Gestió clínica de les nostres UCI`s en temps de crisi Una visió des

Gestió clínica de les nostres
UCI’s en temps de crisi
(18 – X - 2011))
· Moderador Francisco Baigorri
Hosp. General de Catalunya / Hosp. de Sabadell / CPT
· Pilar Saura. Hospital General de Granollers
Una visió des de la direcció mèdica
*
· Javier Ruiz. Capio-Hospital Universitari Sagrat Cor
Una visió des del propi servei
R. Corcuera, Ch. Esteve, E. González, C. Parra,
M. Ibarz, J Mª Nicolás (*), Javier Ruiz.
Capio-Hospital Universitari Sagrat Cor
(*) AVI, Hospital Clinic, Brcelona
*
Gestión Clínica basada en el Conocimiento
(GCbC) del Enfermo Crítico
a) Presentación de una propuesta de
modelo de 'GCbC del EC’
b) Identificación clínica del EC
c) Ajuste de los G.R.D. en el EC
Propuesta de modelo de GCbC-EC
¿Por qué y para qué…?
a) Por qué la GCbC sólo la pueden
proponer los profesionales de la salud.
b) Para que sea útil para el EC; es decir,
para la misión del hospital.
c) Para frenar las propuestas de la industria
(legales, pero no altruistas).
Gestión Clínica
• Guidelines for Clinical Practice: From
development to use (1992)
Marylin J. Field and Kathleen N. Lohr (Editors)
Committee on Clinical Practice Guidelines
Division of Health Care Services
Conjunto de recomendaciones elaboradas en
forma sistemática, diseñadas para ayudar los
profesionales y los pacientes a la toma de
decisiones de manera adecuada.
Gestión clínica
Acciones coordinadas
en la organización
sanitaria orientadas al
logro de la efectividad
y de la eficiencia.
Gestión clínica
• Mejora la toma de decisiones
mejorando la información clínica.
• Traduce el conocimiento
científico a la práctica clínica.
• Mantiene actualizados a los
profesionales
Gestión Clínica
· Implica
a profesionales de la salud
en la gestión de los centros
· Favorece el continuum asistencial
entre los # niveles de atención
GERENTE
Profesionales de la salud
Gestión clínica
basada en el
conocimiento
Profesionales de la salud
Gerente
SOCIEDAD DE LA INFORMACION
· Las organizaciones alcanzarán sus
objetivos si son capaces de captar,
asimilar y distribuir el conocimiento.
· Realidad: Gestión del Conocimiento
La gestión del conocimiento es la
mejor manera de garantizar el logro
de ventaja competitiva; vinculando
el recurso conocimiento a la
estrategia.
M.H. Zack
Developing a knowledge strategy
California Manage Rev, 1999; 41 (3): 125-145.
ORIENTACIÓN DEL
CONOCIMIENTO
·
Hacia el enfermo (asistencia)
·
Hacia el alumno (docencia)
·
Hacia la sociedad (investigación)
Propuesta de modelo de GCbC-EC
La GCbC sólo la pueden proponer
los profesionales de la salud, al
estar basada en el Conocimiento
Si así, necesariamente la GCbC
se fundamenta en un
Sistema ‘Bottom Up’
Como las burbujas del cava…
GCbC-EC
sistema ’Bottom Up’ (CA State Univ., Northridge)
7 Set higher goals
6 Plan for more changes
5 Understand the impacts
4 Assess impact
3 Develop new models
2 Set goals
1 Create a vision
Si los profesionales de la salud no
se comprometen con la GC y la
lideran, otros lo harán:
· Políticos (sistema ’Up Bottom’)
· Gestores (sistema ’Up Bottom’)
· Industria (sistema lateral)
¿Cómo harán la GC en este caso?:
· Políticos: mal (‘retallada’)
· Gestores: a ciegas
· Industria: de manera interesada
• La tijera de sastre ha de
manejarla el profesional de
la salud
… ni el político ni la industria.
Producto final cuando no se cuenta
con los profesionales de la salud
Producto final si se contara con
los profesionales de la salud
• Los profesionales del EC tenemos,
pues, la ‘obligación’, o el deber de
presentar una propuesta a los de
arriba; por lo que las siguientes
personas:
Rosa Corcuera, Chus Esteve, Eduardo
González, Césara Parra, Mercedes Ibarz,
José Mª Nicolás (*) y Javier Ruiz
(*) A.V.I. Hospital Clinica Barcelona
Propuesta de un modelo de
‘GC – EC’; modelo modesto
y preliminar, pero que:
· tiene finalidad en sí misma
· Base de la asignatura
‘Gestión Clínica’
· Capítulo de gestión
2ª Edición del libro:
¿Es uniforme y homegéneo el
ejercicio de los PS y la práctica
asistencial … ?
¿Es uniforme y homegéneo el
ejercicio de los PS y la práctica
asistencial … ?
NO
Variaciones en la práctica médica:
variaciones sistemáticas, o no
aleatorias, en las tasas estandarizadas
para procedimientos diagnósticos y /
o terapéuticos a un determinado nivel
de agregación de la población
(McPherson, 1995).
• Small-area variations in the use of
common surgical procedures: an
international comparison of New
England, England, and Norway.
McPherson et al., NEJM, 1982; 307
(21): 1310-14.
Variabilidad clínica
• Hospitalización por motivo de ingreso
en los EEUU:
– Histerectomía en > 75 a.:
15% - 60%
– Prostatectomía en > 75 a.:
15% - 50%
Baker LC, Fisher ES, Wennberg JE. Variations in
hospital resource use for Medicare and
privately insured populations in California.
Health Aff 2008; 27 (2): w123-134.
Welch HG, Sharp SM, Gottlieb DJ, Skinner JS
Wennberg JS. Geographic variation in
diagnosis frequency and risk of death among
Medicare beneficiaries. JAMA 2011; 305 (11):
1113-18)
Song Y, Skinner J, Bynum J, Sutherland J,
Wennberg JE, Fisher ES. Regional variations
in diagnostic practices. NEJM 2010; 363 (1):
45-53
Vachani A, DeLong P, Manaker S
Documentation and Coding of Critical Care Professional
Services. Clinical Pulmonary Medicine, 2003; 10 (2): 8592.
• Documentation and coding guidelines for
CC professional services have been
frequently misunderstood.
• Lack of a gold standard definition of CC
services
• Medicare Program Memoranda:
interpretative language to the Current
Procedural Terminology definition of CC,
and confusing requirements …
• It is neccesary: Current guidelines
governing documentation and coding of
CC professional services
Variabilidad cínica: Consecuencias
· Exceso de efectividad (  recursos)
· > costes monetarios
· < eficiencia
· < equidad (justicia social)
Cómo reducir la variabilidad clínica
· MBE
· Agencias de Evaluación de tecnologías
sanitarias
· Guías de práctica clínica
· Conferencias de consenso
· Gestión clínica
Ajustan y validan la decisión clínica
ANÁLISIS INTERNO
ANÁLISIS INTERNO SMI
1. PERFIL del SMI
2. CARACTERÍSTICAS del SMI
3. DEFINICIÓN de SERVICIOS del SMI
4. ANÁLISIS RESULTADOS INTERMEDIOS (ACTIVIDAD)
5. ANÁLISIS de PRODUCTOS ('CASE-MIX')
6. COSTES MONETARIOS
7. CADENA DE VALOR
3. DEFINICIÓN de SERVICIOS del SMI
3.1. Asistencia
3.2. Docencia
3.3. Investigación
ANÁLISIS RESULTADOS
INTERMEDIOS:
ACTIVIDAD
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
INTERMEDIOS: ACTIVIDAD
1. Indices de rendimiento de
actividad cuantitativos
2. Indices de rendimiento de
actividad cualitativos
Indices de rendimiento de actividad
cuantitativos
1. Nº de enfermos críticos
2. Estancia media
3. Índice de ocupación
4. Frecuentación
5. Rotación
6. Procedencia
Indices de rendimiento de actividad
cualitativos
1. Mortalidad
Indices de rendimiento de actividad
cualitativos
1. Mortalidad
1.1. Global
1.2. Por diagnóstico
1.3. Por caso clínico
1.4. Quirúrgica
1.5. Esperada / observada
Indices de rendimiento de actividad
cualitativos
1. Mortalidad
2. Reingresos
3. Infección nosocomial
4. Índices de satisfacción del
cliente
Indices de rendimiento de actividad
cualitativos
2. Reingresos
2.1. Por la misma patología
2.2. Por otra patología
2.3. En relación con el tiempo
Indices de rendimiento de actividad
cualitativos
3. Infección nosocomial
3.1. Por catéter
3.2. Herida quirúrgica
3.3. Ventilación mecánica
3.4. Urológica
Indices de rendimiento de actividad
cualitativos
4. Índices de satisfacción del cliente
4.1. Enfermos atendidos en el SMI
4.2. Familiares
4.3. Médicos referidores
4.4. Organizaciones referidoras
ANÁLISIS de la PRODUCTIVIDAD
('CASE-MIX')
ANÁLISIS DE PRODUCTOS
('CASE - MIX')
1. Diagnósticos
2. Procedimientos
2.1. Diagnósticos
2.2. Terapéuticos
Líneas de productos
• Actividad “in-door”
Politraumatismo
Donación y transplante
DO neurológica
DO Cardiovascular
DO renal (diálisis)
DO respiratoria
DO hematológica
DO enteral
DO hepática
Cirugía compleja
Nutrición PT y enteral
Grandes quemados
• Actividad “out-door”
Atención pre-hospitalaria
Atención Urgencias
Gradación asistencial
Enfermos Post-alta UCI
Traslados
- intrahospitalarios
- interhospitalarios
SVA
• “Medical Emergency team”
• “Critical Care Outreach”
•
•
•
•
•
Equipo de RCP
Interconsultas
Urgencias
Gradación asistencial
Unidades específicas: VMnI; weaning,
telemetría …
Szalados J. Crit Care Med 2004; 1071-1072
Sistemas específicos de ‘case – mix’
(índices pronósticos o ‘scores’
· por medición de la gravedad
· índices pronósticos de la mortalidad
· por medición de los recursos
· atendiendo las disfunciones orgánicas
ÍNDICES DE DE ‘CASE – MIX’
A.P.A.C.H.E. - Acute Physiology and
Crhonic Health Evaluation
Knaus et al.,
CCM, 1981; (9), 8: 591-597
Utilidad: medición de gravedad
Sistemas específicos de ‘case – mix’:
· por medición de gravedad
· A.P.A.C.H.E.: I, II, III, III-E, IV
Acute Physiology and Crhonic
Health Evaluation
· S.A.P.S.: I, II, III
Simplified Acute Physiology Score
Sistemas específicos de ‘case – mix’:
índices pronósticos de mortalidad
· Mortality Probality Model:
-
I
II
24, 48, 72 h.
para enfermos neoplásicos
(Groeger et al. Multicenter outcome study of cancer patients
admitted to the Intensive Care Unit : a probability of mortality
Model. J Clin Oncol 1998;16:761-70).
•
ÍNDICES DE ‘CASE – MIX’
• TISS – Therapeutic Intervention
Scoring System
Cullen et al., CCM, 1974; (2), 2: 57-70
Utilidad: medición de recursos
Sistemas específicos de ‘case – mix’:
· Índices cuantificación de recursos
· T.I.S.S.:
1974, 1976, 1983, T.I.S.S.-28
Therapeutic Intervention Scoring
System
· N.E.M.S.
· N.A.S.
Modelos basados en disfunción orgánica
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
Vincent et al. Intensive Care Med. 1996; 22: 707710
MODS (Multiple Organ Dysfunction System)
Marshall et al. Crit Care Med. 1995; 23:1638-1652
LODS (Logistic Organ Dysfunction System)
Le Gall. JAMA 1996; 276: 802-810
S.D.M.O.
·
J.J. Skillman et al.
Respiratory failure, hypotension, sepsis and jaundice.
Am J Surg 1969; 117:523.
·N
L Tilney et al.
Sequential system failure after rupture of abdominal
aortic aneurysms: an unsolved problem in
postoperative care. Ann Surg 1973; 178: 117.
· E D Churchill et al.
Multiple, progressive, or sequential system failure: a
syndrome of the 1970’s. Arch Surg 1975; 110: 779.
Información sobre la calidad
- Estándares
- Indicadores del SMI
- Indicadores de satisfacción
• EC
• Familiares
• Estudiantes: preg y postgrado
• Sociedad civil ('outputs' investigación)
- 'Benchmarks'
Información satisfacción profesional
Reclutamiento de PS
- Retención de PS
- Nivel de implicación & compromiso
- Valores de los PS
- Staff
- MG
- MIR
- DE, AE
- Nivel de 'burn out' de los PS
• Información costes monetarios
- CF y CV
- CD y CI
- Nivel de contabilidad analítica
- C. controlables y no controlables
- Coste por EC
- Coste por caso
- Costes marginales
- Nivel de eficiencia X
- Nivel de eficiencia Y
6. COSTES MONETARIOS DEL SMI /
SU
IMPUTABILIDAD
C. DIRECTOS
C. INDIRECTOS
INDEPENDENCIA ACTIVIDAD
SÍ:
C. Fijos
NO:
C. Variables
ANÁLISIS INTERNO SMI
7. CADENA DE VALOR
OBJETIVOS
ESTRATÉGICOS
•
•
Adaptación del SMI / SU al hospital
Gestión de la calidad total (acorde a los
recursos del SMI / SU):
· En asistencia · En docencia · En investigación
•
•
•
•
Eficiencia y rentabilidad
Logro de VC
Gestión del conocimiento
Gestión por valores
• Especialización en patrones de
'case – mix'
DiRECCIÓN ESTRATÉGICA (SECUENCIA)
· MISIÓN
· VALORES
· PROPÓSITOS
· ANÁLISIS DEL CONTEXTO SOCIAL
· ANALISIS DE LA COMPETENCIA
· ANÁLISIS INTERNO
· POSICIÓN ESTRATÉGICA
· OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
· ESTRATEGIA
· IMPLANTACIÓN
IMPLANTACIÓN
IMPLANTACIÓN
1. Atender la cultura dominante
IMPLANTACIÓN
1. Atender la cultura dominante
2. Liderazgo
IMPLANTACIÓN
1. Atender la cultura dominante
2. Liderazgo
3.Gestión de la calidad:
Indicadores
MEDICINA INTENSIVA ‘OUT – DOOR’
E.F.Q.M.
8 Principios de Excelencia
IMPLANTACIÓN
1. Atender la cultura dominante
2. Liderazgo
3. Gestión de la calidad: Indicadores
4.Benchmarking
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
5.Gestión por procesos
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
6. Gestión del riesgo.
Seguridad clínica.
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo
7. Delegación de funciones
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo
Delegación de funciones
8. Gestión por líneas de producto
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo
Delegación de funciones
Gestión por líneas de producto
9. Gestión del conocimiento
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo
Delegación de funciones
Gestión por líneas de producto
Gestión del conocimiento
10. Contabilidad de costes
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo
Delegación de funciones
Gestión por líneas de producto
Gestión del conocimiento
Contabilidad de costes
11. Tiempo productivo
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo
Delegación de funciones
Gestión por lñineas de producto
Gestión del conocimiento
Contabilidad de costes
Tiempo productivo
12.Presupuesto por actividad
IMPLANTACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Atender la cultura dominante
Liderazgo
Gestión de la calidad: Indicadores
Benchmarking
Gestión por procesos
Gestión del riesgo. Seguridad clínica.
Delegación de funciones
Gestión por líneas de producto
Gestión del conocimiento
Contabilidad de costes
Tiempo productivo
Presupuesto por actividad
13. Sistema de información para la
gestión
DiRECCIÓN ESTRATÉGICA (SECUENCIA)
· MISIÓN
· VALORES
· PROPÓSITOS
· ANÁLISIS DEL CONTEXTO SOCIAL
· ANALISIS DE LA COMPETENCIA
· ANÁLISIS INTERNO
· POSICIÓN ESTRATÉGICA
· OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
· ESTRATEGIA
· IMPLANTACIÓN
· CONTROL
CONTROL
CONTROL (I)
• En base a la actividad
• En base a los criterios de calidad
establecidos
• En base a la productividad (‘case-mix’)
• En base al presupuesto
CONTROL (y II)
• En base al seguimiento por cada
objetivo específico:
– Generación de indicadores por objetivo
– Control presupuestario por objetivo
– ‘Feed back’ regular con los responsables de
cada objetivo
– ‘Feed back’ con todas las personas
implicadas
DiRECCIÓN ESTRATÉGICA (SECUENCIA)
· MISIÓN
· VALORES
· PROPÓSITOS
· ANÁLISIS DEL CONTEXTO SOCIAL
· ANALISIS DE LA COMPETENCIA
· ANÁLISIS INTERNO
· POSICIÓN ESTRATÉGICA
· OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
· ESTRATEGIA
· IMPLANTACIÓN DE LA ESTRATEGIA
· CONTROL
· EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar la atención del EC …?
• Definición del ‘OUTPUT’ difícil
¿Cómo evaluar la atención del EC …?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definición del ‘OUTPUT’ difícil
Definición ‘del ‘OUTCOME’ imposible
Actividad realizada en diferentes áreas
Múltiples códigos que engloban al EC
Tiempo “real” dedicado al EC
Atención multidisciplinaria
Actividades asistenciales específicas
Actividades asistenciales no específicas
Actividades docentes
• Actividades de investigación
EVALUACIÓN (I)
· En base a los objetivos establecidos
· En base a encuestas de satisfacción del:
–enfermos
–familiares
–personas adscritas al SMI / SU
–médicos referidores
–médicos colaboradores
·
EVALUACIÓN (y II)
· En base a los indicadores establecidos
por la dirección del hospital.
· En base a la adecuación de los ingresos
y de las estancias.
· En base a la cuenta de resultados.
· En base al nº de profesionales que
quieran trabajar en el SMI / SU
–MIRA LA ESENCIA DE UNA COSA,
SI ÉSTA ES UN PENSAMIENTO, UN
CUERPO DE DOCTRINA O UNA
INTERPRETACIÓN
–Marco Aurelio (121-180)
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
Propuesta de GCbC-EC: Mejorar la codificación
a) Identificación ‘Diag. principal’
b) Identificación ‘Diag. secundarios’
· Complicación
· Comorbilidad
c) Procedimientos
· Relacionados con el tratamiento
- diag. principal
- diag. secundarios
· Relacionados con el diagnóstico
- diag. principal
- diag.secundarios
b) Identificación
‘Diagnósticos secundarios’
· Complicación
Patología que puede aparecer durante la
estancia del EC en el SMI, pero no relacionada
con una patología previa.
Ej.: neumonía asociada a la VMI, dehiscencia de
sutura.
• Comorbilidad
Patología que puede aparecer durante la estancia
del enfermo en la UCI, pero relacionada con una
patología previa, es decir, ya existente en el
momento del ingreso.
Ej.: insuficiencia hepática con cirrosis previa.
•
Procedimientos principal y secundarios
• Intervención clínica, que puede ser quirúrgica, o que
conlleva un riesgo, o que conlleva un riesgo
anestésico, o que exige una competencia profesional,
o que requiere una tecnología médica.
Los procedimientos se exponen de forma secuencial:
a) procedimiento relacionado con el
tratamiento del diagnóstico principal.
Ejemplo en el EC: ventilación mecánica invasiva en una
disfunción orgánica respiratoria primaria.
b) procedimiento relacionado con el tratamiento
de un diagnóstico secundario
Ejemplo en el EC: hemodiafiltración por disfunción
orgánica renal secundaria.
•
Los procedimientos se exponen de forma
secuencial:
• c) procedimiento diagnóstico relacionado con
el diagnóstico principal.
Ejemplo en el EC: fibrobroncoscopia
• d) procedimiento diagnóstico relacionado con
un diagnóstico secundario.
Ejemplo en el EC: tomografía computarizada
abdominal
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
Propuesta de GCbC-EC
Identificar la actividad
· Edad y género
· EM
· Mortalidad
· Reingreso
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
Propuesta de GCbC-EC
· 1ª predefinición del ‘case mix’
- Niveles asistenciales
- Nivel II (intermedios)
- Nivel III (UCI)
- EC
- M
- QE
- QU
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
Propuesta de GCbC-EC
‘Diagnóstico principal’
‘Diagnósticos secundarios’
· Complicación
· Comorbilidad
c) Procedimientos
· Relacionados con el tratamiento
· Relacionados con el diagnóstico
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
· 1ª definición del ‘case mix’
GRD 25.0
· Categoría diagnóstica principal
· GRD
·MóQ
· Peso relativo
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
· 1ª definición del ‘case mix’
· 2ª definición del ‘case mix’
’
2ª definición del ‘case mix
· VMI
· VMnI
· Traqueostomía
· Hemo DF
· NPT
· Presión IA
· Doppler TC
· PIC
· Sepsis
· Acidosis metabólica
· Patología oncológica
· Hemoderivados
· Cultivos
· Aislamiento
· Cateterismo cardiaco
· EKT
· Pericardiocentesis
· SVA
· FBC
· LET
Propuesta de GCbC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
· 1ª definición del ‘case mix’
· 2ª definición del ‘case mix’
· 1º ajuste del ‘case mix’
Propuesta de GCbC-EC
· 1º ajuste del ‘case mix’
- Disfunciones orgánicas
- Índices pronósticos
Propuesta de GCbC-EC
· 1º ajuste del ‘case mix’
-
DO
- Nº de DO crónicas
- Nº de DO agudas
- SOFA
- LODS – probabilidad de morir
Índices pronósticos
-
-
APACHE II
APACHE IV
Índices de mortalidad
MPM II-admisión
MPM - cáncer
Propuesta de GC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
· 1ª definición del ‘case mix’
· 2ª definición del ‘case mix’
· 1º ajuste del ‘case mix’
· 2º ajuste del ‘case mix’
Propuesta de GC-EC
· 2º ajuste del ‘case mix’
EC quirúrgico
- Portsmouth-POSSUM
(Physiologic and Operative Severity
Score for the enUmeration of Mortality
and Morbidity)
• Euroscore
• Thoracoscore
Propuesta de GC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
· 1ª definición del ‘case mix’
· 2ª definición del ‘case mix’
· 1º ajuste del ‘case mix’
· 2º ajuste del ‘case mix’
· 1º ajuste de recursos
Propuesta de GC-EC
· 1º ajuste de recursos
- Índices de cuantificación de recursos
- TISS-28
- NAS
- Diagnósticos e intervenciones enfermería
- NANDA
- CIE
Propuesta de GC-EC
· Mejorar la codificación
· Identificar la actividad
· 1ª predefinición del ‘case mix’
· 2ª predefinición del ‘case mix’
· 1ª definición del ‘case mix’
· 2ª definición del ‘case mix’
· 1º ajuste del ‘case mix’
· 2º ajuste del ‘case mix’
· 1º ajuste de recursos
· 2º ajuste de recursos
Propuesta de GCbC-EC
· 2º ajuste de recursos
- Ajuste del GRD para su utilidad
en la atención del EC, por:
- TISS-28, NAS
- NANDA, CIE
North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA)
· Actualmente están en vigor los
Diagnósticos NANDA 2009-2011, que
incluye 214 diagnósticos; que se
agrupan en 13 dominios.
· Se han identificado 157
diagnósticos enfermeros específicos
o propios de la EI.
Nursing Interventions Classification
(NIC)
· 4ª revisión: 514 intervenciones, que se
agrupan en 7 campos.
· Las NIC incluyen CE directos (interacción
con el enfermo) y CE indirectos
(intervenciones lejanas al enfermo). En EI,
las NIC son mayormente directas.
· Se han identificado 129 intervenciones
propias de la EI
GCbC - EC
GC-EC Global
N
EC
279
Edad
II
N III
QE
QU
MED
Exitus
54
225
168
32
79
20
67,9
56,0
70,7
64,3
74,1
73,1
74,6
EM
4,01
1,00
4,72
2,06
5,15
7,71
12,15
Exitus
%
20
0
20
3
2
15
20
(07,16)
(00.00)
(08,88)
(01,78)
(06,25)
(18,98)
(100,0)
Reingr
15
0
15
2
5
8
4
%
(05,37)
(00,00)
(06,76)
(01,29)
(15,60)
(10,12)
(20,00)
LET
20
0
20
1
3
16
13
%
(07,16)
(00,00)
(08,88)
(00,59)
(09,37)
(20,25)
(65.00)
GC - EC
GC-EC
Global
N
P-R
4,08
N III
QE
QU
MED
Exitus
1,82
4,55
3,10
4,40
5,85
9,55
D Secun 6,95
3,77
7,66
5,33
9,37
9,33
15,20
Comorb 6,01
3,15
6,65
4,39
8,18
8,49
13,85
Complic 0,95
0,62
1,02
0,97
1,21
0,78
1,35
Pr Diag
2,46
1,69
2,65
1,97
2,96
3,33
4,80
Pr Terp
5,89
4,58
6,20
5,75
7,50
5,54
9,80
VMI
84
0
84
38
17
28
18
(30,10)
(00,00)
(37,33)
(22,61)
(53,12)
(34,44)
(90,00)
36
1
35
6
4
26
11
(12,90)
(01,85)
(15,55)
(03,57)
(12,50)
(32,91)
(55,00)
VMnI
II
GC-EC Global
N
NPT
54
PIA
PIC
D TC
N III
QE
QU
MED
Exitus
6
48
30
16
8
5
(19,35)
(11,50)
(21,33)
(17,85)
(50,00)
(10,12)
(25,00)
5
0
5
0
1
4
3
(01,79)
(00,00)
(02,22)
(00,00)
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(15,00)
1
0
0
0
1
0
0
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
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(00,00)
(00,00)
3
0
3
2
0
1
0
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(00,00)
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(00,00)
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(00,00)
0
61
9
19
30
17
(21,86)
(00,00)
(27,11)
(05,35)
(59,37)
(37,97)
(85,00)
95
1
94
38
16
35
18
(34,05)
(01,85)
(41,77)
(22,61)
(50,00)
(44,30)
(90,00)
Sepsis 61
Acido
II
GC-EC Global
N
HDF
14
Catet
EKT
Peric
SVA
Traq.
II
N III
QE
QU
MED
Exitus
0
14
1
2
11
6
(05,01)
(00,00)
(06,22)
(00,50)
(06,25)
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(18,75)
22
0
22
1
0
21
1
(07,88)
(00,00)
(09,77)
(00,50)
(00,00)
(26,58)
(05,00)
5
0
5
0
0
5
3
(01,79)
(00,00)
(02,22)
(00,00)
(00,00)
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1
0
0
0
0
1
0
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
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(00,00)
9
0
9
2
0
7
8
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(00,00)
(04,00)
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(00,00)
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(04,00)
12
0
12
3
2
7
5
(04,30)
(00,00)
(04,30)
(01,78)
(06,25)
(08,86)
(25,00)
GC-EC Global
N
Onco
100
Hemo
Culti
N III
QE
QU
MED
Exitus
20
80
76
12
12
6
(35,84)
(37,03)
(35,55)
(45,23)
(37,50)
(15,18)
(30,00)
56
2
54
22
11
23
11
(20,07)
(03,70)
(24,00)
(13,09)
(34,37)
(29,11)
(55,00)
65
0
65
6
20
34
14
(23,29)
(00,00)
(28,88)
(03,35)
(62,50)
(43,03)
(70,00)
0
18
1
2
15
4
(06,45)
(00,00)
(08,00)
(00,50)
(06,25)
(18,98)
(20,00)
5
0
5
0
0
5
2
(01,79)
(00,00)
(02,22)
(00,00)
(00,00)
(06,32)
(10.00)
7
0
7
1
1
5
3
(02,50)
(00,00)
(03,11)
(00,50)
(00,31)
(06,32)
(30,00)
Aislam 18
FGC
FBC
II
GC-EC Global
N
DO
cronic
1,22
DO
agud
N III
QE
QU
MED
Exitus
0,87
1,31
1,10
1,37
1,41
2,05
1,58
0,59
1,81
1,15
2,25
2,24
4,02
SOFA
2,84
0,62
3,33
1,80
3,34
4,86
9,30
LODS
2,54
0,44
2,98
1,50
2,65
4,70
9,30
LODS
12,80
1,81
15,05
6,79
11,72
26,01
56,52
mort
II
GC-EC Global
N
II
N III
QE
QU
MED
Exitus
P-P
22,14
17,42
23,86
21,03
27,53
-
34,6
12,34
9,98
13,20
11,58
26,25
-
19,2
8,90
2,07
11,38
6,14
22,84
-
46,34
Euros
11
-
11
10,80
13
-
12
Euros
mort
28,71
-
28,71
27,59
40,54
-
35,92
9,62
5,57
6,82
1,83
-
00,00
fisiol
P-P
Compl
P-P
mort
Thorac 6,52
GC-EC Global
N
AP II
15,12
AP II
II
N III
QE
QU
MED
Exitus
8,13
16,69
11,47
18,08
21,60
26,50
25,49
10,03
28,88
16,10
32,20
42,60
56,50
AP IV
50,26
30,39
55,15
38,39
64,16
67,14
86,52
APA IV
APS
36,06
22,88
39,19
27,81
43,66
48,57
66,11
AP IV
17,76
4,51
20,86
9,86
27,41
28,74
47,62
3,88
1,92
4,38
3,42
4,67
4,43
5,62
22,16
5,25
27,09
10,72
36,57
43,12
54,61
MPM
23,50
cáncer
13,6
25,08
18,06
32,70
41,77
40,61
mort
mort
AP IV
EM
MPM
GC-EC
Global
N
II
N III
QE
QU
MED
Exitus
TISS
32,5
26,44
33,92
31,24
33,78
34,64
43,35
Tiempo
345,94
280,20
361,48
331,97
368,01
366,69
459,51
78,56
75,43
79,15
78,38
80,27
78,22
89,24
TISS CE
NAS
NANDA
CIE
GC - EC
GC-EC
Global
GRD 76 Q GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
EC
279
8
14
8
9
10
9
Edad
67,9
72,8
71,4
74,75
78,1
73,4
77,88
EM
4,01
1,00
4,00
2,37
3,22
1,6
30,88
Exitus
%
20
0
1
0
0
0
4
(07,16)
(00.00)
(07,14)
(00.00)
(00,00)
(00,00)
(44,44)
Reingr
15
0
0
0
1
0
0
%
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(00,00)
(00,00)
(00.00)
(01,11)
(00,00)
(00,00)
LET
20
0
1
0
0
0
3
%
(07,16)
(00,00)
(07,14)
(00.00)
(00,00)
(00,00)
(33,33)
GC - EC
GC-EC
Global
GRD 76
Q
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
P-R
4,08
3,2343
5,9623
1,6334
3,0459
1,9112
29,8146
D. Sec
6,95
5,75
6,92
4,87
8,88
7,1
13,44
Comorb 6,01
5,12
6,00
4,87
6,77
5,9
10,88
Comp
0,95
0,62
1,35
0,00
2,11
1,2
2,33
Pr. Diag
2,46
1,75
3,28
2,00
2,66
2,3
5,00
Pr Terp
5,89
5,25
8,92
2,00
8,22
7,5
10,33
VMI
84
1
14
0
3
0
9
(30,10)
(12,50)
(100.0)
(00,00)
(33,33)
(00,00)
(100,0)
36
0
1
0
0
1
6
(12,90)
(00,00)
(07,14)
(00,00)
(00,00)
(10,10)
(66,66)
VMnI
GC-EC
Global
GRD
Q
NPT
54
PIA
PIC
D TC
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
0
0
0
8
9
3
(19,35)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(88,88)
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(33,33)
5
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0
0
0
0
1
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
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1
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0
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
3
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
0
1
0
3
1
7
(21,86)
(00,00)
(07,14)
(00,00)
(33,33)
(10,00)
(77,77)
95
1
7
0
3
4
6
(34,05)
(12,50)
(50,00)
(00,00)
(33,33)
(40,00)
(66,66)
Sepsis 61
Acido
76
GC-EC Global
GRD 76
Q
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
HDF
14
0
1
0
0
0
2
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(00,00)
(07,14)
(00,00)
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(00,00)
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(00,00)
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(00,00)
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(00,00)
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
9
0
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0
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0
1
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(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(11,1)
12
0
0
0
0
0
9
(04,30)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(100.0)
Catet
EKT
Peric
SVA
Traq.
GC-EC Global
GRD 76
Q
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
Onco
100
7
1
0
7
9
2
(35,84)
(87,5)
(07,14)
(00,00)
(77,77)
(90.00)
(22,22)
56
2
5
2
3
4
4
(20,07)
(25,00)
(35,71)
(25,00)
(33,33)
(40,00)
(4,44)
65
0
1
0
2
0
9
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(00,00)
(07,14
(00,00)
(22,22)
(00,00)
(100.0)
0
1
0
0
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(00,00)
(07,14
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(66,66)
5
0
1
0
0
0
1
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(00,00)
(07,14
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(11,11)
7
0
1
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0
0
3
(02,50)
(00,00)
(07,14
(00,00)
(00,00)
(00,00)
(33,33)
Hemo
Culti
Aislam 18
FGC
FBC
Q
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
DO
1,22
crónica
2,12
1,28
0,88
1,33
1,2
2,00
DO
aguda
1,58
1,37
1,92
0,50
1,66
1,00
3,33
SOFA
2,84
2,37
3,00
0,50
2,22
1,00
8,66
LODS
2,54
2,00
4,00
0,63
1,44
1,20
8,66
LODS
12,80
8,75
15,00
5,38
5,74
4,71
49,93
GC-EC
mort
Global GRD 76
GC-EC Global
GRD 76
Q
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
P-P
22,14
22
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-
25,55
21,9
25
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13
14,28
-
16,88
13,3
13
8,90
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17,72
-
20,21
6,60
6,6
Euros
11
-
9,07
-
-
-
-
Euros
mort
28,71
-
27,28
-
-
-
-
9,14
-
-
-
-
8,72
fisiol
P-P
Compl
P-P
mort
Thorac 6,52
GC-EC
Global
GRD 76
Q
GRD105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
AP II
15,12
12,25
15,92
14,25
15,88
14,50
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AP II
25,49
16,20
25,94
19,94
25,21
21,12
53,12
AP IV
50,26
44,1
-
51,71
55,66
45,10
78,66
APA IV
APS
36,06
29,13
-
32,14
35,22
30,80
61,77
AP IV
17,76
15,03
-
14,69
21,79
14,60
43,32
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2,89
-
2,06
3,75
2,10
6,44
MPM
22,16
13,14
-
-
28,76
14,17
49,25
MPM
cáncer
23,50
23,92
-
-
25,15
13,35
39,36
mort
mort
AP IV
EM
GC-EC
Global
GRD 76
Q
GRD 105
Q
GRD 122
M
GRD 148
Q
GRD 149
Q
GRD 878
Q
TISS
32,5
27,88
47,93
22,13
34,11
30,30
43,77
Tiempo
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78,93
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NANDA
57
54
66
64
62
CIE
92
71
98
91
90
TISS CE
NASS
GRD
CASOS
PR
EDAD
EM
MORT
MED
QE
QU
NIV. II
NIV. III
TISS
TISS-28
NAS
NANDA
DOMIN
1
DOMIN
2
DOMIN
3
DOMIN
4
DOMIN
5
DOMIN
6
DOMIN
7
DOMIN
8
DOMIN
9
DOMIN
10
DOMIN
11
DOMIN
12
DOMIN
13
CIE
CAMPO
1
CAMPO
2
CAMPO
3
CAMPO
4
CAMPO
5
CAMPO
6
CAMPO
7
CAMPO
0
75
10
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0
0
10
0
4
6
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76,65
60
0
7
4
15
2
2
0
0
4
0
21
5
0
96
11
26
17
30
0
7
3
2
GRD 105
GRD 122
14 º
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71,5
74,75
4
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1
0
0
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0
1
0
0
0
10
8
47,93
22,13
508,4
234,53
87,13
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57
54
0
0
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16
11
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2
2
2
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0
0
0
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0
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0
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0
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0
22
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0
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24
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32
0
7
3
2
GRD 149
CASOS
PR
EDAD
EM
MORT
MED
QE
QU
NIV. II
NIV. III
TISS
TISS-28
NAS
NANDA
DOMIN
1
DOMIN
2
DOMIN
3
DOMIN
4
DOMIN
5
DOMIN
6
DOMIN
7
DOMIN
8
DOMIN
9
DOMIN 10
DOMIN 11
DOMIN 12
DOMIN 13
CIE
CAMPO
1
CAMPO
2
CAMPO
3
CAMPO
4
CAMPO
5
CAMPO
6
CAMPO
7
CAMPO
0
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0
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0
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5
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2
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30
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0
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0
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0
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3
13
1
1
0
0
3
0
21
4
0
90
8
22
16
31
0
8
3
2
• Conocimiento tácito
• Conocimiento tácito
Sección de cuerda
=
S.M.I
• Sección de viento
=
• Servicio de Urgencias
• Sección de madera
=
• Serv. Anestesiología
Cuerda & Madera &
Viento & Percusión
↓
ORQUESTA
División Médica
=
ORQUESTA
División Enfermería
=
CORO
División Médica
+
División Enfermería
=
División Asistencial
Teatro Musical
=
Hospital
Sección de cuerda
=
S.M.I
Helvia
Séneca