Datos identificativos: - Razón social*: - C.I.F.*: Persona de contacto: - Apellidos*: - Nombre*: - Cargo*: - Dirección*: - Teléfono de contacto*: - E-mail: Número de centros de transformación*: Número de transformadores*: Características de los transformadores* Cada transformador dispone de una placa de identificación donde se indican las características del mismo. A: Aéreo , BC: Bajo cubierta , SUB: Subterráneo. - Tipo de Centro TRAFO Nº 1 A BC SUB TRAFO Nº 2 A BC SUB TRAFO Nº 3 A BC SUB TRAFO Nº 4 A BC SUB (marcar con X el que proceda): - Marca del transformador: - Número del transformador: - Año de fabricación: - Potencia: - Relación de transformación: - Peso total: - Peso del dieléctrico: Características del dieléctrico* (marcar con X el que proceda): - Aceite - PCB - Silicona - Seco Para transformadores con dieléctrico de aceite*: Rellenar esta tabla solamente con todos los transformadores de aceite que tenga en sus instalaciones ¿Ha realizado analítica? SI NO Transformador nº… Transformador nº… Transformador nº… Transformador nº… Resultado Analítica Contaminado No contaminado Fecha y laboratorio que certifica la analítica Fecha Laboratorio Número de condensadores de PCB*: Características de los condensadores de PCB* Los condensadores disponen de una placa de identificación donde se indican las características de los mismos Condensador 1 Condensador 2 Condensador 3 Condensador 4 Marca condensador: Número: Año de fabricación: Potencia: Peso total: Presupuesto*: Si de la información que nos facilita, se desprende que Vd. tiene aparatos con fluidos de PCB en sus instalaciones, o tiene aparatos contaminados con PCB, o tiene aparatos que puedan contener PCB (según definiciones del RD 228/2006 ) ¿desea que se le realice un presupuesto? (señale con X lo que proceda): Trabajos Presupuesto SI NO Toma de muestra y analítica de aceite Retirada y eliminación de transformadores y aparatos con PCB Sustitución de equipos y/o reforma de la/s instalación/es Es obligatorio rellenar todos los campos con asterisco (*). Si dispone de más de cuatro transformadores en sus instalaciones, por favor realice las copias que necesite de este formulario para cumplimentar los datos del resto de transformadores. El Cliente es responsable de la veracidad y exactitud de la información facilitada en el presente formulario. IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U. se compromete a facilitar una indicación orientativa sobre la existencia de fluidos con PCB en las instalaciones indicadas por el Cliente, sin que ello tenga validez certificante alguna y sin perjuicio de la obligación del Cliente de cumplir con lo establecido en el Real Decreto 1378/1999, de 27 de agosto, por el que se establecen medidas para la eliminación y gesti ón de lo s policlorobifenilos, policloroterfenilos y aparatos que los co ntengan, y por el De creto 228/2006, de 24 de febrero, por el que se modifica el Real Decreto 1378/1999, de 27 de agoto, por el que se establcen medias para la eliminación y gestión de los policlorobifenilos, policloroterfenilos y aparatos que los contengan y en otras normativas que resulten de aplicación. De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/ 1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (en adelante, LOPD), el Cliente queda informado de la in corporación de lo s datos facilitados en el pr esente fo rmulario, así como de la in formación que con po sterioridad pueda derivarse de l as relaciones contractuales, al fichero de Clientes cuy a titularidad y re sponsabilidad c orresponde a I BERDROLA GENERACIÓN, S.A.U., con C .I.F. A95075586 y d omicilio social en C/ Card enal Gardoqui, 8, 48008 Bilbao, que garantiza su se guridad y tratamiento confidencial, con la finalidad de gestionar esta solicitud y sus relaciones contractuales con IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U. Adicionalmente, el Cliente presta expresamente su consentimiento a que IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U. pueda tratar los datos con finalidad promocional para o frecerle, de forma segmentada y per sonalizada, info rmación ace rca de prod uctos y servicio s propios o de ter ceros, ya sean é stos de carácter energé tico o no, relativos al hoga r, actividades de ocio, telecomunicaciones y servicios financieros, todos ellos comprendidos en el objeto social de IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U.. Si no desea que los datos sean tratados con finalidad promocional marque la casilla . En el caso de solicitud telefónica o electrónica, y salvo que el Cliente haya comunicado con anterioridad su consentimiento inequívoco u opos ición para este tratamiento con finalidad promocional, IBERDROLA GENERACIÓN,S.A.U. no procederá al mismo, hasta el transcurso de un plazo de un mes desde la fecha de la solicitud. El Cliente es responsable de la veracidad de los da tos comunicados en to do momento a IBER DROLA GENERACIÓN, S.A.U., comprometiéndose a solicitar su modi ficación siempre que fuese necesario, para asegurar una correcta prestación de los servicios contratados y la calidad en nuestras comunicaciones. En caso de que, durante la vigencia del servicio solicitado, se comuniquen datos de carácter personal referentes a personas físicas distintas de aquella que efectúa la contratación, el Cliente se obliga a informar previa y expresamente al titular de esos datos del contenido de esta clá usula y a obtener su consentimiento, con carácter previo a la comunicación de los mismos, de acuerdo con lo exigido en el artículo 5.4 de la L.O. 15/1999. Con objeto de cumplir lo preceptuado en la Ley 34/2002 de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico y la Ley 32/2003 General de Telecomunicaciones, el Cliente queda informado y presta expresamente su consentimiento a que IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U. proceda al envío de comunicaciones comerciales a través de los medio s electrónicos que h a fa cilitado. Dich as comuni caciones p odrán consistir e n la info rmación pro mocional i ndicada en el párrafo cuarto de la presente condición. Si no desea recibir ninguna comunicación comercial por medios electrónicos marque la casilla . El Cliente podrá revocar, en todo momento, esta autorización en la dirección de correo electrónico lssi@iberdrola.es Con independenci a de lo anterior , según lo dis puesto en la LOPD, el Cliente puede ejer citar, en todo mome nto, sus derech os de a cceso, rec tificación, oposición y cancelación de los datos personales, comunicándolo a IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U., mediante escrito dirigido a la Oficina del Cliente, Apartado de Correos nº 1732, 28080 Madrid, o bien a través de cualquiera de los canales que IBERDROLA GENERACIÓN, S.A.U. pone a su disposición: Teléfono de Atención al Cliente 901 20 20 20, dirección de correo electrónico Oficina_cliente_DICOM@iberdrola.es, así como en cualquiera de los puntos de atención presencial, indicando sus datos identificativos y domicilio y adjuntando copia de su DNI o Pasaporte. Por último, con la finalidad de poder gestionar el servicio solicitado, el Cliente queda expresamente informado de que los datos facilitados serán necesariamente comunicados, a EKONOR, S.A., con domicilio en C/ Larras de San Juan s/n, 01191, Trespuentes, Álava, dirección donde podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Sirva esta comunicación como notificación de la cesión a efectos del artículo 27 de la L.O. 15/1999.