Psicosis cicloide. A propósito de un caso

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NOTAS CLÍNICAS
Psicosis cicloide. A propósito de un caso
José Manuel Romero y Jorge Manuel Moniz
Hospital de Magalhães Lemos. Porto.
A pesar del éxito de la nosología de Kraepelin,
siempre se advirtió que algunos cuadros psicóticos
presentaban dificultades para ser incluidos como
esquizofrenias o psicosis maníaco-depresivas.
Leonhard definió estos cuadros como psicosis
cicloides y las clasificó en psicosis de la motilidad,
psicosis confusionales y psicosis de angustia-felicidad.
A partir del caso clínico de un varón de 33 años,
diagnosticado de psicosis de angustia-felicidad, y que
respondió de forma favorable a la terapia
electroconvulsiva (TEC), se describen varios
mecanismos etiopatogénicos involucrados en la
psicosis cicloide, así como la necesidad de considerar
a estas psicosis como una entidad nosológica
independiente.
Cycloid psychosis. A case report
Palabras clave:
Psicosis cicloide. Electroconvulsivoterapia. Psicosis atípicas.
Key words:
Cycloid psychosis. Electroconvulsive therapy. Atypical psychosis.
INTRODUCCIÓN
2. Psicosis del yo. Aquí se incluyen la hipocondría y
la confabulación aguda expansiva.
3. Psicosis paranoides, que comprenden las psicosis
aguda expansiva de inspiración y la alucinosis persecutoria aguda.
4. Psicosis epileptoides, donde se encuentran los estados crepusculares episódicos y los fenómenos de modificación de la conciencia como déjà vu y jamais vu.
5. Psicosis de la cualidad de relación o psicosis de referencia aguda, que incluyen a la psicosis aguda de relación y la psicosis de extrañamiento2.
Kraepelin estableció la existencia de dos grandes grupos de psicosis endógenas: la demencia precoz, posteriormente llamada esquizofrenia, y la psicosis maníacodepresiva. Sin embargo, la realidad clínica ha demostrado la existencia de cuadros psicóticos que por sus características clínicas y evolutivas presentaban dificultades
para ser incluidas en uno de los dos grandes grupos de
psicosis endógenas1.
Estos cuadros se han descrito con múltiples denominaciones. Morel las llamó psicosis de la degeneración,
Kretschmer las interpretó como psicosis mixtas, Magnan y Legrain las denominaron bouffées délirantes, y
Mitsuda, psicosis atípicas2.
Kleist, para referirse a estos cuadros, elaboró la tesis
de las psicosis marginales, distinguiendo cinco grupos:
1. Psicosis cicloides. En ellas, distingue las psicosis
de la motilidad y las psicosis confusionales.
Correspondencia: Dr. J. M. Romero Arós.
Hospital de Magalhães Lemos.
Rua Professor Álvaro Rodrigues, s/n. 4100 Porto. Portugal.
Despite the success of the Kraepelin nosology, the
difficulty of diagnosing some psychotic pictures as
schizoprenia or manic-depressive psychosis is well
known.
Leonhard defined these pictures as cycloid
psychosis and classified them as motility psychosis,
confusion psychosis and anxiety-elation psychosis.
We report the clinical case of a 33-year-old male
diagnosed with anxiety-elation psychosis who
responded well to electroconvulsive therapy. We also
present several of the etiopathogenic mechanisms
involved in cycloid psychosis as well as the need for
considering this psychosis as an independent
nosologic entity.
Leonhard, basándose en la investigación de Kleist, redujo estos cuadros definiéndolos como psicosis cicloides. Consideraba tres formas: la psicosis de la motilidad, la psicosis confusional y la psicosis de angustia-felicidad3.
1. Psicosis de la motilidad. En esta psicosis se alternan fases de hipercinesia y otras de acinesia. En la fase
hipercinética se observa el predominio de hipercinesias
expresivas y seudoexpresivas, movimientos seudoespontáneos y en cortocircuito. En ocasiones se presentan
paracinesias y movimientos primitivos y elementales,
siempre integrados en una agitación general.
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 4, JULIO-AGOSTO 2001
En la forma acinética hay una gran pobreza motora,
que afecta sobre todo a la mímica y a los movimientos
expresivos, llegando con frecuencia al estupor. En los
cuadros de estupor puede prevalecer la catalepsia o el
negativismo pasivo.
2. Psicosis confusional. Se manifiesta por fases “ricas
y pobres en ideas”. Las fases de exaltación se caracterizan por la incoherencia del pensamiento que se refleja
en una verborrea bastante disgregada. Puede haber falsos reconocimientos de personas y son frecuentes las
ideas de autorreferencia.
En las fases de inhibición prevalece el mutismo, el estupor o el semiestupor y la perplejidad. Cuando el enfermo conserva alguna capacidad de expansión verbal, puede observarse casi siempre la existencia de ideas de autorreferencia y el hallazgo de significaciones anómalas.
3. Psicosis de angustia-felicidad. En la psicosis de angustia suele prevalecer un cuadro angustioso paranoide,
donde junto a la angustia figuran ideas de autorreferencia y de persecución, y a veces seudopercepciones auditivas. También suele haber excitación psicomotriz catatoniforme y quejas hipocondríacas. La psicosis de felicidad o extática se caracteriza por un estado de ánimo
extático, donde el paciente experimenta una intensa sensación de felicidad. Este sentimiento de felicidad plena
se acompaña con frecuencia de una sensación de contacto con Dios, llegándose a verdaderas vivencias de iluminación y de éxtasis seudomístico, lo que constituye el
centro de la psicosis de inspiración. En esta psicosis
también es característica la existencia de una pronunciada preocupación por la muerte, bien en forma de pensamientos sobre la muerte sin ideas de suicidio, o bien en
forma de delirios o alucinaciones visuales sobre dicha
temática.
Las experiencias alucinatorias son frecuentes, siendo
las visuales las más características y habitualmente asociadas al delirio místico. Los pacientes suelen decir que
ven a Dios o a algunos santos3.
Demetrio Barcia considera una serie de rasgos que caracterizan las psicosis cicloides: a) inicio brusco de los
episodios, con insomnio total 3 o 4 días antes de la eclosión de los síntomas; b) alteración global de la vida psíquica, con afectación del pensar, sentir y actuar; c) polimorfismo: se refiere, por un lado, a la variedad sintomatológica y, por otro, a la labilidad sobre la que había
insistido Leonhard, el paso de la excitación al retraso
(bipolaridad), y la mezcla de unos cuadros con otros,
tanto dentro de una misma fase (labilidad intrafásica)
como de una fase a otra (labilidad interfásica); d) duración breve de los episodios; e) remisión completa de los
episodios (fases) con total recuperación; f) benignidad a
largo plazo, con ausencia de deterioro, y g) tendencia a
la repetición de los episodios4.
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CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 33 años, soltero, de biotipo pícnico,
ingresado en nuestro hospital por un cuadro de inquietud psicomotriz, humor elevado e insomnio. Es el noveno hijo de una
fratría de 10, nacido a término, por parto eutócico y sin complicaciones obstétricas ni perinatales. Presentó enuresis nocturna hasta los 11 años, sin otras alteraciones en el desarrollo
psicomotor. Completó estudios primarios sin aparentes dificultades de aprendizaje. Trabajó desarrollando diversas actividades profesionales no cualificadas. Entre los antecedentes familiares se encuentra historia de alcoholismo en el padre y un
hermano, así como antecedentes de cuadros depresivos en un
primo paterno.
El paciente carece de alergias conocidas y de hábitos tóxicos, sin antecedentes somáticos de interés. La personalidad
premórbida es adaptada, aunque la familia destaca que se trata
de un joven tímido e introvertido, sin objetivarse rasgos esquizoides.
La clínica psiquiátrica se inicia a los 23 años, después de
haber emigrado a Canadá, mientras vivía en casa de su hermana. De forma brusca inicia cuadro de insomnio de varios días
de evolución apareciendo posteriormente una cierta suspicacia
en el sentido de pensar que su cuñado le quería robar, manipulando para ello su cuenta bancaria. El enfermo refiere que una
noche oyó a su hermana y a su cuñado, en la habitación contigua conversando sobre sus planes para robarle el dinero. Durante esos días estuvo deprimido y en un estado de intensa angustia, llegando a presentarse irritable y agresivo por momentos. Pasadas unas semanas, el enfermo comienza a presentar
alteraciones conductuales y a repetir frases de tipo discursivo
y de contenido místico. Hacía frecuentes señales de cruces
“para alejar el mal” y cambiaba los objetos de casa de posición
porque “Dios lo quería así”. El paciente es hospitalizado, remitiendo el cuadro 3 semanas después del tratamiento con haloperidol y benzodiazepinas.
Durante 2 años permanece asintomático, con un adecuado
rendimiento en su trabajo. A los 25 años tiene lugar su segunda hospitalización. Comenzó a presentar ideación delirante de
tipo paranoide en relación con sus compañeros de trabajo y
alucinaciones auditivas de duración breve. Su hermano refiere
que durante esta época el enfermo andaba desconfiado, insomne y muy angustiado.
A los pocos días de ser ingresado el paciente comienza a
presentar un discurso centrado en temas místicos y religiosos.
Decía que era santo y un escogido por Dios. Su humor era extático y refería sentir una gran felicidad. Fue medicado con haloperidol y lorazepam, y fue dado de alta 2 meses después. Retoma su actividad profesional, manteniéndose asintomático
hasta los 31 años, altura en la que tiene lugar su tercer ingreso.
El cuadro había comenzado con insomnio, inquietud y alteraciones conductuales. Hacía señales de cruces a todas las personas, diciendo “que era bendito y milagroso”. En el momento
del ingreso se objetivó actividad delirante de contenido místico con humor eufórico. Este cuadro en ocasiones cede y se
presenta un intenso estado de angustia, con preocupaciones sobre el tema de la muerte y lloro fácil. Inicia tratamiento con
haloperidol, tioridazina y lorazepam. Ante la persistencia de la
clínica, se inició electroconvulsivoterapia remitiendo así la
sintomatología y encontrándose libre de síntomas hasta su ingreso actual. Dos o 3 días antes de su hospitalización actual el
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J.M. ROMERO Y J.M. MONIZ.– PSICOSIS CICLOIDE. A PROPÓSITO DE UN CASO
paciente comienza a andar inquieto, pasando las noches sin
dormir. Andaba muy contento, sintiendo un gran bienestar y
alegría porque creía “tener poderes de Dios para hacer cosas
importantes y luchar contra el mal”. También presentaba alteraciones conductuales y alucinaciones visuales hipnopómpicas
“cuando despertaba vi la imagen de la Virgen de Fátima e
imágenes de santos y ángeles, situadas al lado de la cama”.
En el momento del ingreso se hallaba vigil, orientado auto y
alopsíquicamente, con lenguaje fluido y centrado en la temática del delirio, manteniendo cierta conexión interna y con coherencia fuera de la temática del delirio. Contacto sintónico,
ligera inquietud psicomotriz. Humor extático, refiriendo sentir
una alegría inefable, como transportado fuera de sí y del mundo, sintiéndose unido a lo trascendente y como si estuviese poseído por poderes divinos, presentando también ideación delirante de contenido místico-religioso, diciendo que “estaba en
el hospital enviado por Dios para poner el bien en la tierra”.
Este cuadro en ocasiones cede y se presenta intenso estado de
angustia acompañado de actividad delirante de tipo paranoide
con ideas de perjuicio y de autorreferencia, manteniendo por
veces cierta perplejidad con un contacto algo distante. Teme
que durante la noche, en la cama, se le aparezca el diablo, por
lo que duerme con un cuchillo.
Se le realizan las siguientes exploraciones complementarias:
hemograma y bioquímica normales; hormonas tiroideas y
adrenales normales; serologías hepática y luética normales; tomografía axial computarizada (TAC) craneal normal; electrocardiograma (ECG) normal; radiografía de tórax normal, y
EEG sin hallazgos patológicos.
Se inicia tratamiento con haloperidol 15 mg/día, tioridazina
200 mg/día y lorazepam 7,5 mg/día, sin observarse mejoría alguna. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y el antecedente de una respuesta favorable previa, se decidió someter al paciente a terapia electroconvulsiva (TEC), en
días alternos.
Al cabo de 8 sesiones de TEC bilateral, el paciente muestra
una remisión completa de la sintomatología. En el momento
del alta el paciente se presenta eutímico y sin sintomatología
psicótica. En la actualidad el enfermo se halla libre de clínica
psicótica tras dos años después del alta.
DISCUSIÓN
El caso descrito constituye un ejemplo de psicosis cicloide (psicosis de angustia-felicidad), por presentar una
evolución fásica en la que a veces prevalece un cuadro
angustioso paranoide, donde figuran ideas de perjuicio y
autorreferenciales con seudopercepciones auditivas, y a
veces prevalece un estado de ánimo extático, acompañado de ideas de contenido místico-religioso, con visiones
de la misma temática. El inicio agudo de los episodios
psicóticos precedidos de varios días de insomnio, el
cambio de polaridad de la sintomatología dentro de cada
fase, la duración breve de los episodios con recuperación completa tras éstos y la ausencia de deterioro refuerzan esta hipótesis diagnóstica.
Reconocer esta psicosis es importante, no sólo cara al
pronóstico sino debido al tratamiento. Además, muchas
de las investigaciones actuales sobre etiopatogenia se
pueden ver contaminadas al mezclar estos cuadros con
otras formas de psicosis de las que son casi con seguridad independientes4.
Barcia considera a las psicosis cicloides como formas
epilépticas, ligadas especialmente a la alteración del
funcionamiento de las estructuras temporolímbicas, y citando como posibles factores patogenéticos la hipótesis
de la invasión del sueño REM durante la vigilia y la hipótesis del kindling4. En relación con esta última hipótesis, la buena respuesta a la TEC, con remisión total de la
sintomatología puede interpretarse como una elevación
progresiva del umbral convulsivo, que según Abrams
acompaña a la aplicación de la TEC, especialmente en
aplicaciones bilaterales5.
Estudios recientes han hecho hincapié en determinadas alteraciones neurofisiológicas y de neuroimagen.
Así, Strik et al (1993, 1997) encontraron amplitudes
más altas en el P300 en el grupo de psicosis cicloides en
relación con pacientes esquizofrénicos y controles 6,7.
Los estudios de neuroimagen con tomografía ventricular
computarizada ofrecen resultados contradictorios. Así
Höffler et al relataron que en pacientes esquizofrénicos
se evidenciaban ventrículos ensanchados comparados
con pacientes con psicosis cicloides y con controles8.
Por otro lado, Franzek et al encontraron, en pacientes
con psicosis cicloides, anormalidades ventriculares que
podían reflejar secuelas de complicaciones en el parto
y/o episodios adversos durante el embarazo9.
También se ha abordado el posible papel etiopatogénico de la infección materna durante el embarazo. Así,
Stöber et al sugieren el posible papel en estos cuadros
de alteraciones exógenamente inducidas en la maduración del cerebro fetal, durante el primer trimestre de
gestación, causadas por infección respiratoria materna
(p. ej., influenza o resfriado)10.
En definitiva, el caso presentado ilustra la necesidad
de considerar la psicosis cicloide como una entidad nosológica independiente para facilitar una mejor comprensión de la etiopatogenia de estos cuadros.
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