Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Índice de masa corporal (IMC) y porcentaje de masa grasa: un IMC mayor de 27,5 kg/m2 podría suponer obesidad en la población española 40.527 José Manuel Fernández-Real, Montserrat Vayreda, Roser Casamitjana, Marc Saez* y Wifredo Ricart Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta. Laboratori Hormonal. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. *Estadística i Econometria. Departament d’Economia. Universitat de Girona. FUNDAMENTO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una entidad en la que el exceso de grasa corporal afecta a la salud y el bienestar. Para cuantificarla se recomienda utilizar la relación peso (kg)/talla2 (m) (IMC). En la población caucasiana, el punto de corte para definir la obesidad (30 kg/m2) suele coincidir con un porcentaje de masa grasa (PMG) del 25% en varones jóvenes, y del 35% en mujeres jóvenes. Sin embargo, la relación IMC-PMG no es uniforme para todas las poblaciones, por lo que es importante establecer en cada población a qué IMC pertenece el umbral de definición de obesidad en relación con el porcentaje de masa grasa. PACIENTES Y MÉTODO: A 282 sujetos se les calculó el IMC y su relación con el PMG obtenido mediante impedanciometría bioeléctrica. Asimismo se determinaron la presión arterial sistólica y diastólica, glucemia, insulinemia (IRM) e índice basal de resistencia a la insulina (FIRI) para analizar la repercusión metabólica de la obesidad. RESULTADOS: El PMG del 25% en varones jóvenes y del 35% en mujeres jóvenes correspondía en nuestra población a un IMC de 27,5 y 27,4 kg/m2, respectivamente. Las pendientes de asociación entre el grado de obesidad con las comorbilidades analizadas (insulinemia, resistencia a la insulina y presión arterial) se acentúan a partir de un IMC de 26 kg/m2 en varones y de 24 kg/m2 en mujeres. CONCLUSIONES: El IMC que corresponde a un grado de adiposidad definido como obesidad parece ser menor en la muestra analizada que en otras poblaciones caucasianas. Nuestros hallazgos confirman que no es adecuado comparar la prevalencia de obesidad entre diversas poblaciones basándose exclusivamente en el IMC. Es importante definir si estas apreciaciones tienen importancia fisiológica y si este IMC como punto de corte determina un aumento de la mortalidad cardiovascular y/o global. Palabras clave: Obesidad. Masa grasa. Antropometría. Body mass index (BMI) and percent fat mass. A BMI > 27.5 kg/m2 could be indicative of obesity in the Spanish population BACKGROUND: The World Health Organization (WHO) defines obesity as a condition of excessive fat accumulation to the extent that health and well-being are affected. For population studies, the measurement of weight, corrected for height, is still the method of choice (BMI). In Caucasian populations, the BMI cut-off point for obesity (30 kg/m2) corresponds with a percent body fat (PFM) of over 25% in young adult males and 35% in young adult females. However, the relation between BMI and PFM is not uniform among populations. It is important to define in each population the threshold of BMI which corresponds to the definition of obesity. PATIENTS AND METHOD: BMI was calculated in 282 subjects. PFM was analyzed using Bio-electrical impedance. Blood pressure, serum glucose and insulin, and the fasting insulin resistance index were also determined in all subjects to analyze the metabolic impact. RESULTS: The PFM of 25% in males and 35% in females coresponded to a BMI of 27.5 and 27.4 kg/m2, respectively. The slope of the relationship between the degree of obesity and comorbilities (insulinemia, fasting insulin resistance index and blood pressure) was strenghtened above 26 kg/m2 in men and 24 kg/m2 in women. CONCLUSIONS: BMI that corresponds to a PFM previously defined as obesity is lower in our population in comparison with other Caucasian populations. Our results confirm that is impossible to compare the prevalence of obesity among populations using exclusively the BMI. It will be important to define, using reference methods, whether these findings have physiological impact or not, and if this cut-off of BMI determines an increment in cardiovascular and overall mortality using epidemiological approaches. Key words: Obesity. Fat mass. Anthropometry. Med Clin (Barc) 2001; 117: 681-684 Correspondencia: Dr. J.M. Fernández-Real. Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta. Ctra. de França, s/n. 17007 Girona. Correo electrónico: endocrino@htrueta.scs.es Recibido el 17-5-2001; aceptado para su publicación el 29-8-2001. En los países desarrollados y en vías de desarrollo la prevalencia de la obesidad se ha incrementado sobremanera en los últimos años. Esto resulta especialmente preocupante en ciertos grupos étnicos. No existe niguna otra entidad que se haya desarrollado con tal rapidez, abarcando además a casi todo el mundo. Dado que el grado de obesidad se relaciona directamente con una disminución importante en las expectativas vitales, este hecho es especialmente preocupante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una entidad en la que el exceso de grasa corporal afecta la salud y el bienestar1. Para cuantificarla se recomienda utilizar la relación peso (kg)/talla2 (m) (IMC). En la población caucasiana, el punto de corte para definir la obesidad (30 kg/m2) suele coincidir con un porcentaje de masa grasa (PMG) del 25% en varones jóvenes y del 35% en mujeres jóvenes. Sin embargo, la relación IMC-PMG no es uniforme para todas las poblaciones. Por ejemplo, los americanos de origen africano suelen presentar un IMC 1,3 kg/m2 mayor para el mismo PMG que la población caucasiana de la misma edad y sexo2. La población de Indonesia presenta un IMC 3,2 kg/m2 menor en promedio que la población caucasiana con el mismo PMG. Esto quiere decir que la definición de obesidad para esta población debe ser a partir de 26,8 kg/m2. Un IMC de 25 representa un PMG del 25,8% en población de raza negra americana, del 22,2% en población de raza negra jamaicana y del 16,4% en población de raza negra de Nigeria3. Las diferencias en la asociación IMC-PMG también pueden ayudarnos a explicar las diferencias interpoblacionales en el punto de inflexión a partir del cual la obesidad se correlaciona positivamente con la mortalidad. Por ejemplo, en el estudio NHANES I4 de Estados Unidos, la mortalidad mínima se observó para un IMC de 24,8 y 24,3 kg/m2 en varones y mujeres caucasianos, respectivamente. Dado que la relación IMC-PMG es tan variable entre poblaciones, es importante 681 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001 desvía –0,2 kg (con un intervalo de confianza [IC] del 95% de –0,7 a –0,3) de la obtenida mediante técnicas isotópicas3. De todos los participantes, 16 (dos mujeres y 14 varones) han sido exluidos del análisis de datos final porque los valores obtenidos de la impedanciometría bioeléctrica resultaban en porcentajes de masa grasa negativos. El valor de IMC medio de estos individuos era de 20,4 kg/m2, es decir entre 4 y 5 puntos menor que la media de toda la población. La proporción de estas exclusiones es muy similar a la observada en estudios previos con impedanciometría bioeléctrica3. 2) Œndice de masa corporal (kg/m 40 30 Presión arterial. Se cuantificó en reposo, después de que los sujetos se mantuvieran sentados durante al menos 15 min, utilizando un esfigmomanómetro de mercurio. La presión arterial se tomó tres veces en el brazo derecho por el mismo investigador. La media de tres medidas fue la que se utilizó para este estudio. Ninguno de los sujetos tomaba medicación de ningún tipo ni tenía evidencia de otra enfermedad metabólica que no fuera obesidad. 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Porcentaje de masa grasa (%) definir en cada población a qué IMC pertenece el umbral de definición de obesidad en relación con el PMG. Nos propusimos averiguar a qué punto de IMC correspondía el PMG del 25% en varones y del 35% en mujeres en una muestra de población española. Pacientes y método Población Estudio prospectivo epidemiológico de la influencia de factores nutricionales sobre las características antropométricas, que se inició en 1998. Todas las personas referían un peso estable en los últimos tres meses, eran de raza caucasiana, con edades comprendidas entre los 18 y 60 años, y acudieron de forma consecutiva a un centro de revisión laboral. El trabajo se sometió a la consideración y aprobación del Comité de Ética del Hospital de Girona Dr. Josep Trueta. Determinaciones antropométricas Peso. Se utilizó el mismo tipo de balanza homologada en todas las mediciones, de fácil calibración y alta precisión, apoyada en superficie plana y fija en el mismo sitio. Las lecturas se han redondeado a 100 g. Los individuos se pesaron siempre en ropa ligera (sin zapatos, chaquetas, abrigos, etc.). Talla. La medición se hizo conjuntamente con el peso, con el sujeto sobre la misma balanza, en posición vertical, perpendicularmente a la superficie del suelo, descalzo, sin zapatos, chaquetas, ni abrigos, con la cabeza situada en el plano de Frankfurt (plano 45 50 Fig. 1. Cálculo del índice de masa corporal que corresponde al porcentaje de masa grasa del 35% en mujeres. horizontal nariz-trago) expresada en centímetros y con una precisión de ± 0,5 cm. Índice de masa corporal. Para la tipificación ponderal de los individuos se ha utilizado el IMC, que se calcula dividiendo el peso en kg por la talla al cuadrado en metros. Composición corporal. Se calculó mediante impedanciometría bioeléctrica con el analizador Holtain BC (Analyzer, Reino Unido). La impedanciometría cuantifica la impedancia de los tejidos corporales al flujo de una corriente alterna de escasa intensidad. La impedancia es una función de dos componentes, la resistencia de los tejidos y la oposición adicional, llamada reactancia, debida al efecto capacitante de las membranas celulares, interfases tisulares y tejidos no iónicos. La impedancia mesurada de los tejidos corporales proporciona una estimación del agua corporal total. A partir de ésta se calculan el PMG y la masa libre de grasa. Para su determinación, se colocó al paciente horizontalmente en una camilla, con las piernas separadas y los brazos relajados sin contacto con el tronco. Se utilizó una colocación tetrapolar de los electrodos; se aplicaron dos en el pie derecho, uno por encima de la línea maleolar y otro en la parte proximal del tercer dedo, y otros dos en la mano derecha, uno en la línea imaginaria por encima de la apófisis cubital y el otro en la parte proximal del tercer dedo. Se proporcionó una señal eléctrica no dolorosa de 800 πA y 50 kHz de corriente alterna, y así se calculó la impedanciometría bioeléctrica en ohmnios (suma de resistencia/reactancia de los componentes tisulares). La composición corporal se determinó finalmente a partir del programa proporcionado por el aparato. La precisión del método para el cálculo del PMG es de ± 3%. Se efectuaron todas y cada una de las mediciones antropométricas y de análisis de la composición corporal por el mismo investigador (M.V.). La impedanciometría proporciona una estimación del agua corporal que solamente se TABLA 1 Características antropométricas y bioquímicas de los sujetos Características N Edad (años) Peso (kg) Índice de masa corporal (kg/m2) Relación cintura/cadera Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg) Glucosa basal (mmol/l) Insulina basal (mU/l) Índice de insulinorresistencia (FIRI) Las variables se expresan como media (desviación estándar). 682 Varones Mujeres 161 39,8 (10,8) 78,0 (12,7) 25,8 (3,7) 0,97 (0,047) 125 (14,4) 72,5 (9,6) 5,01 (0,67) 8,4 (4,5) 1,73 (1,1) 121 37,4 (9,07) 64,1 (12,1) 24,3 (4,7) 0,87 (0,06) 117,1 (14) 67,3 (9,6) 4,78 (0,71) 8,07 (3,8) 1,56 (0,85) Métodos analíticos La concentración de glucosa sérica se analizó mediante el método de glucosa oxidasa. El coeficiente de variación fue del 1,9%. La concentración de insulina sérica se cuantificó en duplicado utilizando un ensayo radioinmunométrico monoclonal (IRMA, Medgenix Diagnostics, Fleunes, Bélgica). El límite inferior de detección fue de 4,0 mU/l. El coeficiente de variación intraensayo fue del 5,2% a una concentración de 10 mU/l. El coeficiente de variación interensayo fue del 6,9% a una concentración de 14 mU/l. Mediante dicho método no se detectó reacción cruzada con la proinsulina. El índice de insulinorresistencia (FIRI) se calculó mediante la fórmula: glucosa (mmol/l) × insulina (mU/l)/25. En nuestras manos este índice tiene una correlación excelente con la sensibilidad a la insulina cuantificada mediante el modelo mínimo5. Análisis estadísticos Los resultados descriptivos de las variables continuas se expresan como media (desviación estándar). Las variables de distribución no gaussiana fueron transformadas logarítmicamente para normalizarlas. Las relaciones entre variables se estudiaron mediante el coeficiente de correlación de Pearson. La relación entre el IMC y el PMG se estimó mediante un modelo multinivel. Se consideró un nivel, el sexo (varones y mujeres). Este tipo de modelos permite que no sólo el IMC basal (aquel que no depende de posibles variables explicativas) sino también la pendiente de la relación varíe entre niveles. La relación se ajustó por edad. El nivel de significación estadística se situó a una p < 0,05. Todos estos análisis se realizaron mediante el programa estadístico BMDP (BMDP Statistical software, Cork Technology Park, Model Farm Rd, Cork, Irlanda). Resultados Las características antropométricas, clínicas y bioquímicas se resumen en la tabla 1. El coeficiente de correlación entre IMC y PMG fue mayor en mujeres (r = 0,79) que en varones (r = 0,52) y la relación entre PMG e IMC también fue mayor entre mujeres (0,288) que entre varones (0,229). Un 35% de PMG en mujeres y un 25% en varones se correspondieron con un IMC de 27,4 kg/m2 y de 27,5 kg/m2, respectivamente (figs. 1 y 2). Cabe decir, sin embargo, que es a partir de un IMC igual a 26 kg/m2 (en varones) y a 24 kg/m2 en mujeres cuando se producen aumentos estadísticamente significativos de las variables insulina basal, FIRI, presión arterial sistólica y diastólica. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. JOSÉ MANUEL FERNÁNDEZ-REAL ET AL.– ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y PORCENTAJE DE MASA GRASA: UN IMC MAYOR DE 27,5 KG/M2 PODRÍA SUPONER OBESIDAD EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA Discusión 40 2) Œndice de masa corporal (kg/m Desde un punto de vista fisiológico no es el exceso de peso corporal (medido, por ejemplo, con el IMC) sino el grado de adiposidad corporal, lo que constituye un factor de riesgo importante. El IMC fue concebido originalmente como una manera de comparar pesos corporales independientemente de la altura6, no como una medida de adiposidad. De hecho, la correlación entre el IMC y el PMG es típicamente menor7,8 de 0,60 salvo algunas excepciones3. Desde hace más de 50 años está bien reconocido que el sobrepeso no coincide necesariamente con un exceso de grasa corporal9. De hecho, la propia OMS reconoce en una publicación reciente que los puntos de corte para definir sobrepeso y obesidad podrían no asociarse al mismo grado de adiposidad corporal en diversas poblaciones1. Deurenberg et al2 demostraron en 1998, en una revisión de la bibliografía, que la relación BMI-PMG es diferente según los grupos étnicos estudiados y propusieron que los puntos de corte para el IMC deben ser específicos de cada población. Como se indica más arriba, en el estudio NHANES I de Estados Unidos la mortalidad mínima se observó para un IMC de 24,8 y 24,3 kg/m2 en varones y mujeres caucasianos, respectivamente, pero resultó de 27,1 y 26,8 kg/m2 en varones y mujeres de raza negra4. En mujeres australianas de mediana edad, el IMC ideal fue inferior10 a 25. En Italia, la menor mortalidad se registró para un IMC de 27,0 kg/m2 en mujeres jóvenes y de 31,8 kg/m2 para mujeres mayores11, y finalmente en Alemania12 no se observó un exceso de mortalidad con IMC de hasta 32 kg/m2. Dado que era importante disponer de estudios en nuestra población que definieran a qué IMC corresponde un porcentaje de grasa corporal del 25 y el 35% en varones y mujeres, diseñamos este estudio. Es de destacar que mientras este trabajo se hallaba en proceso de redacción se publicó el Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad en población española13. En este consenso se hace hincapié en la definición de sobrepeso grado II (IMC entre 27 y 29,9 kg/m2), en el que estaría incluida el 20% de la población española. La necesidad de definir este sobrepeso venía dada por el ligero incremento de la comorbilidad y mortalidad13. Estas cifras coinciden con la definición de obesidad que hemos encontrado en este trabajo. Además, las pendientes de asociación del grado de obesidad con las comorbilidades analizadas (insulinemia, resistencia a la insulina y presión arterial) ya se acentúan a partir del sobrepeso grado I. Es bien conocido que la relación entre IMC y PMG es dependiente de la edad y Fig. 2. Cálculo del índice de masa corporal que corresponde al porcentaje de masa grasa del 25% en varones. 30 20 10 0 5 del sexo. Las diferencias en la ingestión calórica y el gasto energético14 o en la estructura corporal también constituyen elementos de confusión de esta relación15. Por ejemplo, los asiáticos parecen tener menos masa muscular comparados con las personas de raza blanca, incluso tras corregir para las diferencias en IMC o diferencias en masa libre de grasa/altura15. En este sentido, es interesante constatar que en nuestra población los parámetros musculares son inferiores en todos los percentiles de la curva de distribución16 a los observados en la población americana17. Respecto a la estructura corporal, una persona robusta es más probable que tenga más masa muscular y tejido conjuntivo que una persona de morfotipo asténico de la misma altura. A un mismo valor de IMC, la persona de morfotipo asténico tendrá más masa grasa2. Algunos autores14 han destacado la importancia de la longitud de las piernas para la interpretación del IMC. Por ejemplo, los sujetos de raza negra tienen las piernas más largas y los de raza asiática las tienen más cortas. Por tanto, de cuantos más parámetros antropométricos dispongamos, mejor perfilaremos la calidad del IMC como indicador de adiposidad corporal en los diferentes grupos étnicos. La impedanciometría no es un método de referencia para el cálculo de la masa grasa, siendo la densitometría, los modelos cuatricompartimentales y la DXA (dual energy X-ray absorptiometry) los métodos de elección. Para estudios epidemiológicos la impedanciometría bioeléctrica parece una herramienta ideal. Basada en los principios que gobiernan la impedancia eléctrica de los tejidos corporales, proporciona una estimación rápida, no invasiva y relativamente precisa del agua 10 15 20 25 30 Porcentaje de masa grasa (%) 35 40 corporal total, a partir de la cual se deriva la composición corporal. Existen numerosos estudios en los que se utilizan los pliegues grasos corporales o la impedanciometría bioeléctrica y que han servido para demostrar diferencias de composición corporal entre diferentes grupos étnicos de forma precisa3,18. Finalmente, no está de más recordar que los parámetros antropométricos son sólo factores predictivos de adiposidad general. Incluso la utilización de técnicas de laboratorio para la cuantificación de la grasa corporal (hidrodensitometría y absorciometría dual de rayos X), el error no es despreciable en comparación con un método cuatricompartimental19. En definitiva, el IMC que corresponde a un grado de adiposidad definido como obesidad parece ser menor en nuestra población que en otras poblaciones caucasianas. Nuestros hallazgos confirman que es imposible comparar la prevalencia de obesidad entre diversas poblaciones basándose exclusivamente en el IMC20. Será importante definir si estas apreciaciones tienen importancia fisiológica, y mediante estudios epidemiológicos si este IMC determina un aumento de la mortalidad cardiovascular y/o global. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report on a WHO Consultation on Obesity. Ginebra, 3-5 de Junio de 1997. WHO/NUT/NCD/98. 2. Deurenberg P, Yap M, Van Staveren WA. Body mass index and percent body fat: a meta-analysis among different ethnic groups. Int J Obes 1998; 22: 1164-1171. 3. Luke A, Durazo-Arvizzu R, Rotimi C, Prewitt E, Forrester T, Wilks R et al. Relation between BMI and body fat in black population samples from Nigeria, Jamaica and the United States. Am J Epidemiol 1997; 145: 620-629. 683 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001 4. Durazo-Arvizu RA, McGee DL, Coopers RS, Liao Y, Luke A. Mortality and optimal body mass index in a sample of the US population. Am J Epidemiol 1998; 147: 739-749. 5. Fernández-Real JM, Molina A, Broch M, Ricart W, Gutiérrez C, Casamitjana R et al. The TNF system activity is associated with insulin resistance and dyslipidemia in myotonic dystrophy. Diabetes 1999; 48: 1108-1112. 6. Garrow JS, Webster J. Quetelet’s index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes 1985; 9: 147-153. 7. Roubenoff R, Dallal GE, Wilson PW. Predicting body fatness: the body mass index vs estimation by bioelectrical impedance. Am J Public Health 1995; 85: 726-728. 8. Gallagher D, Visser M, Sepúlveda D, Pierson RN, Harris T, Heymsfield SB. How useful is body mass index for comparison of body fat across age, sex, and ethnic groups? Am J Epidemiol 1996; 143: 228-239. 9. Behnke AR, Feen BG, Welham WC. The specific gravidity of healthy men: body weight/volume as an index of obesity. JAMA 1942; 118: 495-498. 684 10. Brown WJ, Dobson AJ, Mishra G. What is a healthy weight for middle aged women? Int J Obes 1998; 22:520-528. 11. Seccareccia F, Lanti M, Menotti A, Scanga N. Role of body mass index in the prediction of all cause mortality in over 62000 men and women: the Italian RIFLE Pooling Project. J Epidemiol Community Health 1998; 52: 20-26. 12. Bender R, Trautner C, Spraul M, Berger M. Assessment of excess mortality in obesity. Am J Epidemiol 1998; 147: 42-48. 13. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597. 14. Norgan NG. Population differences in body composition in relation to BMI. Eur J Clin Nutr 1994; 48 (Supl 3): 10-27. 15. Ishida Y, Kanehisa H, Fukunaga T, Pollock ML. A comparison of fat and muscle thickness in Japanese and Americam women. Ann Physiol Anthropol 1992; 11: 29-35. 16. Ricart W, González-Huix F, Conde V, y Grup per l’Evaluació de la Composició Corporal de la Població de Catalunya. Evaluación del estado nutricional a través de los parámetros antropométricos: nuevas tablas en la población laboral de Cataluña. Med Clin (Barc) 1993; 100: 681-691. 17. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2540-2545. 18. Swinburn BA, Craig PL, Daniel R, Dent DPD, Strauss BJG. Body composition differences between Polynesians and Caucasians assessed by bioelectrical impedance. Int J Obes 1996; 20: 889-894. 19. Bergsma-Kadijk JA, Baumeister B, Deurenberg P. Body composition in young and elderly women: comparison between a four compartment and normally used reference methods. Br J Nutr 1996; 75: 649-657. 20. Gallagher D, Visser M, Sepúlveda D, Pierson RN, Harris T, Heymsfield SB. How useful is body mass index for comparison of body fatness across age, sex and ethnic groups? Am J Epidemiol 1996; 143: 228-239.