, al igual que ocurre en casi todas las series13,20. En las series más representativas la frecuencia de antecedentes quirúrgicos oscila entre el 35 y el 66%8,13,23,26, con una latencia media entre la cirugı́a y el diagnóstico de mucocele de entre 2,8 y 24 años23,28. En nuestra serie la latencia entre el antecedente quirúrgico y el diagnóstico de mucocele fue Caracterı́sticas clı́nicas de los pacientes que presentaron recidivas Caso Edad Sexo Antecedente Localización Cirugı́a previa Latencia hasta recidiva (meses) 1 2 3 57 30 62 Mujer Mujer Varón Maxilar Frontal Frontal Caldwell-Luc Osteoplastia frontal Osteoplastia frontal 12 141 42 4 31 Varón Cirugı́a sinusal abierta Cirugı́a sinusal abierta Cirugı́a sinusal abierta. Poliposis Fractura frontal Frontal 5 86 Mujer Etmoidal 6 58 Mujer Etmoidal 7 63 Mujer Cirugı́a sinusal abierta. Poliposis Cirugı́a sinusal abierta. Poliposis Sin antecedentes CENS+osteoplastia frontal Etmoidectomı́a externa CENS Frontal CENS 29 13 9 5 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes de 15 años para el grupo con antecedentes de cirugı́a abierta y 5 años para el grupo de CENS. La mayor latencia para el desarrollo de mucoceles tras abordajes abiertos se confirma en otros estudios13,23, si bien hay que tener en cuenta que es un dato muy sesgado, dada la tardı́a aparición de las técnicas quirúrgicas endoscópicas. DeFreitas et al29 destacaron el largo periodo de latencia existente para el desarrollo de mucoceles maxilares tras cirugı́as tipo Caldwel-Luc, con una media de 23 años. El 14% de pacientes de nuestra serie tenı́an el antecedente de fractura frontal o de huesos propios, con una latencia media de 25 años, más frecuente en mucoceles frontales y etmoidales. La frecuencia reflejada en las series que incluyen mucoceles de cualquier localización sinusal oscila entre 1,6 y 14%8,13,14,23,26, si bien en la serie de Naudo et al19, con un número de casos pequeño, el antecedente traumático aparece en el 18% de los pacientes. Teniendo en cuenta las series con predominio o exclusividad de afección frontal, entre el 13 y el 30% presentan antecedentes traumáticos15,27,30,31, aunque sólo la serie de Sautter et al31 supera los 25 casos. No obstante, existen diversas series con alta frecuencia de afección frontal y escasa frecuencia de antecedentes traumáticos13,17. Nuestra experiencia y las de otros8,13,14,23,26 relacionan los antecedentes traumáticos en mayor medida con mucoceles frontales y etmoidales. El 31% de los pacientes presentaban poliposis nasal, una frecuencia mayor que la de otras series (6–28%)13,14,19. Una situación que tener en cuenta es considerar sólo poliposis no quirúrgicas, dado que muchos pacientes con antecedentes de poliposis también tienen antecedentes quirúrgicos. En nuestra serie fue más frecuente la poliposis en los mucoceles esfenoidales que en los maxilares, etmoidales o frontales. En nuestra serie, hasta el 6% de los pacientes fueron diagnosticados de forma casual mediante TC o resonancia magnética realizada por clı́nica no sinusal, y fue más frecuente el diagnóstico casual en el caso de mucoceles maxilares, los cuales permanecen asintomáticos durante largos periodos. Hasta la disponibilidad de la TC, pocos mucoceles maxilares y esfenoidales eran diagnosticados y muchos mucoceles de otras localizaciones eran sometidos a exploraciones quirúrgicas por sospecha de enfermedad neoplásica. En el artı́culo de Marks et al21, hasta el 11% de los mucoceles maxilares fueron diagnosticados de forma casual. Se han publicado series en las que, incluso en mucoceles con afección orbitaria o de la base de cráneo, hasta el 8% se diagnosticaba de forma incidental27,31. Postulamos que una de las causas que justifican la mayor incidencia de mucoceles en los últimos años es el desarrollo de mejores técnicas diagnósticas. Considerando los casos con pérdida de agudeza visual, la mayor parte se producı́a por la compresión intraorbitaria ocasionada por el mucocele, bien aguda y semejante a una celulitis postseptal, bien crónica. En un paciente con un mucocele esfenoidal se produjo neuritis óptica compresiva. Al igual que ocurre en la literatura, en nuestra serie la tasa de resolución de la pérdida de agudeza visual es muy alta (10/11) tras el tratamiento quirúrgico24,27,31. Se consideran factores pronósticos negativos para la recuperación visual la ceguera y la arreactividad pupilar20, y es favorable un tratamiento quirúrgico lo más precoz posible. 337 La incidencia total de recidiva fue del 10% de los pacientes; hubo recidivas en el 17% de los pacientes intervenidos mediante abordajes combinados o abiertos y el 5% de los tratados endoscópicamente. Existen numerosas series de casos que reproducen la menor incidencia de recidiva en los mucoceles tratados mediante CENS que en los tratados mediante abordajes abiertos o combinados. No obstante, es preciso tener en cuenta el importante sesgo existente, ya que los mucoceles más complejos y de peor pronóstico, como los que afectan al receso frontal lateral o los que presentan tabicación ósea significativa, son tratados preferentemente mediante cirugı́a abierta. En diversas series que incluyen a pacientes tratados mediante abordajes abiertos o endoscópicos, se constata una menor incidencia de recidiva en los grupos tratados endoscópicamente8,13,26. Es preciso señalar que en esas series, excepto en el estudio de Serrano et al13, no se especifica el periodo de seguimiento de los grupos endoscópicos, presumiblemente menor que el de los grupos tratados mediante cirugı́a abierta, dado lo más reciente de la técnica. La serie más extensa de mucoceles tratados endoscópicamente de forma exclusiva corresponde a Har-El et al18, con 103 pacientes y un seguimiento medio de 4,6 años, que constatan sólo una recidiva. Esta baja incidencia de recidivas se confirma en otras series14,20,31. Por otra parte, en la serie de Khong et al27, que incluye mucoceles con afección orbitaria tratados endoscópicamente, se registra un 8,3% de recidiva. Existen varias series con escaso número de pacientes que incluyen mucoceles maxilares tratados endoscópicamente y sin recidivas6,16,22, y en la única serie pediátrica, con 7 pacientes y mucoceles etmoidales y esfenoidales tratados endoscópicamente, tampoco se constatan recidivas32. En la tabla 3 se detallan las caracterı́sticas de las series de mucoceles tratados endoscópicamente más representativas. Por todo ello, nuestra serie confirma lo que se apunta en otras: la marsupialización mediante abordaje endoscópico no supone mayor incidencia de recidivas. De hecho, en nuestra serie fueron más frecuentes las recidivas en los mucoceles extirpados que en los marsupializados, probablemente por el abordaje necesario para la realización de una técnica u otra. Se ha postulado que la pérdida de soporte óseo para los tejidos blandos en las frontoetmoidectomı́as8, la compartimentalización de la mucosa sinusal y cicatrizacion de tejidos faciales en las antrostomı́as Caldwell-Luc6 y los restos de mucosa frontal en las osteoplastias frontales obliterativas facilitan el desarrollo de mucoceles secundarios. También fueron más frecuentes las recidivas en pacientes con poliposis, dada la perpetuación de esta afección implicada en la mala ventilación sinusal. Sólo una de las siete recidivas se presentó en un paciente sin factores predisponentes para el desarrollo de mucoceles; la distorsión anatómica originada por traumatismos o cirugı́a previa facilitarı́a las recidivas. No se produjeron complicaciones mayores en el grupo tratado mediante cirugı́a endoscópica. En las series de Serrano et al13 y Schaefer et al33 se registraron el 1 y el 2,8% de complicaciones mayores respectivamente. En un 4% de los actos quirúrgicos endoscópicos se produjeron complicaciones menores, que en diversas series oscilan entre el 3,5 y el 6%13,14,33. En el grupo tratado mediante cirugı́a abierta se produjeron complicaciones mayores en un 10% de los casos, todas ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 338 S. Obeso et al Tabla 3 Incidencia de recidivas en las series más destacadas que incluyen mucoceles tratados endoscópicamente Pacientes CENS, n Localización Seguimiento (meses), media Pacientes con recidivas, % Conboy et al 200326 Serrano et al 200413 Rombaux et al 200023 Har-El et al 200118 Khong et al 200414 44 33 132 103 28 74a 47,4 44a 55,2b 18 9 0 2,2 1 0 Moriyama et al 199220 Sautter et al 200831 47 57 12–120c 15b 0 0 Khong et al 200427 Saito et al 200016 Busaba et al 19996 Caylakli et al 200622 Benninger et al 199524 Hartley et al 199932 15 21 13 14 15 7 16 12–60c 10–66c 17,8 20 412 20 0 0 0 13 0 Lund et al 199817 20 Todos los senos Todos los senos Todos los senos Todos los senos Maxilar, etmoidal y frontal Etmoidal y esfenoidal Erosión orbitaria o de base del cráneo Erosión orbitaria Maxilar posquirúrgico Maxilar Maxilar Etmoidal y esfenoidal Etmoidal y esfenoidal pediátrico Frontal, frontoetmoidal y esfenoidal 34 0 a Seguimiento general, tanto de los pacientes sometidos a endoscopia como los de cirugı́a abierta. Mediana. c Sólo disponible el intervalo de seguimiento. b ellas en abordajes frontales o etmoidales. Hasta en un 43% de los casos se produjeron complicaciones menores, cifra superior a la registrada en la serie de Serrano et al13 (22%). Fue más frecuente la aparición de secuelas en el grupo tratado mediante CENS que en el tratado mediante cirugı́a abierta o combinada, si bien la mayor parte eran sinequias clı́nicamente silentes y representaban menor morbilidad que las secuelas de los abordajes abiertos. Considerando la secuela que supone la deformidad estética originada por las cicatrices externas, es evidente que fueron más frecuentes las secuelas en los abordajes abiertos. En la serie de Serrano et al13 no se produjeron secuelas en los abordajes endoscópicos, mientras que en la serie endoscópica de Khong et al14 se produjeron en un 10% (el 7% eran sinequias) y en la serie de Schaefer et al33, sobre procedimientos endoscópicos del seno frontal, se produjeron sinequias en el 8,3% de los casos. Aunque las parestesias frontales son la norma en los abordajes osteoplásticos en el seno frontal, suelen desaparecer en los primeros 3 meses34. A la luz de la experiencia acumulada en nuestro servicio, el empleo de la TC es una de las causas del incremento en la incidencia de mucoceles paranasales observados desde los años noventa. Previamente a la introducción de la TC, apenas ese diagnosticaban mucoceles maxilares; postulamos que gran parte de estas lesiones, al permanecer infradiagnosticadas, se marsupilizaban y se resolvı́an espontáneamente durante su evolución. Considerando la CENS como predisponente para el desarrollo de mucoceles, pocos pacientes presentan este antecedente y no creemos que el empleo de estas técnicas quirúrgicas justifique un incremento de la incidencia de mucoceles. Creemos que las técnicas abiertas suponen mayor riesgo de mucoceles, si bien es preciso tener en cuenta el menor tiempo de seguimiento posquirúrgico respecto a pacientes sometidos a CENS. Conclusiones El abordaje endoscópico de los mucoceles se presenta como una técnica más segura, efectiva y con menos recidivas que los abordajes sinusales abiertos, además de ser mejor tolerada y suponer menores costes derivados del ingreso postoperatorio. Las secuelas más comúnes son las sinequias nasales, muchas veces sin repercusión clı́nica. Las secuelas de los abordajes abiertos son más severas e implican además cicatrices externas. Permanece como limitación relativa de la cirugı́a endoscópica la localización lateral en el seno frontal, ası́ como la tabicación ósea del mucocele y los casos en que la estenosis ósea del infundı́bulo frontal no permite el acceso al seno. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Lund VJ, Milroy CM. Fronto-ethmoidal mucoceles: a histopathological analisis. J Laryngol Otol. 1991;105:921–3. 2. Kariya S, Okano M, Hattori H, Sugata Y, Matsumoto R, Fukushima K, et al. Expression of Il-12 and T helper cell 1 cytokines in the fluid of paranasal sinus mucoceles. Am J Otolaryngol. 2007;28:83–6. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes 3. Lund VJ, Henderson B, Yu Song. 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