XXII. Classic Racing Revival Denia 17 de Mayo del 2017 N Nuueevvoo CCiirrccuuiittoo D Deenniiaa Móvils 0034+ 686788034 – Móvil 0034+ 679322070 www.classicracingrevival.com classicmotorclubdenia@yahoo.es CLASSIC MOTOR CLUB DENIA C.I.F. G-53587259 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nº Dorsal a designar por la organización APELLIDOS NOMBRE EDAD DNI LOCALIDAD COD. POSTAL DOMICILIO PROVINCIA TELÉFONO FAX TELEFONOMOVIL EMAIL COPILOTO SIDE CLUB TIPO DE VEHÍCULO MOTO DATOS DEL VEHÍCULO SIDECAR MARCA MODELO AÑO CILINDRADA CC Nº BASTIDOR El participante de este Revival acepta en esta inscripción respetar en todo momento las instrucciones de la organización y sus comisarios, siendo el participante el único responsable de sus propiedades expuestas de los daños que pudiera ocasionar a si mismo o a terceros, eximiendo a la organización y anfitriones de cualquier responsabilidad económica civil o penal, de sustracciones y por su conducción negligente en el desarrollo de esta Exposición en Movimiento, quedándole prohibida toda competición, la conducción temeraria y la toma de tiempos .de 08.00 a 15.00 horas el día 13 Abril 2014 PRECIO POR EL SEGURO DEL PARTICIPANTE INSCRITO x 30 Euro TOTAL Para reservar Ingresar en cuenta Banco Sabadell Nº Cta. 0081-0615-79-0001572758 Por favor envíenos por e-mail la fotocopia del ingreso classicmotorclubdenia@yahoo.es EL PARTICIPANTE ACEPTA y FIRMA FIRMA ORGANIZACIÓN Pagina 1 de 1