Diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides

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formación continuada
Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 4 (349-359), 2003
Diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides
J. MORA
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Tabla 1
DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF DIFFERENTIATED THYROID CARCINOME
Bajo el término “carcinoma de tiroides” se agrupan
varias
entidades
neoplásicas
que
difieren
significativamente entre sí tanto en cuanto a la estirpe
celular de la que derivan como en cuanto al pronóstico e
historia natural de la enfermedad.
Los criterios para la clasificación histológica del
carcinoma de tiroides dependen de la interpretación del
anatomopatólogo y son controvertidos. Los hallazgos
histológicos varían incluso dentro de una misma lesión y
generalmente son precisos estudios seriados de la pieza
quirúrgica para establecer el diagnóstico. Los criterios de
malignidad residen en la interpretación de la arquitectura
de las lesiones y en las características celulares
individuales.
La neoplasia tiroidea puede originarse a partir de
cualquier de los dos estirpes celulares epiteliales presentes
en la glándula: las células foliculares que producen tiroxina
y triyodotironina, y de la células parafoliculares (células C)
que producen calcitonina. Estas últimas son el origen del
carcinoma medular de tiroides los cuales suponen,
aproximadamente, un 10 % de las neoplasias tiroideas. Las
células foliculares son el origen de dos grupos de
neoplasias que difieren enormemente en sus patrones de
crecimiento y en su historia natural: los carcinomas
diferenciados de tiroides (carcinoma folicular y carcinoma
papilar) que presentan un pronóstico excelente y los
J. MORA
Hospital Universitario de Bellvitge
Feixa Llarga, s/n
08097 Hopitalet de Llobregat. Barcelona
E-mail: jmoras@csub.scs.es
79
Tipo histológico
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
GENERALIDADES
Correspondencia:
CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE TIROIDES
Frecuencia (%)
65
25
10
5
carcinomas indiferenciados o anaplásicos que cursan con
rápido crecimiento y muerte del paciente.
Así pues, el carcinoma de tiroides se pueden dividir en
cuatro grandes grupos (tabla 1): el carcinoma papilar, el
carcinoma folicular (que juntos constituyen genéricamente
el carcinoma diferenciado de tiroides o CDT), el carcinoma
anaplásico y el carcinoma medular. Mención destacada
merece el hecho de que los carcinomas diferenciados de
tiroides conservan las capacidades de captar activamente
yodo y de sintetizar tiroglobulina y hormonas tiroideas.
Como veremos, estas propiedades constituyen una de las
piedras angulares en diagnóstico y tratamiento de estos
tumores.
Existen casos particulares como el carcinoma mixto
papilo-folicular, que actualmente se incluye en la categoría
del carcinoma papilar, y el de células oxifílicas (o de
Hürthle), que se catalogan dentro de los foliculares, dado
que los criterios diagnósticos, la historia natural y el
pronóstico son similares.
Punto clave 1
Las células del carcinoma diferenciado de tiroides
conservan sus capacidades de captar yodo y de producir
tiroglobulina y hormonas tirodeas.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT)
Como ya hemos mencionado el CDT constituye un
85-90 % de los cánceres de tiroides. Algunos autores
abogan hacia una distinción entre carcinoma folicular y
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papilar es puramente académica, mientras que otros
sostienen que se tratan de dos entidades de distinta
incidencia, diferentes pronósticos y comportamiento
biológico1.
El carcinoma papilar es el más frecuentes de los
carcinomas tiroideos. Se presenta preferentemente en
adultos jóvenes y es el que presenta mejor pronóstico.
Generalmente son multifocales, no encapsulados e invaden
los ganglios linfáticos loco-regionales y metastatiza
frecuentemente en los ganglios del cuello. Tiene tendencia
a invadir por contigüidad lo que puede explicar su, en
ocasiones, elevada agresividad local. Algunos pacientes
pueden fallecer por afectación de estructuras vitales del
cuello. Las metástasis viscerales, generalmente en
pulmones, son relativamente frecuentes.
El carcinoma folicular es generalmente solitario y
encapsulado, invade el sistema venoso y metastatiza
fundamentalmente en hueso y pulmones. Las metástasis
locales se dan más raramente, excepto en los casos en que
existe una marcada extensión local con rotura de la cápsula
de la glándula o en casos de recurrencia local.
A partir de estos patrones de crecimiento se desprende
que los tumores foliculares metastatizan preferentemente
por vía sanguínea mientras que los papilares lo hacen por
vía linfática.
Incidencia del CDT
La incidencia del CDT en nuestro medio se sitúa
alrededor de 36-60 nuevos casos por millón de habitantes y
año. La tasa de fallecimientos es de 4-5 muertes por millón
de habitantes y año (0,4 % de las muertes por cáncer), que a
su vez supone más de un 60 % de muertes debidas a
neoplasia de origen endocrinológico
Como comparación podemos destacar que su incidencia
es similar a la del mieloma, a la de los cánceres de esófago,
Tabla 2
ESTADIAJE DEL CARCINOMA DIFERENCIADO
DE TIROIDES
Edad
< 45 a
> 45 a
Supervivencia 5 a
(%)
T*, N*, M0
T*,N*,M1
–
–
T1 N0 M0
T2-T3, N0, M0
T*,N1,M0
M1
100
95
90
80
Estadio
I
II
III
IV
T*, N* Cualquier T o N.
T1: < 1 cm.
T2: 2-4 cm.
T3: > 4 cm.
T4: rotura capsula tiroides.
350
de laringe y de cérvix uterino y aproximadamente el doble
de la de la Enfermedad de Hodgkin2.
Diagnóstico del CDT
Clínicamente el CDT se presenta generalmente como
un nódulo asintomático3 en un tiroides por lo demás
aparentemente normal. En ocasiones también puede
presentarse como una adenopatía regional, a veces sin
nódulo palpable. El empastamiento de la región cervical
anterior con fijación de la glándula, la afectación de
elementos vecinos (traquea, sistema venoso yugular) y las
metástasis a distancia suelen ser manifestaciones tardías
(enfermedad avanzada).
El diagnóstico se establece por la historia clínica,
exploración física, la punción aspiración con aguja fina del
nódulo tiroideo4, o la biopsia peroperatoria o estudio
diferido de la pieza operatoria.
Estadiaje del CDT
En general el estadiaje de cualquier tipo de cáncer esta
íntimamente relacionado con el pronóstico y sirve, entre
otras cosas, para identificar a los pacientes con mayor
riesgo y que por lo tanto son susceptibles de ser sometidos
a terapias más agresivas.
Sin embargo el estadiaje del CDT presenta marcadas
particularidades: al contrario que en otros tipos de cáncer,
la extensión anatómica no es suficiente para establecer el
estadiaje ya que deben tenerse en cuenta tanto el tipo
histológico como la edad del paciente. Además, debe
destacarse la cuestionable significancia de la enfermedad
metastásica, especialmente en pacientes jóvenes.
Por lo tanto lo sistemas de clasificación del CDT más
utilizados combinan la extensión anatómica con los
factores pronósticos5.
En la tabla 2 se presenta la propuesta de clasificación
recomendada por la American Joint Committee on Cancer
Stage Groupings for Thyroid Carcinoma Papillary or
Follicular” 5.
Punto clave 2
La extensión anatómica del CDT no es suficiente para
establecer el estadiaje. Es preciso tener en cuenta otros
factores como la edad.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(5):349-59
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Tratamiento quirúrgico del CDT
Aquellos pacientes que presente un carcinoma papilar
unilateral, la mínima intervención que se precisa es la
tiroidectomia ipsilateral y es controvertido si se pueden
beneficiar de la tiroidectomía total6. Sin embargo, la
tiroidectomía subtotal en comparación con la lobectomía
disminuye de forma significativa las recurrencias locales
y la mortalidad en los pacientes que se catalogan como
estadio II o superior7. La decisión de practicar una
tiroidectomía subtotal depende de la experiencia del
cirujano: en manos expertas, la incidencia de
complicaciones, basicamente el hipoparatiroidismo y la
lesión de los nervios recurrentes, es inferior a un 3 %. La
disección de los nódulos linfáticos centro-cervicales e
ipsilaterales mejora no sólo la incidencia de recidivas sino
posiblemente también disminuye la mortalidad6-8. Es
obligatoria la disección modificada del cuello en los
pacientes que presentan afectación clínica de las cadenas
ganglionares.
Ablación con radioyodo
La utilidad de la ablación de los restos tiroidales está
plenamente aceptada en el manejo postoperatorio del CDT
y se basa en los siguientes puntos:
1. La extirpación quirúrgica de la glándula tiroides
raramente es completa. Los rastreos postoperatorios
generalmente muestra la presencia de tejido tiroideo
remanente9.
2. El CDT, en su variante papilar, (la más frecuente)
suele ser multifocal.
3. La ablación consigue un estado total de
hipotiroidismo, lo que produce una fuerte estimulación de
la TSH, lo que a su vez permite poner de manifiesto la
presencia de metástasis funcionantes10.
4. La ablación elimina el tejido tiroideo residual normal
como fuente de tiroglobulina.
5. Disminuye las recidivas y aumente la
supervivencia11.
La ablación se define como la destrucción del
remanente de tejido tiroideo normal tras la tiroidectomía.
Se realiza tras la intervención en pacientes que han sido
sometidos a un tratamiento potencialmente curativo. No
debe confundirse con la terapéutica con yodo-131 que
tiene como finalidad la destrucción de la enfermedad
residual loco-regional o de las metástasis a distancia.
81
Existen, al menos, tres potenciales ventajas al realizar la
ablación11:
Primera: al ser atrapado por las células “sanas”
remanentes, el yodo-131, puede destruir focos microscópicos
de carcinoma imbuídos entre dichas células sanas.
Segunda: La destrucción del remanente sano facilita la
detección de las recidivas loco-regionales.
Tercera: aumenta el valor de la tiroglobulina sérica
durante el seguimiento12.
Punto clave 3
El tratamiento curativo del CDT incluye una ciruga lo
más amplia posible seguida de la ablación de restos con
yodo-131.
Indicaciones de la ablación11-13
La ablación de restos estará indicada en las siguientes
circunstancias:
1. Tumor primario, papilar, con un diámetro superior a
1,5 cm.
2. Multifocalidad.
3. Invasión de los linfáticos y sanguíneos.
4. Edad superior a 45 años.
5. Pacientes con primario irresecable (intentar reducir
en los posible la masa tumoral).
6. Carcinoma folicular de cualquier tamaño.
Es decir, solamente puede obviarse la ablación en
sujetos menores de 45 años, con tumores papilares
menores de 1,5 cm y que no presenten invasión vascular
ni multifocalidad.
Punto clave 4
La ablación de resto se define como la destrucción del
remanente de tejido tiroideo normal tras la tiroidectomía.
Debe realizarse con el paciente en situación de
hipotiroidismo.
Preparación para la ablación
Se recomienda que tras la tiroidectomía se mantenga al
paciente hipotiroideo sin tratamiento sustitutivo durante
4-6 semanas de modo que se produzca una elevación
significativa de la TSH endógena (TSH > 30 ␮UI/L).
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Otra opción es iniciar tratamiento sustitutivo con
levotiroxina (T4) inmediatamente después de la intervención
para conseguir una rápida recuperación del paciente y
disminuir la incidencia de complicaciones atribuibles al
estado de hipotiroidismo. A las 4-6 semanas se sustituye la
T4 por Triyodotironina (T3) a dosis de 75 ␮g/día durante
3 semanas, retirándose totalmente la terapia sustitutiva
durante 10-15 días, procediéndose posteriormente al rastreo
y a la ablación de restos14.
Se recomienda que el paciente siga una dieta pobre en
yodo durante los días previos a la ablación.
Rastreo Pre-ablación
En los últimos años se ha producido un debate sobre la
dosis y el trazador ideal para realizar el rastreo preablación,
o incluso la necesidad del mismo.
Esto se ha debido a que se ha ido constatando un efecto,
llamado aturdimiento tiroideo que consiste en que la dosis
administrada para el rastreo produce una disminución en la
capacidad de captación de la dosis terapéutica y, por lo
tanto, un menor efecto de ésta. Así pues, si bien dosis de
rastreo altas (185-380 Mbq) permiten una mejor y más
completa evaluación de la extensión de la enfermedad15 (a
mayor dosis, mayor número de lesiones detectadas), por
otro lado pueden producir un “aturdimiento” de los restos
tiroideos y una menor eficacia de la dosis ablativa16,17.
El tema no está definitivamente zanjado ya que algunos
autores no reconocen la existencia del fenómeno del
aturdimiento18 e incluso algunos observaam que lo que se
produce es un efecto terapéutico real de la dosis trazadora
sobre el tejido remanente19.
De todos modos parece razonable realizar el rastreo
pre-ablación con dosis relativamente bajas (37-185 MBq)
para evitar el presunto “aturdimiento” y realizar el rastreo
postratamiento que permitirá una correcta evaluación de la
extensión de la enfermedad20.
dentro de lo posible, los periodos de hipotiroidismo y las
estancias hospitalarias21.
La mayoría de los autores abogan por una dosis fija y
alta (entre 2,8 y 3,5 GBq). Con esta estrategia se consigue
un 85 % de ablaciones completas11,13,22,23.
En algunos casos se ha utilizado dosis más bajas24-26
(111 MBq) fundamentalmente por parte de grupos
norteamericanos y parece ser que con el único fin de evitar
el ingreso del paciente, pero a costa de una tasa de fracasos
altísima de hasta un 40 %. Además, existen claros indicios
de que las dosis de ablación bajas puede producir una
inadecuado irradiación de las micrometástasis presentes en
los restos tiroideos, lo que está apoyado por una mayor
incidencia de recidivas en estos pacientes27,28.
Tras la dosis ablativa, debe reiniciarse la terapia
sustitutiva con Levotiroxina (LT4) lo más pronto posible.
Entre el tercer y sexto día postadministración de la dosis
de ablación, debe realizarse un rastreo corporal total que
permita establecer un diagnóstico de extensión más
completo. De hecho, metástasis que han pasado
desapercibidas en el rastreo preablación, se ponen de
manifiesto ahora. Si el rastreo postablación es “negativo”,
es decir, muestra solamente restos tiroideos y no nuevas
localizacion patológica adicionales, se iniciará la terapia
sustitutiva a dosis plena y suficiente para mantener la TSH
inhibida.
Entre los seis y doce meses postablación debe retirarse
la terapia sustitutiva durante unas cuatro semanas y realizar
un rastreo (que debe ineludiblemente incluir la región
anterior del cuello) con una dosis trazadora aconsejable de
185 MBq de yodo-131 para comprobar la eficacia de la
ablación22,23.
Punto clave 6
Entre los 6 y 12 meses postablación debe practicarse un
rastreo con yodo-131 y deteminarse los niveles de
tiroglobulina como control de la eficacia de la ablación.
Punto clave 5
El llamado “aturdimiento tiroideo” es el efecto
inhibitorio sobre la captación que produce la dosis
trazadora de yodo-131 en el tejido tiroideo remanente.
Este fenómeno puede condicionar la eficacia de la dosis
Dosis ablativa
Se debe conseguir de forma lo más rápida posible la
ablación de restos, de forma que se eviten y se acorten,
352
Rastreos de seguimiento
Dada la alta especificidad de la captación de
yodo-131 tanto en el tejido tiroideo normal como en el
neoplásico, los rastreos de cuerpo entero con este trazador
se emplean profusamente para el seguimiento
post-operatorio de la enfermedad. La principal ventaja de
este tipo de imagen es que si el tumor es visualizado
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durante un rastreo con yodo-131, éste será susceptible de
ser tratado con dosis altas de yodo-131. Sin duda el rastreo
es mucho más útil en pacientes que no presentan tejido
tiroideo normal remanente en la zona del cuello. Los
pacientes con gran cantidad de tejido tiroideo remanente
en la región del cuello presentan el típico artefacto “ en
estrella” que dificulta la interpretación del estudio.
La dosis recomendada para el rastreo debe ser de unos
74-185 MBq y los registros se suelen realizar a las
48-72 horas post-administración del trazador. El primer
rastreo de control debe realizarse entre los 6 meses y un
año postablación y los subsecuentes a los 2, 3 y 5 años5.
Terapia sustitutiva
La terapia supresora (después de la cirugía y de la
ablación) se basa en la administración de dosis
suprafisiológicas de Levotiroxina. Este tipo de terapia ha
sido usada ampliamente durante más de 40 años y se
asume que la supresión de la TSH endógena priva a las
células tumorales de un estímulo fundamental para su
crecimiento. Tradicionalmente, el fin de la terapia con
Levotiroxina es la completa supresión de la TSH que se
pone de manifiesto con la indetectabilidad de los niveles de
TSH endógena con medios analíticos ultrasensibles.
Deben comprobarse rutinariamente la presencia de
anticuerpos antitiroglobulina en el suero del paciente ya
que interfieren en las técnicas de determinación: el
laboratorio siempre debe advertirnos de la presencia de
anticuerpos que produzcan una elevación o una
disminución falsas de los niveles de tiroglobulina. Debe
señalarse que los niveles de anticuerpos antitiroglobulina
tiroglobulina tienden a disminuir con el tiempo. Por lo
tanto, su presencia no invalida definitivamente la técnica.
El principal problema en la utilización de la tiroglobulina
radica en el hecho de los diferentes procedimientos
analíticos para la determinación de la tiroglobulina no han
sido convenientemente estandarizados. Uno de los puntos
críticos es el del nivel de corte que se utiliza para la toma
de decisiones. Algunos usan niveles de corte de 5 ng/L para
pacientes bajo tratamiento sustitutivo y de 10 ng/L para
pacientes en estado de hipotiroidismo (o estimulados con
rhTSH)32.
Parece existir una tendencia, cada vez más acusada,
entre los endocrinólogos a realizar el seguimiento
exclusivamente con determinaciones de tiroglobulina
sérica en pacientes intervenidos y sometidos a ablación
completa. Siempre que los niveles de tiroglobulina
permanezcan por debajo de 5 ng/L, no se realiza ninguna
acción complementaria. Ante una elevación, se indica la
práctica de un rastreo con radioyodo32.
Tiroglobulina Sérica
La determinación de la tiroglobulina sérica juega un
papel fundamental en el seguimiento del CDT. Después
de la eliminación de todo vestigio de tejido tiroideo
mediante la cirugía y la ablación de restos con radioyodo,
la elevación de los niveles séricos de tiroglobulina son
indicativos de enfermedad metastásica, mientras que la
indetectabilidad de la tiroglobulina sérica prácticamente
asegura que el paciente está libre de enfermedad31.
La determinación de la tiroglobulina en pacientes bajo
sustitutivo ofrece resultados fiables en casi un 90 % de los
casos. Sin embargo, en algunos pacientes la tiroglobulina se
inhibe por la terapia sustitutiva, por lo que (especialmente
en pacientes de alto riesgo de recidiva o de metastásis), se
recomienda medir la tiroglobulina con el paciente en estado
de hipotiroidismo (TSH elevada) o tras la administración de
TSH recombinante (ver apartado correspondiente)31,32.
Debe señalarse que la presencia de tiroglobulina sérica
elevada, no asegura la presencia de metástasis o de
recidivas yodocaptantes susceptibles de ser tratadas con
yodo-131. Por lo tanto, las determinaciones de
tiroglobulina no sustituyen, sino que complementan, la
necesidad de realizar rastreos con radioyodo5.
83
ENFERMEDAD RECURRENTE Y METÁSTASIS
El yodo-131 ha demostrado su utilidad en el tratamiento
de las recurrencias y metástasis del CDT que presentan
capacidad de captación de yodo33-35.
El Yodo-131 es un emisor beta (–) y gamma. Su periodo
de semidesintegración es de 8,04 días. La energía máxima
de sus particulas ␤–max es de 0,61 MeV y éstas son las que
Punto clave 7
La elevación de la tiroglobulina sérica es indicativa de
enfermedad recurrente o metastásica.
Punto clave 8
Para el tratamiento de la enfermedad recurrente y de
las metástasis suelen emplearse dosis estandar que
depende de la localización de la lesión.
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liberan su energía dentro de las células y las responsables
de sus propiedades terapéuticas. También emite varios
gammas (80, 284, 364 y 637 KeV) los que permiten la
obtención de imágenes gammagráficas.
El Yodo-131 puede liberar de 5 a 10 veces más dosis
de radiación en el tejido tumoral que la máxima
alcanzable con radioterapia externa habitual. El
Yodo-131 permite tratar varios focos metastásicos
simultáneamente. Las indicaciones para el tratamiento
con yodo-131 son los pacientes en estadios II a IV y los
pacientes con neoplasia inoperable, enfermedad residual
en
cuello
postintervención,
metástasis
a
distancia(cervical, mediastínico) y recidivas locales.
En pacientes con primarios irresecables, el yodo-131 no
parece aumentar la supervivencia a menos que se combine
con terapias más agresivas (cirugía citoreductora,
radioterapia externa)29,36.
La eficacia terapéutica del yodo-131 depende de la
localización de la enfermedad metastásica. La resolución
completa se logra en un 68 % de las metástasis linfáticas
regionales, en un 46 % de las metástasis pulmonares y
sólo en un 7 % de las metástasis óseas35.
Punto clave 9
La efiacia terapéutica del yodo-131 depende de la
localización de las lesiones, siendo mayor en la
enfermedad recurrente local y muy baja en las metástasis
óseas.
La respuesta de las metástasis pulmonares al
yodo-131 dependen de la edad del paciente y del tamaño
de las metástasis37,38.
Los pacientes más jóvenes y con un patrón
micronodular que es visible en el rastreo con yodo-131 y
con radiología normal son los que mejor responden al
tratamiento con yodo-131 (78 % presentan resolución de la
micronodularidad y 87 % reducción de los mismos).
En cuanto a los pacientes en estadio II o III tratados
con yodo-131 para erradicar la enfermedad local,
presentan una tasa de recurrencia menor (16 % versus
38 %) que los no tratados. Se evidencia también una menor
mortalidad ligada a la neoplasia en los pacientes tratados
(3 % versus 9 %)33.
Dosis de yodo-131
La dosis empleada en el tratamiento varía de un centro a
otro.
354
Punto Clave 10
Los pacientes en estadio II y III que reciben yodo-131
para eliminar la enfermedad local, presentan una tasas de
recurrencia y de mortalidad ligada a su neoplasia
menores que los pacientes no tratados con yodo-131.
Lo más frecuente es la utilización de una dosis única
estandar basada en la localización de la lesión,
independientemente del porcentaje de captación13. Los
pacientes con enfermedad residual en lecho tiroideo son
tratados con 3700 MBq. Los pacientes con metástasis
cervicales no evidentes clínicamente (no palpables) de
5.550 a 6.475 MBq y para metástasis óseas de 6.475 a
7.400 MBq. En el caso de metástasis ganglionares
evidentes clínicamente, aunque presente captación
significativa de yodo-131, debe procederse a su extirpación
quirúrgica.
Una segunda aproximación consiste en el tratamiento
mediante una sola dosis calculada mediante dosimetría
determinada de forma que se libere en la lesión una dosis
suficiente para la destrucción de la misma. Para ello se
precisa conocer el tamaño (masa) del tumor y el porcentaje
de captación. Los estudios dosimétricos han mostrado que
el tejido neoplásico puede ser eliminado con unas dosis de
radiación menor que la necesaria para la ablación de restos
(85 Gy versus 14 Gy)39.
En casos de metástasis únicamente regionales se
consigue una reducción efectiva en el 86 % de los pacientes
administrando 14 Gy. La presencia simultánea de tejido
tiroideo normal o de otros focos metastásicos reduce la
dosis que reciben las lesiones a unos 8 Gy (ante la misma
cantidad de yodo-131) y la eficacia de la reducción a un
74 %.
Si los estudios dosimétricos demuestran que la dosis
efectiva que recibirá la lesión no puede superar 1 Gy, debe
plantearse la posibilidad de emplear otras terapias
alternativas (cirugía, radioterapia).
Una tercera posibilidad consiste en emplear la máxima
cantidad de yodo-131 que pueda ser administrada de forma
segura al paciente sin producir depresión de médula ósea.
Esta estrategia está basada en la demostración por parte de
Benua y Leeper40,41,42 de que una dosis de radiación menos
a 2 Gy en sangre (total) no produce depresión significativa
de la médula ósea. De esta manera se consigue la máxima
irradiación tumor con la máxima actividad radioactiva que
el paciente puede tolerar. Para ello se considera que la
retención de yodo-131 debe ser menor a 4440 MBq (total)
y a 2960 MBq (en pulmones) a las 48 horas
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La dosis de radiación de sangre puede calcularse
mediante contajes externos seriados fácilmente realizables
en cualquier servicio de Medicina Nuclear43.
Complicaciones del tratamiento con yodo-131
(tabla 3)
Las complicaciones del tratamiento con yodo-131 son
infrecuentes con las dosis habituales de hasta 5550 a
7400 MBq.
Las nauseas o los vómitos que puede surgir
precozmente tras el tratamiento responden generalmente a
la medicación antiemética habitual.
Los síntomas de fatiga, cefalea, nauseas y vómitos,
atribuibles a la enfermedad aguda por radiación, cuando
aparecen, suelen hacerlo durante las primeras 24 horas y
desaparecen espontáneamente.
La tiroiditis rádica solamente se presenta en pacientes
con abundante tejido residual y en los que se emplean dosis
relativamente altas (2.275 a 3.700 Mbq). El dolor y otros
signos inflamatorios en la región cervical anterior típicos de
la tiroiditis ceden habitualmente con salicilatos y sólo
excepcionalmente se precisa administrar corticoides.
La sialoadenitis se presenta en hasta un 11 % de los
pacientes, pero su incidencia puede reducirse facilitando la
salivación y con una buena hidratación. La sialoadenitis es
más frecuente en pacientes que reciben dosis repetidas, las
cuales frecuentemente terminan desarrollando una
xerostomía44,45.
EL hipertiroidismo y los síntomas relacionados con la
inflamación de los focos de metástasis se presentan
raramente. Sin embargo, en los pacientes con metástasis
cerebrales, metástasis vertebrales con compromiso
medular o lesiones que presentan una invasión significativa
de la vía aérea debe tenerse en cuenta esta posibilidad ya
que incluso el más mínimo aumento de tamaño de las
lesiones tienen repercusión clínica o incluso puede
comprometer la vida del paciente. En estos pacientes está
indicado el tratamiento profiláctico con corticoides
(prednisona) desde unos días antes a una semana después
de la administración de radioyodo.
Pacientes con grandes tumores funcionantes pueden
liberar una gran cantidad de hormonas tiroideas como
respuesta al daño recibido por radiación y provocar una
tormenta tiroidea46,47.
La depresión transitoria de la médula ósea se presenta
en la mayoría de los pacientes como trombopenia y
leucopenia (menos evidente, anemia) hacia las
6-8 semanas. Más importante es la depresión permanente
de la médula ósea, pero ésta solamente se da en pacientes
85
Tabla 3
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
CON YODO-131 DEL CDT
Gastritis, cistitis, tiroiditis por radiación
Síndrome agudo de radiación
Sialoadenitis
Inflamación y/o hemorragia en las metástasis
Tormenta tiroidea
Mielosupresión
Leucosis
Fibrosis pulmonar
Transformación anaplásica del tumor
Infertilidad
que han recibido más de 2 Gy en tejido hematopoyético.
Los pacientes más susceptibles de presentar depresión son
aquellos que muestran enfermedad metastásica extensa y
que han sido tratados con otras terapias mielosupresoras
(quimioterapia, radioterapia externa)48.
La leucosis es una complicación que ha sido descrita
en la literatura con una incidencia del 0,5 % con la mayoría
de los pacientes mayores de 50 años y que habían recibido
más de 29600 MBq35,49.
Cuanto mayor es la dosis y menor el periodo en que se
administra, mayor es la posibilidad de desarrollar la
leucosis. Por esta causa, las terapias repetidas deben estar
espaciadas en al menos un año y en cada una de ellas la
dosis en sangre no debe superar los 2 Gy. De todas formas
estas recomendaciones no son aplicables a los pacientes
con enfermedad progresiva y metástasis yodocaptantes en
los que el intervalo entre dosis puede acortarse a
6-9 meses.
La neumonitis rádica ha sido descrita en pacientes con
metástasis pulmonares difusas tratadas con dosis altas de
yodo-131 (algunos pacientes pueden llegar a concentrar
más de 3700 MBq en pulmones, por ejemplo un 25 % de la
captación de una dosis de 14.800 MBq).
EL yodo-131 produce irradiación gonadal a partir de
varias fuentes (sangre, vejiga, intestino) lo que indica la
posibilidad de daño genético e infertilidad. Un 27 % de
mujeres presentan alteraciones menstruales y elevación de
la FSH de características transitorias51, aunque sin embargo
no se ha demostrado disminución de la fertilidad en varios
grupos de mujeres52.
De forma similar, se ha descrito disfunción testicular
en hasta un 40 % de los pacientes varones. Aquellos que
han sido sometidos a terapias repetidas puede desarrollar
insuficiencia testicular permanente (elevación persitente de
la FSH) en hasta un 37 % de los mismos. En estos
pacientes también se ha hallado una correlación
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Mora J. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides
significativa entre la dosis recibida y la elevación de la
FSH53.
Así pues, la lesión gonadal persistente es más frecuente
en el varón y cursa con un riesgo significativo de
infertilidad especialmente en pacientes que precisan dosis
altas (repetidas) de yodo-131 y presentan enfermedad
metastásica extensa. En estos pacientes debe considerarse
la posibilidad de recogida y congelación del semen antes
de administrar el tratamiento con radioyodo.
Finalmente, la transformación anaplásica no parece
tener relación directa con la terapia con radioyodo y sería
más bien la evolución “natural” de la enfermedad. De esta
forma se ha descrito que más de la mitad de los pacientes
que presentan transformación anaplásica no han recibido
radioyodo28.
Situaciones especiales. Tiroglobulina elevada
y rastreo con radioyodo negativo
Esta combinación de circunstancias se da habitualmente
en pacientes con varios años de seguimiento normal (rastreos
negativos, tiroglobulina indosificable).
Ante esta circunstancia, algunos autores son partidarios
de la administración de dosis terapéuticas de yodo-131 que
Punto Clave 11
La complicacione más frecuente del tratamiento con
yodo-131 es la insuficiencia gonadal en varones y la más
grave es la aplasia medular.
permite localizar y tratar los focos productores de
tiroglobulina38,55-57.
Los pacientes tratados empíricamente de este modo
muestran generalmente alguna localización en el rastreo
posterapéutico y una caída de los niveles de tiroglobulina en
el seguimiento (raramente normalización).
Sin embargo, parece (al menos desde el punto de vista
teórico) razonable tratar de localizar el lugar de las
presuntas metástasis con alguno de los variados trazadores
oncológicos de que disponemos (Talio-201, Tc99m-MIBI,
F-18-FDG). Estos trazadores permiten realizar un rastreo
de cuerpo entero con una sensibilidades y especificidades
variadas que dependen del trazador (una sensibilidad entre
el 70 y el 90 % para el talio y mibi y superior al 90 % para
la glucosa-FDG) y de las características del paciente (tipo
tumoral, extensión)58-62.
356
Estas técnicas son más útiles en la evaluación de
pacientes que han sido sometidos previamente a ablación,
o a tratamientos con yodo-131, que hayan eliminado todo
el tejido tiroideo normal.
Dada la mejor calidad de la imagen ofrecida por los
derivados tecneciados (MIBI), éstos detectan más lesiones
que el talio-20159.
La captación de F-18-FDG en el cáncer de tiroides
parece presentar una relación inversa con la capacidad de
las células de captar yodo-131. Un 94 % de los tumores no
yodocaptantes, fijan FDG. Esto indicaría que cuanto más
desdiferenciada está la célula, más elevado es su
metabolismo60.
Un paciente puede presentar simultáneamente lesiones
yodo-131 negativas-FDG positivas y yodo-131
positivas-FDG negativas.
Así pues, el método de elección que ofrece mejor
rendimiento diagnóstico parece ser, hoy por hoy, la PET
con FDG. En situaciones en que no esté disponible esta
técnica, la que ofrece mejores prestaciones es el rastreo
con MIBI-Tc20,62.
Si se puede localizar el tumor y ver su extensión (por el
método que se elija), el paciente se puede beneficiar de una
terapia adecuada, sea quirúrgica (lesiones accesibles) o de
radioterapia externa.
Los pacientes que presentan tiroglobulina elevada sin
poderse detectar ninguna anormalidad deben ser sometidos
a rigurosa vigilancia clínica, pero creemos que NO
deberían ser sometidos a tratamientos empíricos con
yodo-131, a pesar de que en algunos casos se ha realizado.
Se somete al paciente a una dosis de radiación sin las
mínimas garantías de que se consiga un efecto terapéutico
eficaz además del peligro de que algunas lesiones reciban
dosis subletales de radiación que conseguiría el efecto de
desdiferenciar más a la célula20.
SITUACIONES ESPECIALES. PAPEL DE LA TSH
HUMANA RECOMBINANTE RHTSH
Como ya se ha comentado anteriormente, para una
correcta detección tanto del tejido tiroideo residual
normal como del neoplásico, se precisa un
Punto Clave 12
En pacientes con tiroglobulina elevada y rastreo
negativo debe intentarse localizar los focos neoplasicos
con otros radiotrazadores. No parece justificado el
tratamiento empírico con yodo-131 en estos pacientes.
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Mora J. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides
estimulación por la TSH endógena. Para ello es
preciso retirar el tratamiento sustitutivo durante 3 o
4 semanas provocando por lo tanto un estado de
hipotiroidismo relativamente prolongado (1 a
2 semanas) que puede ser más so menos mal tolerado
dependiendo del paciente. Durante este periodo de
elevación de la TSH se puede producir un
crecimiento rápido de las metástasis cerebrales o de
las que comprometen la médula espinal o la vía aérea
pudiéndose incluso convertirse en una amenaza vital
para el paciente. Los pacientes con cuadros de
insuficiencia renal, hepática, respiratoria, cardiaca,
etc bien compensados en estado de eutiroidismo
pueden descompensarse fácilmente y empeorar su
cuadro clínico de forma irreversible. Por ejemplo, el
hipotiroidismo produce una caída en la filtración
glomerular y en el flujo plasmático renal efectivo que
en pacientes con una función renal en el límite, puede
suponer una caída en insuficiencia renal manifiesta63.
Para evitar estos problemas, actualmente
disponemos de la TSH recombinante humana que
puede utilizarse con finalidad diagnóstica en los
pacientes que no presentan suficiente elevación de la
TSH endógena tras supresión del tratamiento
sustitutivo, en los pacientes que toleran mal el estado
hipotiroideo y aquellos que son susceptibles de sufrir
una complicación desencadenada por el
hipotiroidismo64.
El protocolo de utilización supone la inyección
intramuscular de 0,9 mg de rhTSH los días 1 y 2, el
día 3 se administra la dosis trazadora y el día 5 se
obtiene la imagen diagnóstica. Asimismo, debe
determinarse los parámetros hormonales T4libre y
TSH y la tiroglobulina sérica, basalmente y los días
3 y 5 como mínimo.
En un estudio realizado en 127 pacientes
comparando el resultado del rastreo bajo estado de
hipotiroidismo y tras la administración de rhTSH, en
106/127 pacientes los hallazgos fueron totalmente
concordantes. De los 21 casos discordantes, en 18 el
rastreo en estado de hipotiroidismo detectó más
lesiones, (en los tres casos restantes se detectó mayor
número de lesiones en el rastreo post rhTSH). Esta
discordancia, a favor del rastreo en estado de
hipotiroidismo se atribuye a la mayor
biodisponibilidad del yodo en estado de
hipotiroidismo65.
En un estudio multicéntrico con 220 pacientes,
Haugen66 encuentra concordancia entre las dos
técnicas (inducción de hipotiroidismo-TSH endógena
87
y rhTSH) en 195/220. De los discordantes en 8 (4 %)
el rastreo post rhTSH mostró una mayor extensión,
mientras que en 17 (8 %) el número de las lesiones
detectadas fue superior en estado de hipotiroidismo.
Los niveles de tiroglobulina, estableciendo un
límite de corte a 2 ␮g/L, un 22 % la presentaban
elevada bajo tratamiento con levotiroxina. Tras la
administración de rhTSH la tasa de positividades se
elevó a un 50 %, mientras que en estado de
hipotirodismo un 54 % la presentaban elevada. Estos
datos se refieren a pacientes con enfermedad limitada
a la región cervical. En pacientes con metástasis, un
80 % presentaban tiroglobulina elevada basalmente y
todos ellos (100 %) tras la administración de rhTSH o
en hipotiroidismo inducido.
Así pues concluyen que la utilización de rhTSH
junto con el rastreo corporal total con radioyodo y la
determinación de la tiroglobulina sérica detecta un
93 % de los pacientes con lesión residual en lecho
tiroideo y un 100 % de los pacientes con metástasis.
TRATAMIENTO DE RECIDIVAS-METASTASIS
CON RHTSH
La alteración del metabolismo inducida por el
hipotiroidismo (provocado al retirar el tratamiento
con levotiroxina) produce cambios en la
biodistribución del yodo que conduce a una mayor
biodisponibilidad del mismo. Dicha mayor
biodisponibilidad que parece estar relacionada con la
disminución de la filtración glomerular que se da en
el estado de hipotiroidismo y que produce un
alargamiento de la vida media biológica del yodo.
Este punto también tiene suma importancia en caso
que se quieran tratar metástasis o recidivas tras la
administración de rhTSH: el alargamiento de la vida
media biológica del yodo en estado de hipotiroidismo
significa un mayor período de permanencia del yodo
dentro de la célula lo que equivale a una mayor dosis
de radiación celular. Si no producimos el estado de
hipotiroidismo (es decir, si utilizamos rhTSH), la
dosis que reciben las células tumorales es menor y
teóricamente, al menos, cabe la posibilidad de
administrar dosis subletales20,63. De esto se deduce
que la utilización de la rhTSH para tratamientos de
enfermedad residual o de metástasis no ofrece las
mismas garantías que el método tradicional de
provocación del hipotiroidismo, por lo que, a
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(5):349-59
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Mora J. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides
excepción de casos muy especiales, no parece
aconsejable utilizarlo.
Punto Clave 13
El rastreo tras la administración de TSH recombinante
humana puede usarse con finalidad diagnóstica en
pacientes que toleran mal el hipotiroidismo o que son
susceptibles
de
desarrollar
complicaciones
desencadenadas por éste.
CONCLUSIÓN
Tras muchos años de experiencia tenemos en la
actualidad una comprensión bastante profunda del
Carcinoma Diferenciado de Tiroides, tanto de la
enfermedad como del papel que juegan el estadiaje, la
cirugía, el yodo-131 y la tiroglobulina en el manejo
de la enfermedad.
La determinación de la tiroglobulina nos permite
detectar un subgrupo de pacientes con enfermedad
metastásica precoz u oculta que pueden beneficiarse
de una terapia más agresiva.
La introducción de la rhTSH permite una
evaluación eficaz de los pacientes con mala tolerancia
al hipotiroidismo, con enfermedades debilitantes que
pueden agravarse al retirar la terapia sustitutiva o en
estadios muy avanzados. Queda todavía por definir
cúal sería su pape en el tratamiento de recidivas o
metástasis.
El papel tradicional del rastreo con
yodo-131 probablemente experimente un cambio en
los próximos años reservándolo para cuando la
tiroglobulina indique de la presencia de enfermedad.
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