05 Tecnicas de induccion
Anuncio
Técnicas de inducción del parto Luis Fdez.-Llebrez del Rey Hospital Universitario Cruces Bilbao Inducción del parto: ¿Qué es? Es la iniciación del trabajo de parto mediante procedimientos médicos o quirúrgicos antes del comienzo espontáneo del mismo, con el propósito de lograr el parto de la unidad fetoplacentaria. Maduración cervical: ¿Qué es? Es un conjunto de cambios bioquímicos y funcionales que ocurren en el tejido conectivo del cérvix, que comienzan en el primer trimestre de la gestación y progresan hasta el término y cuyo resultado final se traduce en cambios del cérvix tales como: • Reblandecimiento • Acortamiento • Dilatación Maduración / Inducción del parto No hay evidencia que considere la maduración cervical independientemente de la inducción del parto. Por lo tanto, cuando esté indicada, la maduración cervical se considerará parte de la inducción del parto Indicaciones • Embarazo prolongado • Rotura prematura de membranas • Compromiso fetal • CIR • Estado fetal no tranquilizador • Enfermedades maternas • THE • Diabetes • Nefropatía • Síndrome antifosfolipídico • Corioamnionitis • DPPNI • Muerte fetal Contraindicaciones • Absolutas • Cesárea corporal, en T o desconocida • Histerotomía con entrada en cavidad • Rotura uterina previa • Placenta previa • Presentación transversa • Herpes genital activo • Carcinoma invasor de cérvix • Relativas • Gran multiparidad (>5) • Sobredistensión uterina • Polihidramnios • Embarazo múltiple Riesgos • Aumento de la tasa de partos instrumentales • Aumento de la tasa de cesáreas • Hiperestimulación uterina • Aumento de la tasa de patrones de FCF anormales • Rotura uterina • Intoxicación hídrica • Prematuridad iatrógena • Prolapso de cordón Requisitos previos • Confirmación de la paridad • Confirmación de la edad gestacional • Presentación • Estado de las membranas • Test de Bishop • Monitorización cardiotocográfica • Actividad uterina • Patrón de FCF El método ideal • Seguro para la madre y el feto • Bajo coste • Que produzca el mínimo disconfort • Que no requiera una excesiva monitorización Métodos de maduración / inducción 1. Placebo / No tratamiento 14. 2. Prostaglandina E2 vaginal 15. 3. Prostaglandina E2 intracervical 16. 4. Oxitocina intravenosa 17. 5. Amniotomía 18. 6. Oxitocina intravenosa + amniotomía 19. 7. Misoprostol vaginal 20. 8. Misoprostol oral 21. 9. Métodos mecánicos 22. 10. Despegamiento de membranas 23. 11. Prostaglandinas extraamnióticas 24. 12. Prostaglandinas intravenosas 25. 13. Prostaglandinas orales (Excl misop) 26. Mifepristona Estrógenos con o sin amniotomía Corticoesteroides Relaxina Hialuronidasa Aceite de castor, baños y/o enema Acupuntura Estimulación mamaria Relaciones sexuales Métodos homeopáticos Monohidrato de isosorbide Misoprostol bucal o sublingual Relajación hipnótica Métodos de maduración / inducción 1. Placebo / No tratamiento 14. 2. Prostaglandina E2 vaginal 15. 3. Prostaglandina E2 intracervical 16. 4. Oxitocina intravenosa 17. 5. Amniotomía 18. 6. Oxitocina intravenosa + amniotomía 19. 7. Misoprostol vaginal 20. 8. Misoprostol oral 21. 9. Métodos mecánicos 22. 10. Despegamiento de membranas 23. 11. Prostaglandinas extraamnióticas 24. 12. Prostaglandinas intravenosas 25. 13. Prostaglandinas orales (Excl misop) 26. Mifepristona Estrógenos con o sin amniotomía Corticoesteroides Relaxina Hialuronidasa Aceite de castor, baños y/o enema Acupuntura Estimulación mamaria Relaciones sexuales Métodos homeopáticos Monohidrato de isosorbide Misoprostol bucal o sublingual Relajación hipnótica Prostaglandina E2 vaginal CUANDO SE COMPARA CON OXITOCINA Es más efectiva en lograr partos vaginales a las 24 horas NNT=5 No hay diferencias en el riesgo de cesárea Prostaglandina E2 vaginal CUANDO SE COMPARA CON PGE2 CERVICAL Es más efectiva en lograr partos vaginales a las 24 horas NNT=14 Prostaglandina E2 vaginal CUANDO SE COMPARA CON OXITOCINA Es más efectiva en lograr partos vaginales a las 24 horas NNT=5 No hay diferencias en el riesgo de cesárea Prostaglandina E2 vaginal CUANDO SE COMPARA CON MISOPROSTOL VAGINAL Disminuye la tasa de partos vaginales en las primeras 24 horas Incrementa la necesidad de oxitocina Se asocia a menor tasa de hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF Disminuye la presencia de líquido amniótico teñido de meconio Incrementa la necesidad de analgesia epidural NNH=10 NNH=7 NNT=13 NNT=32 NNH=27 No hay diferencias en la tasa de cesáreas Prostaglandina E2 vaginal CUANDO SE COMPARA CON MISOPROSTOL ORAL Aumenta la tasa de maduración cervical NNT=22 Incrementa la tasa de cesáreas No hay diferencias en las tasas de hiperestimulación uterina NNH=30 Gran heterogeneidad en relación a las dosis 2010 Conclusiones de los autores La importancia práctica de los resultados de esta revisión es limitada: en dosis de 25 mcg cada tres horas o más, el misoprostol vaginal es más eficaz que los métodos convencionales de maduración cervical e inducción del trabajo de parto. Sin embargo, hay un aumento de la hiperestimulación uterina con cambios en la FCF. Aunque no se observaron diferencias en el resultado perinatal, los estudios no fueron lo suficientemente grandes como para excluir la posibilidad de efectos adversos graves poco comunes. El aumento en el líquido amniótico teñido de meconio es también motivo de preocupación. Los informes anecdóticos de rotura uterina tras la inducción del parto con misoprostol son motivo de preocupación. Conclusiones de los autores El misoprostol oral parece ser más efectivo que el placebo y al menos tan efectivo como la dinoprostona vaginal. Sin embargo, quedan preguntas acerca de su seguridad debido a una tasa relativamente alta de hiperestimulación uterina y la falta de estudios adecuados de rango de dosis. En los países donde el misoprostol aún no está autorizado para la inducción del trabajo de parto, muchos médicos preferirán la protección legal del uso de un producto autorizado como la dinoprostona. No existen pruebas de que el misoprostol administrado por vía oral es inferior a la vía vaginal y tiene tasas inferiores de hiperestimulación. Si el misoprostol se utiliza por vía oral, la dosis no debe exceder los 50 mcg. Prostaglandina E2 vaginal CUANDO SE COMPARA CON MÉTODOS MECÁNICOS Incrementa la tasa de partos vaginales en las primeras 24 horas NNT=3 Disminuye las necesidades de oxitocina Se asocia a mayor tasa de hiperestimulación uterina con y sin cambios en la FCF Mayor probabilidad de parto instrumental NNT=5 NNH=20 NNH=14 NNH=11 Heterogeneidad significativa No hay diferencia en la tasa de cesáreas La PGE2 vaginal es el método de elección para la inducción del parto, a menos que existan razones clínicas que desaconsejen su uso. Se pueden administrar en forma de gel, tabletas o en dispositivo de liberación controlada • Tabletas o gel: Una dosis seguida de una segunda dosis 6 horas después. • Dispositivo de liberación controlada: Colocar un dispositivo y mantenerlo un máximo de 24 horas. Dispositivo de liberación controlada (Propess®) Lubricante hidrosoluble 24 horas máx. Prostaglandinas: PGE2 intracervical La PGE2 intracervical es un procedimiento invasivo con peores resultados que la PGE2 vaginal, por lo que no debe ser usada para la inducción del parto Oxitocia I.V. sola En mujeres con cérvix inmaduro y bolsa íntegra la oxitocina i.v. comparada con la PGE2 vaginal se asocia con menor tasa de maduración a las 24 horas, menor número de partos vaginales en 24 horas y mayor tasa de cesáreas, por lo que no debe ser usada para la inducción del parto Amniotomía Hay evidencia muy limitada sobre los beneficios de la amniotomía en mujeres con cérvix desfavorable, pero dado que se trata de un procedimiento invasivo al que se asocia el riesgo de infección, la amniotomía sola no debe ser empleada como método primario de inducción del parto. Oxitocia I.V. con amniotomía En mujeres con cérvix inmaduro y bolsa íntegra la oxitocina i.v. con amniotomía comparada con la PGE2 vaginal se asocia con mayor número de hemorragias postparto e insatisfacción de la mujer, por lo que no debe ser usada como nmétodo primario de inducción del parto, a no ser que exista contraindicación para el uso de prostaglandinas Misoprostol oral o vaginal • Oralmente no debe superar la dosis de 50 µg • Dosis más altas se asocian con mayores tasas de hiperetimulación • El misoprostol vaginal a dosis de 25 µg no es superior a la PGE2 vaginal para la inducción del parto • Con cérvix desfavorable, dosis superiores a 25 µg se asocian con mayores tasas de éxito a expensas de mayores tasas de hiperestimulación Métodos mecánicos Tallos de laminaria Sonda de Foley Balón de Cook Balón de Cook Métodos mecánicos Cuando se comparan con las prostaglandinas administradas por cualquier vía, no mejoran la tasa de partos vaginales en 24 horas y no reducen la tasa de cesáreas. Pueden reducir la incidencia de hiperestimulación uterina pero incrementan el riesgo de infección neonatal. El valor de estos métodos en la inducción del parto es dudoso pero dado que se asocian con menos hipertonías, pueden reducir el riesgo de rotura uterina en el caso de una cesárea previa Despegamiento de las membranas El despagamiento de las membranas reduce la necesidad de una inducción formal del parto (NNT=8) e incrementa la tasa de partos espontáneos. Es una maniobra que puede provocar molestias y hay un incremento de la incidencia de sangrado no complicado • En la semana 40 y 41, a las nulíparas y en la semana 41 a las multíparas, se les debe ofrecer el despegamiento de las membranas. • Despegamientos adicionales pueden ser beneficiosos. Prostaglandinas: PGE2 extraamniótica Los resultados son comparables al los de la PGE2 vaginal, sin embargo la PGE2 extraamniótica es un procedimiento invasivo, por lo que no debe ser usada para la inducción del parto Prostaglandinas: PGE2 I.V. La PGE2 intravenosa se asocia con hiperestimulación uterina y complicaciones maternas tales como tromboflebitis, hiperpirexia efectos secundarios gastrointestinales, por lo que no debe ser usada para la inducción del parto Mifepristona La evidencia sobre el uso de mifepristona para la inducción del parto es insufuciente. Su eficacia y seguridad deben ser establecidas Hay datos que sugieren que la mifepristona puede estar asociada a daño del riñón fetal Estrógenos Los estrógenos y el placebo tienen resultados similares maternos y fetales. Hay insuficiente evidencia para determinar la efectividad de los estrógenos sobre la maduración cervical, por lo que no deben ser usados para la inducción del parto Hialuronidasa La evidencia sugiere que la hialuronidasa favorece la maduración cervical y reduce la tasa de cesáreas cuando se compara con placebo. Sin embargo es un método más invasivo que la PGE2 vaginal, por lo que no debe ser usada para la inducción del parto Donadores vaginales de óxido nítrico Los donadores de óxido nítrico no han demostrado tener ningún beneficio en particular sobre la PGE2, aunque parecen asociarse a menores tasas de hiperestimulación. Sin embargo, tienen efectos secundarios significativos, por lo que no deben ser usados para la inducción del parto Acupuntura, homeopatía y suplementos herbales Ni la acupuntura ni la homeopatía ni los suplementos herbales han demostrado efectividad en la inducción del parto, por lo que no deben ser usados para este fin Aceite de castor, baños calientes y enemas La evidencia sobre la utilización del aceite de castor en la maduración e inducción del parto es limitada y contradictoria; además la ingestión de aceite de castor es desagradable y produce náuseas. No hay evidencia sobre los baños calientes y los enemas, por lo que ninguno de estos métodos debe ser empleado en la inducción del parto Relaciones sexuales No hay suficiente evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de las relaciones sexuales como método de inducción del parto, por lo que este método no debe ser recomendado con este fin Monitorización fetal • En la inducción hay una tasa de hiperestimulaciones del 1% al 5% con o sin alteraciones de la FCF. (NE 1+) • Después de la administración de PGE2 vaginal, una vez que se inician las contracciones, se debe proceder a la monitorización electrónica fetal continua. • Una vez establecida la normalidad de la FCF, se puede seguir con auscultación o monitorización intermitente. Alivio del dolor • Las mujeres a las que se les induce el parto tienen mayores requerimientos de analgesia que aquellas que tienen un inicio espontáneo. (NE 2+) • Los partos inducidos con oxitocina tienen mayores requerimientos de analgesia que aquellos en los que se emplean las prostaglandinas vaginales. (NE 1++) • La administración temprana de la analgesia epidural no incrementa la duración del parto ni la tasa de partos instrumentales o de cesáreas, pero aumenta la satisfacción materna. (NE 1+) Situaciones específicas • Embarazo prolongado • RPMPT • RPMT • Cesárea previa • Presentación podálica • Historia de parto precipitado • Muerte fetal • Sospecha de macrosomía fetal Embarazo prolongado • Comparado con el manejo expectante, la inducción del parto a la 41+0 semanas de gestación se asocia con una disminución de la mortalidad perinatal sin incremento de la tasa de cesáreas. (NE 1++) • Comparado con la monitorización seriada antenatal, la inducción del parto a la 41+2 semanas de gestación tiene resultados comparables maternos y fetales. (NE 1+) • El parto después de la 42 semana de gestación se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad intraparto y neonatal. (NE 3) La inducción del parto para prevenir el embarazo prolongado debe llevarse a cabo entre la 41+0 y la 42+0 semanas de gestación. El momento exacto debería contemplar la preferencia de la mujer y las circunstancias locales. Embarazo prolongado Rotura prematura de membranas pretérmino • La inducción del parto no debe realizarse antes de la 34 semana de gestación, a menos que concurran otras indicaciones obstétricas, como la infección o el compromiso fetal. (NE 3) • El método de elección para la inducción es la PGE2 vaginal. Rotura prematura de membranas a término • La conducta en la rotura prematura de membranas a término incluye el manejo expectante o la inducción inmediata, dependiendo de las preferencias de la mujer. (NE 3) • Si transcurridas 24 horas no se ha iniciado el parto espontáneamente, debe procederse a la inducción del mismo. • El método de elección para la inducción es la PGE2 vaginal. Cesárea previa • La inducción del parto en cesárea previa se asocia con mayores tasas de rotura uterina cuando se compara con el inicio espontáneo del mismo. (NE 2+) • El uso de PGE2 vaginal es más efectivo que la amniotomía seguida de oxitocina. (NE 1+) • El método de elección para la inducción es la PGE2 vaginal, aunque puede valorarse el balón de Cook. Presentación podálica No hay ninguna evidencia en la literatura que justifique la prohibición de la inducción del parto cuando hay alguna razón médica u obstétrica para ello. Parece que todos los métodos de inducción son igualmente seguros. Historia de parto precipitado No hay evidencia para determinar si la inducción del parto es beneficiosa en la prevención del parto precipitado, por lo que no debe emplearse la inducción con este fin. Muerte fetal • El misoprostol vaginal es el más efectivo en la inducción del parto con feto muerto. Los efectos secundarios son dosis dependientes. (NE 1+) • La adición de mifepristona permite reducir las dosis de misoprostol. (NE 2+) La elección del tipo y dosis de prostaglandinas (misoprostol, PGE2) dependerá de las circunstancias clínicas, disponibilidad y experiencia locales. La asociación de mifepristona oral permite reducir la dosis de prostaglandinas y, por tanto, sus efectos secundarios. Sospecha de macrosomía fetal • En las mujeres con sospecha de macrosomía fetal, la inducción del parto no afecta a las tasas de partos instrumentales ni cesáreas, cuando se compara con el manejo expectante. (NE 1++) • Las mujeres con sospecha de macrosomía fetal que tienen un inicio espontáneo del parto tienen menor probabilidad de tener una cesárea. (NE 2++) En ausencia de cualquier otra indicación, la sospecha de macrosomía no es una indicación para la inducción del parto. Fracaso de inducción Se considerará fracaso de inducción cuando después de un mínimo de 12-18 horas de la rotura de la bolsa, administración de oxitocina y dinámica adecuada o dosis máxima de oxitocina, no se han alcanzado los 4 cm de dilatación. CONCLUSIONES • La inducción del parto debe ser llevada a cabo bajo indicación estricta. • Si el cuello es inmaduro se procederá previamente a la maduración del mismo. • El método de maduración de elección es la PGE2 vaginal en forma de dispositivo de liberación controlada. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
