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Psicosis y vejez
Alicia Kabanchik1
1. Profesora Adjunta Equiparada Departamento Salud Mental (UBA).
Se deben considerar dos situaciones:
• Las psicosis envejecidas, es decir, aquellos cuadros que comenzaron en la juventud y el paciente llega a la vejez.
• Las psicosis de inicio tardío, es decir, aquellas que se expresan,
por primera vez, en mayores de 65 años.
La esquizofrenia es una enfermedad que se expresa habitualmente en
la juventud, entre los 13 y 25 años, de diferentes formas clínicas. Puede
ser simple, hebefrénica, catatónica o paranoide; esta última es la más
tardía en su aparición, alrededor de los 25 años, la paranoia a los 40
años y la parafrenia entre los 30-40 años.
En el DSM-IV, en el capítulo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, sección Síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo, dice:
“La esquizofrenia también puede empezar a una edad más
avanzada de la vida, por ejemplo después de los 45 años.
Los casos de inicio tardío tienden a ser semejantes a los de inicio temprano excepto por:
• Mayor proporción de mujeres (relacionado con la pérdida
de factores protectores de los estrógenos).
• Mejor historia laboral.
• Mayor frecuencia de casados.
La presentación clínica es más probable que incluya ideas delirantes paranoides y alucinaciones auditivas y es menos
probable que incluya síntomas desorganizados y negativos.
Habitualmente el curso es crónico, aunque los sujetos suelen
responder bastante bien a la medicación antipsicótica en dosis
más bajas.
Entre las personas que tienen una edad de inicio superior a los 60
años el déficit sensorial, por ejemplo pérdida de audición, parece
darse con mayor frecuencia que en la población adulta en general.
Las mujeres son más propensas al inicio tardío, síntomas afectivos más acusados y mejor pronóstico.”
Los síntomas psicóticos en la esquizofrenia pueden ser positivos: delirios, alucinaciones, excitación, conductas bizarras, pensamiento desorganizado acompañados de angustia psicótica; y negativos: apatía,
abulia, aplanamiento afectivo, anhedonia, alogia, etc.
La afección es egosintónica y no hay conciencia de enfermedad.
Psicosis no es sinónimo de demencia; la demencia tiene síntomas psicóticos: p. ej., alucinaciones, ideas delirantes, falsas identificaciones.
Tabla comparativa de síntomas Godfrey D. Pearlson, 2005.
Pearlson, et al., 1989
Pacientes jóvenes de inicio
Castle y Howard, 1992
temprano de esquizofrenia
Kay y Roth, 1961
Alucinaciones
80%
Ideas delirantes
69%
Desórdenes del pensamiento
52%
Síntomas negativos
22%
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Psicosis de inicio tardío
Es un síndrome heterogéneo e insuficientemente estudiado, clínicamente semejante a la esquizofrenia de inicio temprano, donde los factores neurodegenerativos juegan un rol muy importante.
La esquizofrenia de inicio tardío tiene más heterogeneidad que la juvenil.
Existe el riesgo de considerarla una enfermedad orgánica cerebral (demencia) o una esquizofrenia pura y no subclasificarlas, ya que suelen
tener un final común de diferentes etiopatologías por condiciones
propias de la edad.
Hay heterogeneidad biológica y muchos cambios neurodegenerativos.
Se definen por la clínica y por la etiología: p. ej., psicosis anfetamínicas,
psicosis de Korsakoff (alcoholismo).
Se consideran dos conceptos:
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Concepto amplio: toda alucinación o delirio que aparezca por
primera vez en la vida del adulto mayor.
Concepto estricto: toda alucinación o delirio que aparezca por
primera vez en la vida del adulto mayor en ausencia de enfermedad orgánica cerebral, trastorno depresivo o deterioro cognitivo
mínimo.
Esquizofrenia de inicio tardío o parafrenia tardía.
Parafrenia tardía es un concepto introducido por Emil Kraepelin (1919)
para definir una psicosis con ideas paranoides sin alteración de la conciencia y sin deterioro de la personalidad con delirios y alucinaciones.
Además de las ideas paranoides, que son las más comunes, son frecuentes las ideas delirantes de “partición”: creer que los vecinos envían
electricidad, o gas, a través de las paredes.
Epidemiología y prevalencia
En Estados Unidos el 10% de las admisiones en los hospitales psiquiátricos son de mayores de 60 años; el 13% de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de esquizofrenia iniciaron su afección a los 50
años, el 7% a los 60 años y el 3% a los 70 años.
Inglaterra presenta 1 a 4 % de esquizofrenias tardías.
Muchas permanecen sin diagnosticar por el aislamiento social y la
Pacientes viejos con inicio
tardío de esquizofrenia
Pacientes viejos con inicio
temprano de esquizofrenia
94% vívidas y múltiples
98% especialmente persecutorias
raros
raros
100%
100%
55%
23%
retracción, por lo tanto se considera que la prevalencia debería ser
mayor.
Son factores de riesgo tener parientes en primer grado con esquizofrenia, 3,4 % de riesgo para la esquizofrenia tardía y 5,8% para la temprana.
temas hipocondríacos con ideas delirantes de transformación de órganos y cenestopatías Es muy importante la actitud psicoterapéutica transferencial para que el paciente relate sus pensamientos y éstos
sean adecuadamente escuchados, porque la familia en oportunidades
expresa que “dice tonterías” y lo atribuye a estar “gagá”.
Factores de riesgo
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Historia familiar de esquizofrenia, bipolaridad u otras psicosis.
Trauma psíquico actual desencadenante (duelos, abandonos).
Género femenino.
Déficit sensorial (auditivo-visual).
Aislamiento social.
Medio social y familiar no continente.
Conflictos intergeneracionales no resueltos.
Personalidad premórbida esquizoide o paranoide.
Soltera.
Sin hijos.
Clasificación
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Viejos pacientes con temprana esquizofrenia u otras psicosis; por
ejemplo, bipolar, parafrenia, paranoia (no son mortales).
Pacientes con esquizofrenia de inicio tardío o parafrenia tardía.
Psicosis paranoides sin alucinaciones (trastornos delirantes DSM -IV).
Pacientes con síntomas afectivos psicóticos (bipolar, melancolía involutiva, melancolía delirante).
Pacientes con enfermedades cerebrovasculares. Demencia multinfarto con síntomas psicóticos.
Pacientes con enfermedad de Alzheimer. Con síntomas psicóticos.
Pacientes con psicosis por diferentes causas: traumatismos de
cráneo, tumores, enfermedad de Parkinson, o sin definición
neuropatológica.
Delirium o síndrome confusional.
Personalidades paranoides o esquizoides descompensadas.
Las psicosis envejecidas son cuadros crónicos, muchos de ellos institucionalizados o con varias internaciones en su historia, con estructuras
psíquicas consolidadas, síntomas psicóticos estereotipados, encapsulados, con períodos que se alargan entre las descompensaciones a lo largo
del tiempo; muchos carecen de una red social y han estado polimedicados, algunos presentan disquinesias tardías, habiendo transitado por diferentes propuestas terapéuticas. Pueden presentar un deterioro progresivo de la personalidad y precarias adaptaciones sociales.
Las psicosis paranoides sin alucinaciones se corresponden con los
trastornos delirantes (DSM-IV) que se inician tardíamente y suelen
tener mala respuesta a los psicofármacos.
En la vejez tienen una prevalencia de entre el 2 y el 8%, predominantemente con síntomas paranoides o hipocondríacos; fueron fundamentalmente estudiados por la escuela francesa del siglo XIX.
Las ideas delirantes se atribuyen a un excesivo e inapropiado mecanismo de defensa de proyección, con temas de persecución que pueden implicar a familiares, vecinos, ideas de celos, ideas de partición, o
Delirio de perjuicio de Kraepelin (1910), ideas de celos y de robo
en las psicosis preseniles. Sobre las ideas delirantes de perjuicio J. Dias
Cordeiro (1977) escribe:
“al desplazar su angustia sobre los objetos que lo rodean, el enfermo consigue anular en cierto modo la preocupación por su
propio deterioro... Es menos angustiante pensar 'me roban mis
cosas', que 'pierdo mis facultades' ”.
Al respecto, Leboucher y Le Goues (1982) dicen:
”es la función de puesta a distancia propia de la proyección de
aquello que amenaza con perturbar el equilibrio narcisista”.
Los delirios hipocondríacos fueron diferenciados de los persecutorios por Morel, en 1860.
Seglas lo define como delirio interpretativo sistematizado, y deben diferenciarse de los trastornos somáticos propios de la vejez no psiquiátricos. Su expresión máxima es el delirio de Cotard (1880), delirio de negación del cuerpo en sus funciones y órganos. Por ejemplo, dice que se
le pudrió la sangre, los huesos se le apolillaron, negación corporal, etc.
Los delirios hipocondríacos se clasifican en: melancólico, paranoico o
histeriforme.
La edad de comienzo en la mujer suele ser de 60-69 años, en el hombre 40-49 años.
Psicosis alucinatoria crónica: Ballet en 1911 describe un cuadro de
delirio de evolución prolongada. Comienza en la mediana edad, pero
el síndrome delirante se manifiesta en la vejez.
De desarrollo progresivo, sin deterioro de la personalidad, ni social, la
revelación del delirio es indirecta: denuncias policiales de amenazas,
violencia o robo, produce altercados con los vecinos, niños a los que
juzga responsables, se recluye, rechaza el contacto con el mundo exterior y se pone en peligro creyendo protegerse. Suele desencadenarse
después de algún problema de salud.
Es frecuente que “escuche” ruidos extraños, obscenidades (alucinaciones auditivas); que “huela” desagradable pensando en gases tóxicos o
alimentos descompuestos (alucinaciones olfatorias) negándose a alimentarse; que sienta impresiones táctiles como descargas eléctricas,
caricias, modificaciones cenestésicas de los órganos internos, etc.
El delirio se puede organizar de manera persecutoria, celotípico, megalomaníaco o hipocondríaco. Es de pronóstico reservado.
Paranoia de la involución Kleist (1913): psicosis delirante con trastornos alucinatorios marcados.
Delirio de dermatozoos o de Ekbom: delirio involutivo con ideas hipocondríacas de parasitosis. La paciente está convencida de estar infectada por ácaros, parásitos, lombrices, etc. Presentan severas lesiones de
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Psicosis y vejez
rascado y concurren al dermatólogo con una cajita (match box) en la que
aducen tener al parásito responsable. Buena respuesta a la medicación.
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Ideas delirantes de filiación y longevidad: suelen darse en pacientes
institucionalizados geriátricamente y poca vinculación social, emergen
en el curso de una entrevista como islotes aislados que no imprimen su
marca en la continuación del discurso, fugaces, cohabitan con una adaptación relativamente satisfactoria. Por ejemplo, refieren tener parientes
famosos y ser visitados por ellos, o tener más de 150 años.
Tienen una función defensiva, de reobjetalización y reaprovisamiento
narcisista, renegación de la realidad de la muerte.
Compañero tardío y falsos reconocimientos: es la creencia en
la presencia de un amigo, cónyuge o pariente con el cual el sujeto se encuentra relacionado de una manera imaginaria o alucinatoria. No alcanza el grado de realidad de la convicción psicótica.
"Corresponden a la reobjetalización y realización alucinatoria del deseo. Reestablecen un vínculo objetal frente a la dramática soledad y
restauran un mundo despoblado y desinvertido”. Por ejemplo, fue visitada por el esposo (ya fallecido); la enfermera es su mamá. Es frecuente en pacientes institucionalizados.
Relación erotomaníaca tardía: es una creación imaginaria de objetos
de amor. La paciente refiere que alguien del staff de la institución está perdidamente enamorado de ella. O un paciente refiere que las enfermeras se
sienten atraídas por él, y desearían una aventura. Según Dias Cordeiro, “es
una forma de negar el envejecimiento, de restauración narcisista y antidepresiva”. Son ideas más lábiles y menos organizadas que en adulto joven.
En los pacientes con síntomas afectivos psicóticos son frecuentes
las ideas melancólicas delirantes incongruentes, delirios de autoacusación fijos por años y alucinaciones auditivas acusadoras.
Debido a que la bipolaridad, también llamada psicosis maníaco-depresiva suele comenzar alrededor de los 25 años, muchas veces no se
tienen en cuenta las bipolaridades de inicio tardío; en consecuencia,
no son diagnosticadas y por lo tanto tampoco tratadas.
Factores desencadenantes
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Disminución del número de neuronas.
Estrés agudo.
Enfermedades vasculares.
Cambios funcionales relacionados con la edad.
Disminución de estrógenos en la mujer.
Enfermedades microvasculares.
Enfermedades encefalovasculares.
Stroke.
Diagnóstico
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Historia familiar de inicio temprano o tardío de la esquizofrenia,
desórdenes afectivos o enfermedad de Alzheimer.
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Historia psiquiátrica completa (entrevista libre, semiestructurada y
estructurada).
Comienzo de la psicosis, historia, tiempo de duración del brote,
medicaciones, si fue internada.
Historia médica (evaluar antecedentes vasculares, enfermedades
actuales).
Examen neurológico.
Exámenes de laboratorio de rutina, dosaje de B12, fólico, tiroides,
serología sifilítica y HIV.
Neuroimágenes: TAC, RMN de cerebro, SPECT.
Nivel premórbido de funcionamiento e inteligencia.
Personalidad premórbida.
Medicaciones corrientes.
Evaluación neurocognitiva.
Exámenes de evaluación sensorial (auditivo, ocular).
Soporte social.
Curso
El curso es crónico y de mal pronóstico. El 12% de las esquizofrenias
tardías evolucionan hacia la demencia dentro de los 10 años de comienzo de los síntomas.
Tratamiento
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De la enfermedad que la origina y sintomático con antipsicóticos,
baja dosis y monodrogas.
Hospital de día.
Rehabilitación.
Multiestimulación.
Internación psiquiátrica.
Grupos de autoayuda para familiares.
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