Cuestionario para la autorizacion de ortopedias

QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES
(Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05)
CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS
(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)
A
INSTAL·LACIONS / INSTALACIONES
Bàsiques:
Básicas:
Àrea de recepció i espera.
Area de recepción y espera.
SÍ
NO
Gabinet per a la presa de mesures, proves i adaptacions, en condicions d'aïllament acústic i visual.
Gabinete para la toma de medidas, pruebas y adaptaciones, en condiciones de aislamiento acústico y visual.
SÍ
NO
Taller d'adaptació.
Taller de adaptación.
SÍ
NO
Lavabo adaptat a minusvàlids.
Aseo adaptado a minusvalidos.
SÍ
NO
Magatzem que permeta la correcta conservació dels diferents materials i productes emmagatzemats.
Almacén que permita la correcta conservación de los diferentes materiales y productos almacenados.
SÍ
NO
Gabinet per a proves de marxa (només per a l'adaptació de productes de membres inferiors).
Gabinete para pruebas de marcha (sólo para la adaptaciónde productos de miembros inferiores).
SÍ
NO
Sala per a la presa de motles amb cabina-vestidor i dutxa amb aigua freda i calent.
Sala para la toma de moldes con cabina-vestuario y ducha con agua fria y caliente.
SÍ
NO
Taller d'elaboració d'articles:
Taller de elaboración de artículos:
Propi
Propio
Contractat
Contratado
Opcionals:
Opcionales:
B
EQUIPAMENT / EQUIPAMIENTO
Bàsic:
Básico:
Gabinet per a presa de mesures, proves i adaptacions:
Gabinete para toma de medidas, pruebas y adaptaciones:
- Llitera d'adult.
Camilla de adulto.
SÍ
NO
- Espill de cos sencer.
Espejo de cuerpo entero.
SÍ
NO
- Podoscopi o instrumentació de finalitat semblant.
Podoscopio o instrumentación de similar finalidad.
SÍ
NO
- Pedígrafo o instrumentació de finalitat semblant.
Pedígrafo o instrumentación de similar finalidad.
SÍ
NO
- Conjunt d'útils de mesura.
Conjunto de útiles de medida.
SÍ
NO
- Vestidor / mampara.
Vestuario / mampara.
SÍ
NO
- Banc de treball.
Banco de trabajo.
SÍ
NO
- Fresadora d'eix lliure amb motor.
Fresadora de eje libre con motor.
SÍ
NO
- Trepant.
Taladradora.
SÍ
NO
- Pistola d'aire calent, 2000 W de potència i regulador de temperatura variable de 50º fins a 600º.
Pistola de aire caliente, 2000 W de potencia y regulador de temperatura variable de 50º hasta 600º.
SÍ
NO
- Sierra de calar.
Sierra de calar.
SÍ
NO
- Grifes d'ortopèdia.
Grifas de ortopedia.
SÍ
NO
- Conjunt d'útils i ferramentes relacionades amb els productes a adaptar.
Conjunto de útiles y herramientas relacionadas con los productos a adaptar.
SÍ
NO
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
29/04/15
DIN - A4
CHAP - IAC
Taller d'adaptació:
Taller de adaptación:
QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES
(Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05)
CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS
(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)
A
INSTAL·LACIONS / INSTALACIONES
Bàsiques:
Básicas:
Àrea de recepció i espera.
Area de recepción y espera.
SÍ
NO
Gabinet per a la presa de mesures, proves i adaptacions, en condicions d'aïllament acústic i visual.
Gabinete para la toma de medidas, pruebas y adaptaciones, en condiciones de aislamiento acústico y visual.
SÍ
NO
Taller d'adaptació.
Taller de adaptación.
SÍ
NO
Lavabo adaptat a minusvàlids.
Aseo adaptado a minusvalidos.
SÍ
NO
Magatzem que permeta la correcta conservació dels diferents materials i productes emmagatzemats.
Almacén que permita la correcta conservación de los diferentes materiales y productos almacenados.
SÍ
NO
Gabinet per a proves de marxa (només per a l'adaptació de productes de membres inferiors).
Gabinete para pruebas de marcha (sólo para la adaptaciónde productos de miembros inferiores).
SÍ
NO
Sala per a la presa de motles amb cabina-vestidor i dutxa amb aigua freda i calent.
Sala para la toma de moldes con cabina-vestuario y ducha con agua fria y caliente.
SÍ
NO
Taller d'elaboració d'articles:
Taller de elaboración de artículos:
Propi
Propio
Contractat
Contratado
Opcionals:
Opcionales:
B
EQUIPAMENT / EQUIPAMIENTO
Bàsic:
Básico:
Gabinet per a presa de mesures, proves i adaptacions:
Gabinete para toma de medidas, pruebas y adaptaciones:
- Llitera d'adult.
Camilla de adulto.
SÍ
NO
- Espill de cos sencer.
Espejo de cuerpo entero.
SÍ
NO
- Podoscopi o instrumentació de finalitat semblant.
Podoscopio o instrumentación de similar finalidad.
SÍ
NO
- Pedígrafo o instrumentació de finalitat semblant.
Pedígrafo o instrumentación de similar finalidad.
SÍ
NO
- Conjunt d'útils de mesura.
Conjunto de útiles de medida.
SÍ
NO
- Vestidor / mampara.
Vestuario / mampara.
SÍ
NO
- Banc de treball.
Banco de trabajo.
SÍ
NO
- Fresadora d'eix lliure amb motor.
Fresadora de eje libre con motor.
SÍ
NO
- Trepant.
Taladradora.
SÍ
NO
- Pistola d'aire calent, 2000 W de potència i regulador de temperatura variable de 50º fins a 600º.
Pistola de aire caliente, 2000 W de potencia y regulador de temperatura variable de 50º hasta 600º.
SÍ
NO
- Sierra de calar.
Sierra de calar.
SÍ
NO
- Grifes d'ortopèdia.
Grifas de ortopedia.
SÍ
NO
- Conjunt d'útils i ferramentes relacionades amb els productes a adaptar.
Conjunto de útiles y herramientas relacionadas con los productos a adaptar.
SÍ
NO
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
29/04/15
DIN - A4
CHAP - IAC
Taller d'adaptació:
Taller de adaptación:
QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES
(Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05)
CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS
(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)
B
EQUIPAMENT (continuació) / EQUIPAMIENTO (continuación)
Opcional:
Gabinet per a proves de marxa:
Gabinete para pruebas de marcha:
- Paral·leles regulables en altura amb longitud mínima de tres metres.
Paralelas regulables en altura con longitud mínima de tres metros.
SÍ
NO
- Joc d'alces per a l'anivellació de la longitud dels membres inferiors.
Juego de alzas para la nivelación de la longitud de los miembros inferiores.
SÍ
NO
- Espill de cos sencer.
Espejo de cuerpo entero.
SÍ
NO
- Material necessari per a la correcta presa de mesures i motles.
Material necesario para la correcta toma de medidas y moldes.
SÍ
NO
- Aigüera per al maneig d'escaiola.
Fregadero para el manejo de escayola.
SÍ
NO
- Dutxa amb aigua calenta.
Ducha con agua caliente.
SÍ
NO
- Serra oscil·lant.
Sierra oscilante.
SÍ
NO
- Vestidor / mampara.
Vestuario / mampara.
SÍ
NO
- Banc de treball.
Banco de trabajo.
SÍ
NO
- Fresadora d'eix lliure amb motor (amb col·lector).
Fresadora de eje libre con motor (con colector).
SÍ
NO
- Polidora-brunyidora (amb col·lector).
Lijadora-bruñidora (con colector).
SÍ
NO
- Màquina d'esmerilar (amb col·lector).
Máquina de esmerilar (con colector).
SÍ
NO
- Trepant (filaberquí) amb suport vertical fix al banc o al sòl (tipus industrial).
Taladro (berbiquí) con soporte vertical fijo al banco o al suelo (tipo industrial).
SÍ
NO
- Serra de calar.
Sierra de calar.
SÍ
NO
- Forn d'aire forçat, per a termoconformat de plàstic, amb termòstat regulable fins a 250º C (amb capacitat per a
cotilles).
Horno de aire forzado, para termoconformado de plástico, con termostato regulable hasta 250º C (con capacidad
para corsés).
SÍ
NO
- Equip d'emmotlament de plàstic per buit, de potència mitjana 200 W amb accessoris: taulers marcs i tubs.
Equipo de moldeo de plástico por vacío, de potencia media 200 W con accesorios: tableros marcos y tubos.
SÍ
NO
- Bufador-soldador de plàstic d'aire calent de 20º C fins a 600º C.
Soplador-soldador de plástico de aire caliente de 20º C hasta 600º C.
SÍ
NO
- Soldadura elèctrica o autògena.
Soldadura eléctrica o autógena.
SÍ
NO
- Equip de succió per a laminat de resines.
Equipo de succión para laminado de resinas.
SÍ
NO
- Màquina de cosir.
Máquina de coser.
SÍ
NO
- Ferramentes.
Herramientas.
SÍ
NO
Sala per a la presa de motles:
Sala para la toma de moldes:
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
29/04/15
DIN - A4
CHAP - IAC
Taller d'elaboració d'articles:
Taller de elaboración de artículos:
QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES
(Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05)
CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS
(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)
B
EQUIPAMENT (continuació) / EQUIPAMIENTO (continuación)
Opcional:
Gabinet per a proves de marxa:
Gabinete para pruebas de marcha:
- Paral·leles regulables en altura amb longitud mínima de tres metres.
Paralelas regulables en altura con longitud mínima de tres metros.
SÍ
NO
- Joc d'alces per a l'anivellació de la longitud dels membres inferiors.
Juego de alzas para la nivelación de la longitud de los miembros inferiores.
SÍ
NO
- Espill de cos sencer.
Espejo de cuerpo entero.
SÍ
NO
- Material necessari per a la correcta presa de mesures i motles.
Material necesario para la correcta toma de medidas y moldes.
SÍ
NO
- Aigüera per al maneig d'escaiola.
Fregadero para el manejo de escayola.
SÍ
NO
- Dutxa amb aigua calenta.
Ducha con agua caliente.
SÍ
NO
- Serra oscil·lant.
Sierra oscilante.
SÍ
NO
- Vestidor / mampara.
Vestuario / mampara.
SÍ
NO
- Banc de treball.
Banco de trabajo.
SÍ
NO
- Fresadora d'eix lliure amb motor (amb col·lector).
Fresadora de eje libre con motor (con colector).
SÍ
NO
- Polidora-brunyidora (amb col·lector).
Lijadora-bruñidora (con colector).
SÍ
NO
- Màquina d'esmerilar (amb col·lector).
Máquina de esmerilar (con colector).
SÍ
NO
- Trepant (filaberquí) amb suport vertical fix al banc o al sòl (tipus industrial).
Taladro (berbiquí) con soporte vertical fijo al banco o al suelo (tipo industrial).
SÍ
NO
- Serra de calar.
Sierra de calar.
SÍ
NO
- Forn d'aire forçat, per a termoconformat de plàstic, amb termòstat regulable fins a 250º C (amb capacitat per a
cotilles).
Horno de aire forzado, para termoconformado de plástico, con termostato regulable hasta 250º C (con capacidad
para corsés).
SÍ
NO
- Equip d'emmotlament de plàstic per buit, de potència mitjana 200 W amb accessoris: taulers marcs i tubs.
Equipo de moldeo de plástico por vacío, de potencia media 200 W con accesorios: tableros marcos y tubos.
SÍ
NO
- Bufador-soldador de plàstic d'aire calent de 20º C fins a 600º C.
Soplador-soldador de plástico de aire caliente de 20º C hasta 600º C.
SÍ
NO
- Soldadura elèctrica o autògena.
Soldadura eléctrica o autógena.
SÍ
NO
- Equip de succió per a laminat de resines.
Equipo de succión para laminado de resinas.
SÍ
NO
- Màquina de cosir.
Máquina de coser.
SÍ
NO
- Ferramentes.
Herramientas.
SÍ
NO
Sala per a la presa de motles:
Sala para la toma de moldes:
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
29/04/15
DIN - A4
CHAP - IAC
Taller d'elaboració d'articles:
Taller de elaboración de artículos:
QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES
(Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05)
CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS
(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)
C
HORARI DE PRESÈNCIA DEL RESPONSABLE TÈCNIC
HORARIO DE PRESENCIA DEL RESPONSABLE TÉCNICO
VESPRADES / TARDES
MATINS / MAÑANAS
DE
A
DE
A
DILLUNS
LUNES
DIMARTS
MARTES
DIMECRES
MIÉRCOLES
DIJOUS
JUEVES
DIVENDRES
VIERNES
DISSABTE
SÁBADO
OBSERVACIONS SOBRE L'HORARI DEL CENTRE / OBSERVACIONES SOBRE EL HORARIO DEL CENTRO
D
PERSONAL
DNI
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
RESPONSABLE TÈCNIC
RESPONSABLE TÉCNICO
TÈCNIC ORTOPROTESISTA
TÉCNICO ORTOPROTESISTA
PERSONAL AUXILIAR
PERSONAL AUXILIAR
E
OBSERVACIONS GENERALS / OBSERVACIONES GENERALES
F
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
Sr/Sra
D/DÑA
en qualitat de titular/representant de l'establiment
en calidad de titular/representante del establecimiento
d'ortopèdia objecte d'este qüestionari, comunique que les dades que consten en este i la documentació que s'adjunta corresponen a l'esmentat
de ortopedia objeto de este cuestionario, comunico que los datos obrantes en el mismo y documentación que se adjunta corresponden al citado
,
d
DIN - A4
centre en la data actual.
centro a fecha actual.
de
La persona sol·licitant / La persona solicitante
Firma:
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
CHAP - IAC
OBSERVACIONS SOBRE EL PERSONAL I LA SEUA DEDICACIÓ / OBSERVACIONES SOBRE EL PERSONAL Y SU DEDICACIÓN
29/04/15
QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES
(Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05)
CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS
(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)
C
HORARI DE PRESÈNCIA DEL RESPONSABLE TÈCNIC
HORARIO DE PRESENCIA DEL RESPONSABLE TÉCNICO
VESPRADES / TARDES
MATINS / MAÑANAS
DE
A
DE
A
DILLUNS
LUNES
DIMARTS
MARTES
DIMECRES
MIÉRCOLES
DIJOUS
JUEVES
DIVENDRES
VIERNES
DISSABTE
SÁBADO
OBSERVACIONS SOBRE L'HORARI DEL CENTRE / OBSERVACIONES SOBRE EL HORARIO DEL CENTRO
D
PERSONAL
DNI
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
RESPONSABLE TÈCNIC
RESPONSABLE TÉCNICO
TÈCNIC ORTOPROTESISTA
TÉCNICO ORTOPROTESISTA
PERSONAL AUXILIAR
PERSONAL AUXILIAR
E
OBSERVACIONS GENERALS / OBSERVACIONES GENERALES
F
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
Sr/Sra
D/DÑA
en qualitat de titular/representant de l'establiment
en calidad de titular/representante del establecimiento
d'ortopèdia objecte d'este qüestionari, comunique que les dades que consten en este i la documentació que s'adjunta corresponen a l'esmentat
de ortopedia objeto de este cuestionario, comunico que los datos obrantes en el mismo y documentación que se adjunta corresponden al citado
,
d
DIN - A4
centre en la data actual.
centro a fecha actual.
de
La persona sol·licitant / La persona solicitante
Firma:
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
CHAP - IAC
OBSERVACIONS SOBRE EL PERSONAL I LA SEUA DEDICACIÓ / OBSERVACIONES SOBRE EL PERSONAL Y SU DEDICACIÓN
29/04/15