guía de manejo heridas

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
MANUAL DE CALIDAD
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GUIA MANEJO DE HERIDAS
Revisión 00
Junio 2011
GUIA MANEJO DE
HERIDAS EN EL ÁREA
DE PRIORITARIA
JUNIO 2011
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Coordinación Médica
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Clasificación de la herida quirúrgica
Para los propósitos del seguimiento de los pacientes en el programa de vigilancia de la
herida, ésta se continúa clasificando según el riesgo de contaminación en limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia, establecidos por el National Research Council de los
Estados Unidos (1964) (14) y adoptada por el American College of Surgeons, que está
vigente actualmente.
a. Herida limpia
Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se
penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias
se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados.
Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta
categoría si cumplen con estos criterios.
b. Herida limpia - contaminada
Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario
bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual.
Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la
orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de
infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica.
c. Herida contaminada
Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica
quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal.
Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta,
se deben incluir en esta categoría.
d. Herida sucia
Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen
infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos
causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes
de la cirugía.
Microbiología
En cuanto a la microbiología del sitio operatorio se debe recordar la flora normal de la piel,
orofaringe, genitales femeninos y colon, pues la mayoría de las infecciones quirúrgicas
son producidas por la flora bacteriana del paciente.
Se ha demostrado que cuando el sitio operatorio se encuentra contaminado con más de
105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo se incrementa significativamente y la
cantidad de gérmenes requeridos para producir infección es mucho menor cuando se
encuentran materiales extraños presentes en el sitio operatorio.
En las operaciones limpias, la microbiología de la herida es de gérmenes Gram positivos.
El Staphylococcus aureus es el patógeno principal. En las cirugías con proximidad al
periné hay mayor probabilidad de microorganismos Gram negativos, por los cambios en la
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colonización de la piel en esta zona. Los microorganismos de la piel son llevados al sitio
operatorio por las manos del cirujano y son la causa principal de la contaminación.
Las operaciones limpias contaminadas, tienen mayor riesgo de infectarse que las
clasificadas como limpias, puesto que hay acceso a áreas normalmente colonizadas.
Generalmente son programadas con una preparación antibiótica sistémica e intestinal
prequirúrgica, que reduce el riesgo de infección. Las operaciones del colon y tracto genital
femenino presentan flora polimicrobiana. En las heridas de los procedimientos en el colon,
el contaminante principal es la Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. El tracto genital
femenino tiene un microorganismo diferente anaeróbico que es el Bacteroides species.
Los microorganismos más frecuentes en las heridas contaminadas son el reflejo del área
de contaminación. Las heridas del colon son contaminadas por flora anaeróbica. Las
heridas penetrantes se infectan de acuerdo con el órgano lesionado, siendo también
importante aquí, los gérmenes externos que penetran al interior de la herida.
En las heridas sucias infectadas, es frecuente encontrar como colonizadores
microorganismos como E. coli, Klebsiella, B. fragilis, Clostridium specie y estreptococo
anaerobio. En los abscesos e infecciones nosocomiales, la microflora del sitio operatorio
es diferente, son gérmenes multirresistentes como la Pseudomona sp, Enterobacter sp y
el Enterococo.
Factores Predisponentes de Infección
Para que se produzca una infección debe haber un imbalance entre el huésped, el medio
ambiente y el germen; sin embargo, hay algunos agentes predisponentes directos de
infección.
Los riesgos intrínsecos principales (relacionados con el paciente) son:
• Desnutrición y depleción proteica.
• Edad avanzada.
• Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica).
• Obesidad.
• Alteración de la función inmune por enfermedad o por regímenes terapéuticos.
• Falla orgánica crónica (falla renal, falla hepática, enfermedad pulmonar crónica).
• Perfusión tisular disminuida (shock, vasoconstricción, enfermedad isquémica).
• Infección recurrente en un lugar remoto.
• Catéteres invasores.
• Fumadores.
• Hospitalización prolongada.
Riesgos extrínsecos principales (relacionados con la cirugía) son:
Duración del lavado quirúrgico.
Rasurado.
Vestido quirúrgico.
Duración de la cirugía.
Ventilación.
Instrumental.
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Técnica quirúrgica
Hemostasia deficiente.
Espacio muerto.
Trauma.
Antisepsia de la piel.
Preparación de la piel.
Antibióticos profilácticos.
Esterilización.
Cuerpo extraño.
Microflora exógena.
LIMPIEZA E IRRIGACIÓNDE LAS HERIDAS
La limpieza adecuada de una herida constituye la mejor profilaxis de la infección.
TÉCNICA SEGÚN INDICACIONES
• Irrigar con solución salina normal las áreas cruentas y de disrupción de la integridad
cutánea.
• Limpiar la piel antes de realizar suturas, incisiones y drenajes, procedimientos cruentos y
extracción de cuerpos extraños.
• Prevenir la infección a fin de lograr la mejor cicatrización para óptimos aspecto y función.
PRECAUCIONES
• Párpados: descartar trauma ocular y comprobar la agudeza visual; la sutura de
laceraciones del párpado requiere consulta con cirugía plástica.
• Cuello: las heridas pueden parecer superficiales; sin embargo, puede existir una lesión
penetrante que comprometa la vía respiratoria.
• Lesiones por arma de fuego: puede haber destrucción extensa del tejido a pesar del
aspecto benigno del orificio de entrada. La exploración quirúrgica es inminente por la
presencia de sustancias químicas inyectadas o cuerpos extraños incrustados.
• Cuero cabelludo: las laceraciones pueden pasar desapercibidas por gran cantidad de
cabello, y el decúbito supino puede ocultar fracturas de cráneo. La pérdida importante de
sangre es debida a la gran vascularización del cuero cabelludo.
• Lesiones por aplastamiento o avulsión: las heridas con lesión hística extensa o la
pérdida de tejido conllevan mayor riesgo de infección y retraso de la cicatrización.
• Faciales: requieren un manejo especialmente meticuloso, con la colaboración de cirugía
plástica para lograr resultados estéticos óptimos.
• Mano: el deterioro funcional de la mano, especialmente de la dominante, puede causar
grave discapacidad permanente.
• Fracturas asociadas: las fracturas abiertas tienen un mayor riesgo de infección y
requieren manejo por el especialista.
• Heridas punzantes: objetos oxidados o sucios requieren un mayor cuidado en su
manejo; si la punción fue a través de las ropas o del calzado, debe investigarse la
introducción de un cuerpo extraño.
• Mordeduras: evaluar el riesgo de rabia.
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RECOMENDACIONES GENERALES
• La humedad excesiva macera la piel. Dejar empapadas las heridas en solución salina o
yodopovidona no ha demostrado beneficio. Se recomienda el uso de gasa impregnada en
vaselina, con o sin antibiótico (Bactigras®, Adaptic®, gasa furacinada), la cual evita el
desecamiento y trauma de la herida al retirarla.
• La yodopovidona provoca destrucción celular.
• La irrigación excesiva o potente puede dañar el tejido sano y profundizar la
contaminación bacteriana. Por el contrario, si la presión es baja la suciedad puede
permanecer y es efectiva sólo para partículas grandes. Generalmente se utilizan jeringas
de 30 mL o de 50 mL.
• El líquido de elección es la solución salina normal (SSN) tibia a 37º C para evitar el
enfriamiento del tejido y mantener la temperatura corporal.
• La limpieza con gasa de alta porosidad aumenta el daño del tejido y la tasa de infección,
por lo cual se recomienda solo la irrigación.
• La infección es mayor en heridas irrigadas a alta presión debido a la contaminación
cruzada por salpicadura; este riesgo se reduce cubriendo con una mano enguantada los
alrededores de la herida o usando un campo estéril.
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