pf/salud de la mujer historia y consejeria

Affix Label
DEPARTAMENTO REGIONAL DE SALUD
EN EL CONDADO DE SULLIVAN
PF/SALUD DE LA MUJER
HISTORIA Y CONSEJERIA
INFORMACIÓN IMPORTANTE: Si no está seguro de cómo responder a una pregunta, déjela en blanco y pida ayuda a la enfermera.
¿Cómo se enteró de nuestra clínica? ____________________________________________________________________________
¿A qué medicamentos es alérgico?
Además de estos medicamentos, ¿es alérgico a algo más?
¿Cuándo fue su última vacuna contra el tétanos?
¿Cuándo fue su última vacuna contra el sarampión y la rubéola?
¿Qué medicamentos con receta está tomando?
¿Qué medicamentos de venta libre, vitaminas o plantas medicinales toma?
ANTECEDENTES DE SALUD FAMILIAR (Enfermedades de abuelos, padres, hermanos o hermanas, vivos o fallecidos)
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco
Alta presión sanguínea o derrame cerebral
Diabetes (azúcar)
Cáncer de seno
Cáncer de ovario
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
¿Es usted adoptado?
Alta presión sanguínea o derrame cerebral
Problemas cardíacos
Colesterol alto o triglicéridos altos
Diabetes (azúcar)
Enfermedad tiroidea o bocio
Enfermedad del hígado, hepatitis o mononucleosis
Enfermedad o cálculos en la vesícula biliar
Úlceras o problemas estomacales
Enfermedad renal
Enfermedad pulmonar, asma o tuberculosis
Cáncer
Enfermedad del seno
Coágulo sanguíneo en pierna, pulmón u ojo
Venas varicosas
Ataques o convulsiones
Dolores de cabeza graves o migrañas
N
N
N
N
Otro tipo de cáncer
Anomalías congénitas
Enfermedad pulmonar
Anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES (Todo lo que usted ha tenido)
Preguntas sobre salud reproductiva
Edad en la primera menstruación
¿Tiene una menstruación cada mes?
Días en promedio que dura la menstruación
¿Tiene menstruaciones abundantes, medias o leves?
¿Tiene cólicos con su menstruación?
¿Qué medicamento toma para los cólicos?
¿Ha tenido alguna vez una relación sexual?
¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido el último año?
¿Consume su pareja drogas por vía intravenosa?
Su pareja sexual, ¿tiene relaciones sexuales con otras
mujeres?
Su pareja sexual, ¿tiene relaciones sexuales con
hombres?
¿Ha estado su pareja sexual alguna vez en prisión?
Su pareja o parejas, ¿han tenido alguna vez una ETS?
Su pareja o parejas, ¿han tenido alguna vez VIH?
¿Cuándo le gustaría embarazarse, si lo desea?
¿Cuántos hijos le gustaría tener?
¿Cómo evita actualmente el embarazo?
¿Qué método anticonceptivo desea ahora?
¿Qué otros métodos anticonceptivos ha usado?
SCRHD 043/07-11
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Respuesta
Cambios en la vista (vista doble, destellos luminosos, etc.)
Usa anteojos o lentes de contacto
Antecedentes de desmayos
Depresión, ansiedad o trastorno de la alimentación
Otros problemas de salud mental
Anomalías congénitas, anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico
Anemia (hierro bajo o glóbulos rojos bajos)
Cirugía o lesiones graves
Hospitalizaciones
Su madre tomó hormonas (DES) cuando estaba embarazada con usted.
¿Ha sido víctima de maltrato físico o abuso sexual?
¿Hay alguien con quien usted se siente inseguro?
¿Usa el cinturón de seguridad en el automóvil?
¿Ha consumido drogas (mariguana, cocaína, heroína, etc.)?
¿Bebe alcohol? Si la respuesta es sí, ¿cuánto? ______________
¿Fuma, mastica o chupa tabaco? Si la respuesta es sí, ¿cuánto? ________
Preguntas sobre salud reproductiva
¿Ha tenido problemas con algún método?
¿Cuántas veces ha estado embarazada?
¿En cuántos embarazos el bebé nació vivo?
¿Cuántos embarazos terminaron en aborto espontáneo?
¿En cuántos embarazos el bebé nació muerto?
¿Cuántos embarazos terminaron en aborto provocado?
¿Cuántos partos por cesárea ha tenido?
¿Ha tenido problemas durante algún embarazo?
¿Cuándo fue su último parto?
¿Se hizo una revisión después de su último parto?
¿Está usted lactando?
¿Cuál fue el peso al nacer de su bebé más pequeño?
¿Cuál fue el peso al nacer de su bebé más grande?
¿Ha tenido alguna vez una ETS?
¿Le han diagnosticado alguna vez VIH o SIDA?
¿Alguna vez le han hecho la prueba del SIDA?
¿Cuándo le hicieron su última prueba de Papanicolau?
¿Fue normal el resultado de su última prueba de
Papanicolau?
¿Alguna vez ha tenido un resultado anormal en su prueba
de Papanicolau?
¿Cuándo tuvo un resultado anormal en su prueba de
Papanicolau?
Respuesta
-------------------------------------------------------Patient does not write on this side----------------------------------------------------------
Did the client complete the Initial History form?
yes
no
If not, who?_________________________________Relationship to client____________________________
Initial History reviewed with the client by:
STAFF SIGNATURE/TITLE ________________________________________________DATE_____________________
INITIAL HISTORY COMMENTS AND ANNUAL HISTORY UPDATES HERE (SIGN & DATE)
FAMILY PLANNING COUNSELING: (Ideal is no more than 3-4 topics per visit. Be sure to date and initial.)
FP Required Topics
Date:
Date:
Date:
Date:
Date:
st
Family Involve./Teens/1
Date:
visit
st
Sexual coercion/Teens/1 visit
Clinic routine & HD Services
Why test or screen?
Tests/exam results
All FP Methods/Abstinence/ECPs
Informed consent/Method details
24-Hour Emergency Care
Reproductive health planning/spacing
STDs & STD prevention & HIV testing
Breast (♀)/Testicular (♂) self-exam
Referral Counseling when needed
Immunizations/Tetanus/Rubella
Other Topics
Nutrition/weight/folic acid/calcium
High risk sexual behavior
ETOH, Drugs, smoking cessation
Domestic violence/personal safety
ABC of HIV Prevention
♂ & ♀ anatomy and physiology
Immunizations/Td every 10 years
Pregnancy test results with counseling
Bicycle, Car/Seatbelt & firearm safety
NAME _________________________________________________ RECORD # _______________________
SCRHD 043/07-11