PROGRAMA DE CONDUCCION BAJO LA INFLUENCIA NOMBRE ___________________________________________________________________________________________________ (Primer, Inicial, Apellido) DOMICILIO___________________________ CIUDAD_______________________ ESTADO______ TELEFONO DE CASA (____)__________________________ CODIGO POSTAL___________ TELEFONO CELULAR (____)___________________________________ COREO ELECTRONICO: ____________________________ DEJAME MENSAJE EN: CASA □ CELULAR □ COREO □ ELECTRONICO □ ULTIMOS CUATRO # S.S:_______________ LICENCIA DE MANEJO/ID_____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO _____________________ □ GENERO ______ LENGUAJE_______________________ □ Nativo Americano/a □ Africano Americano/a□ Isliano Pacifico □ COMO SE ENTERO DE JANUS? Carta por correo □ Amigo/Pariente □ La Corte □ El DMV □ Otro program en Janus □ Abogado □ Nombre: ________________________________ Otro :______________________________________ Internet □ ETNICIDAD: Cauccasiano/a □ EDAD______ Asiatico/a Hispano/a CITATION INFORMATION (PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE) Court/County of DUI Conviction____________________________________________________ Case #_______________________ VIOLATION Date_______/______/______ COURT Code ___________________ Length _______________________ SENTENCE Date______/______/_______ BAC._________________________ Court QD: DMV QD: □ Court Referral (Gold / Pink) Within 21 Days □ -or- Probation Order (Blue) □ H6 □ -or- APS □ MAU Confirmation: Violation Date □ Court Code □ CONFIRMED BY: _______________________________ -or- Minute Order (White) Case # □ □ Program Length □ Date Confirmed: _______/______/______ ENROLLMENT / CLOSING INFORMATION (PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE) Opening Date Status Closing Date Status Last Service/Payment SRB Yo, ____________________________________________, autorizo a Janus de Santa Cruz para que utilizen el siguiente método alternativo para ponerse en contacto conmigo: Número de teléfono Principal: _________________________________________________________________________________________ Al proporcionar mi número de teléfono, estoy autorizando a Janus de Santa Cruz a llamarme y si no estoy disponible para dejar mensajes detallados sobre mi programa de DUI en el contestador conectado a este número de teléfono. Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________________________________________ Al proporcionando a mi dirección de correo electrónico, estoy autorizando a Janus de Santa Cruz para enviarme por correo electrónico información detallada sobre mi programa de DUI a través del correo electrónico. Entiendo que el mensaje de correo electrónico puede contener información personal relacionada con mi situación en el programa de DUI y puede incluir información sobre mi próxima actividad programada, notificación de cortesía de mis actividades perdidas, mi información de pago y saldo de cuenta y mi estatus del programa. Entiendo que Janus de Santa Cruz está proporcionando esta opción como una cortesía a mí para que me ayuden con la finalización con éxito de mi programa de DUI requisitos. Es mi responsabilidad para salvaguardar los mensajes del teléfono/correo electrónico enviado a mí por Janus de Santa Cruz de otras personas que yo no desea que tengan acceso a la información. Mi fracaso para salvaguardar mi email/mensaje puede causar que la información sea más divulgada por un destinatario o recibidas por personas que no están regidos por leyes de privacidad estatales o federales. Janus de Santa Cruz no es responsable por la violación de la confidencialidad causada por mí o de cualquier tercero. Entiendo que recibir mi DUI información por e-mail tiene riesgos que deben ser considerados. Estos riesgos incluyen, pero no están limitados a: ● El correo electrónico puede ser distribuido, reenviados y almacenados en numerosos archivos electrónicos y en papel. ● E-mail puede ser transmitido inmediatamente en todo el mundo y ser recibido por destinatarios no deseados. ● Los remitentes de correo electrónico puede fácilmente misaddress un e-mail. ● E-mail es más fácil de falsificar que manuscritas o documentos firmados. ● Las copias de seguridad de e-mail puede existir incluso después de que el remitente o el destinatario ha eliminado su copia. ● Empleadores y servicios on-line tienen derecho a inspeccionar y archivar e-mails transmitidos a través de sus sistemas. ● El correo electrónico puede ser interceptado, alterado, reenviados o utilizado sin autorización o la detección. ● E-mail puede ser utilizado para introducir virus en los sistemas informáticos. El correo electrónico puede ser utilizada como prueba en los tribunales. Janus de Santa Cruz no garantiza la seguridad y confidencialidad de las comunicaciones via e-mail y no será responsable por la divulgación indebida de información confidencial que no es causado por la mala conducta intencional del organismo. Janus de Santa Cruz utiliza medios razonables para proteger la seguridad y confidencialidad de la información enviada a través de correo electrónico. Entiendo que soy responsable de conocer y comprender mi programa, obligaciones de pago, y la pérdida de la actividad normativa y que Janus de Santa Cruz no está bajo ninguna obligación de informarme de incumplimiento. He de reconocer que este es un servicio de cortesía que no siempre pueden ser utilizados por el Janus de Santa Cruz. El número de teléfono y/o e-mail estoy autorizando a Janus de Santa Cruz en uso es en efecto hasta que yo proporcione otra dirección de correo electrónico llenando un nuevo formulario de consentimiento o comunicaciones electrónicas hasta que me informen Janus de Santa Cruz por escrito que no deseo utilizar esta forma de comunicación. Participante Firma: ______________________________________________ Fecha efectiva: _______________________________ Nombre: _________________________________________________ Fecha:________________________________________ CUESTIONARIO DE USO DE DROGAS (DAST-10) Las siguientes preguntas se refieren a información acerca de su potencial envolvimiento con drogas excluyendo alcohol y tabaco durante los últimos 12 meses. Lea con cuidado cada pregunta y decida si su respuesta es “Si” o “No”. Después, marque la respuesta appropiade junto a la pregunta. Cuando la palabra “abuso de drogas” es usada, esta se refiere al uso de medicinas compradas con receta medica o sin ella y que son ingeridas en exceso de lo recomendado. Las varias clases de drogas pueden incluir: cannabis (mariguana, hashis), solventes, tranquilizantes (Valium), barbitúricos, cocaína, estimulantes (speed), alucinógenos (LSD) o narcóticos (heroína). Recuerde que las preguntas no incluyen alcohol o tabaco. Por favor responda cada pregunta. Si tiene dificultades con alguna de las preguntas, escoja la que le parezca correcta. Estas Preguntas Están Referidas a los Últimos Doce Meses: No Si □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 9. ¿Alguna vez ha experimentado síntomas de abstinencia (sentirse enfermo) cuando dejo de usar drogas? □ □ 10. ¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (perdida de la memoria, hepatitis, convulsiones, hemorragia, etc.)? □ □ 1. ¿Ha usado drogas que no eran requeridas por razones medicas? 2. ¿Ud. abusa mas de una droga a la vez? 3. ¿Es Ud. capaz de parar de usar drogas siempre cuando se lo propone? 4. ¿Ha tenido "perdidas de conocimiento" o una "memoria repentina” como resultado del uso de drogas? 5. ¿Alguna vez se siente mal o culpable debido a su uso de drogas? 6. ¿Alguna vez su pareja (o familiares) se han quejado de su uso de drogas? 7. ¿Ha desatendido a su familia debido a su uso de drogas? 8. ¿Se ha implicado en actividades ilegales con el fin de obtener drogas? The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Debido a que el consumo de alcohol puede afectar a su salud y puede interferir con ciertos medicamentos y tratamientos , es importante que nos hagamos algunas preguntas sobre su uso de alcohol . Sus respuestas serán confidenciales así que por favor sea honesto y responder a las preguntas mirando hacia atrás en el último año : Marque con una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta . En los ultimos 12 meses… 0 1 2 1. Con qué frecuencia tiene una bebida que contiene alcohol? Nunca Mensual o menos 2-4 veses al mes 2. Cuántas bebidas de alcohol tiene usted, en un día típico cuando está bebiendo? 1o2 3o4 3. Con qué frecuencia tiene seis o más bebidas en una ocasión ? Nunca Menos de una ves del mes Mensual Por semana Diario / Casi todos los días 4. Con qué frecuencia durante el último año, no fue capace de dejar de beber, Una vez que a comenzó? Nunca Menos de una ves al mes Mensual Por semana Diario / Casi todos los días 5. Con qué frecuencia durante el último año ha dejado de hacer lo que se esperaba de usted por haber bebido ? Nunca Menos de una ves al mes Mensual Por semana Diario / Casi todos los días 6. Con qué frecuencia durante el último año, ha necesitado beber en la mañana para recuperarse después de haber bebido la noche anterior? Nunca Menos de una ves al mes Mensual Por semana Diario / Casi todos los días 7. Con qué frecuencia durante el ultimo año ha tenido un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber ? Nunca Menos de una ves al mes Mensual Por semana Diario / Casi todos los días 8. Con qué frecuencia durante el último año ha sido incapaz de recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo ? Nunca Menos de una ves al mes Mensual Por semana Diario / Casi todos los días 9. Usted o alguien mas a sido heridos a causa de su consumo de alcohol? No 10. Tiene un familiar, amigo, médico o otro professional de salud, que se a preocupado por su consumo de alcohol o a sugerido que deje de beber ? No 5o6 Sí , pero no en el último año Sí , pero no en el último año 3 4 2-3 4 o mas veces a la veses semana por semana 7a9 10 o mas Si, durante el ultimo año Si, durante el ultimo año Total A Public Service Agency Participant’s Certification of DUI Program Enrollment or Completion (Instructions for completing this form are on the reverse side.) PROGRAM PROVIDER NAME: PROVIDER’S ADP LICENSE NUMBER JANUS OF SANTA CRUZ PARTICIPANT NAME: 4400201120 (LAST FIRST MIDDLE) DRIVER LICENSE NUMBER OR “X” NUMBER PROGRAM TYPE Education Only (23140 CVC Conviction) Multiple Offender Program ENROLLMENT DATE ____ 18 months First Offender Program ____ months ____ 30 months DL 107 CERTIFICATE NUMBER OR ____ 18 of 30 months (IID Restriction only) COMPLETION DATE DL 101 CERTIFICATE NUMBER I certify under penalty of perjury under the laws of the State of California that I have enrolled in, or completed the program as indicated above. DATE PARTICIPANT’S SIGNATURE TELEPHONE NUMBER ( ) DL 804 (REV. 1/2003) Instructions for Completing the Participant’s Certification of DUI Program Enrollment or Completion (DL-804) This form is to be used under the following circumstances: • When a program participant has completed all the required DUI Program components, but you are unable to immediately issue a Notice of Completion Certificate (DL 101) and capture the participant’s signature on the (paper) completion certificate. • When a program participant has completed all the required DUI program components and you are submitting an electronic Notice of Completion Certificate (DL 101) via an authorized Internet access link with the Department of Motor Vehicles (DMV). • When a program participant has enrolled in a DUI program and you are submitting an electronic Proof of Enrollment Certificate (DL 107) via an authorized Internet access link with the DMV. This form captures the participant’s signature, which certifies under penalty of perjury that the participant has either enrolled in a DUI program, or completed the required DUI program. This signature would normally be on the DL 101 or DL 107, but in the above circumstances you may not be able to capture the participant’s signature on the certificate. Please, ensure that the information on this form is consistent with the information on the Proof of Enrollment Certificate (DL 107) or the Notice of Completion Certificate (DL 101) you submit for the identified participant. You must retain this form in your office in a manner that will allow you to retrieve it by searching for the serial number of the corresponding Certificate (DL 107 or DL 101) and for the period required by Section 9866 of Title 9, California Code of Regulations. On the printed Notice of Completion Certificate (DL 101) you submit without a participant’s signature, type or print the words “Signed DL 804 in file” in the space provided for participant’s signature. Do not submit a DL 804 to DMV unless you are requested to do so. DL 804 (REV. 1/2003) AVISO INFORMACION IMPORTANTE RELACIONADO EN LA PARTICIPACION DEL PROGRAMA DE CONDUCIR BAJO LA INFLUENCIA (DUI) Los fiscales del condado pueden presentar cargos de homicidio vehicular o el asesinato en los casos de mortalidad de DUI. Un "Watson Murder" (también conocido como "Homicidio de DUI segundo grado") se puede cargar cuando un conductor tiene convicciones anteriores de DUI y ha participado en clases de educacion sobre el uso de alcohol, pero sin embargo causa un accidente fatal del coche, mientras que bajo la influencia del alcohol. Por favor, lea cuidadosamente y firme abajo: Según la Gente contra Watson 30 Cal 3d 290179 Cal Rptr. 43: Entiendo que el alcohol y / o drogas deteriora mi capacidad para conducir y entiendo las peligrosas consecuencias del consumo de alcohol y drogas o el uso y manejo. Si opto por ignorar esta advertencia, y conducir bajo los efectos del alcohol / drogas o ambos, y alguien se muere, yo entiendo que puedo ser acusado de homicidio vehicular o el asesinato. Los elementos de la malicia de una acusación de asesinato puede ser implícita porque tengo conocimiento del peligro de la conducta y el riesgo de que tal conducta representa para el público. _______________________________________ FIRMA DEL CLIENTE: _____________________ FECHA: