Aspiración con aguja del neomotórax espontáneo

Artículo:
Aspiración con aguja del neomotórax espontáneo primario
(Cortesía de IntraMed.com)
Serie: ¿Cómo se hace?
La aspiración con aguja se considera tan eficaz y segura como el tubo torácico para
el tratamiento del neumotórax espontáneo primario. Un video repasa el
procedimiento paso a paso.
Pasquier M, Hugli O, Carron PN.
Introducción
El neumotórax espontáneo primario
se
produce
en
pacientes
sin
enfermedad aparente ni traumatismo
pulmonar.
neumotórax
Para
pacientes
espontáneo
con
primario
pequeño la observación puede ser lo
único necesario. Para el neumotórax
grande
o
clínicamente
el que
causa
disnea
significativa,
es
necesaria la intervención activa.
Esta intervención puede implicar la aspiración simple, la colocación de una sonda de
drenaje torácico (toracostomía) o la aspiración con aguja. Ésta última se considera
tan eficaz y segura como la sonda torácica para el tratamiento del neumotórax
espontáneo primario.
La aspiración con aguja produce menos molestias y dolor, implica menor tiempo de
internación y menos hospitalizaciones que la toracostomía. Los médicos del servicio
de urgencias deben conocer esta técnica para poder explicarla a los pacientes como
parte del proceso de decidir el mejor tratamiento. En este artículo se repasa la
información sobre las técnicas y el equipo necesarios para efectuar la aspiración con
aguja del neumotórax espontáneo primario en adultos.
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Indicaciones
La aspiración con aguja es apropiada para pacientes que sufren el primer episodio
de neumotórax espontáneo primario. Los pacientes no deben tener evidencia de
enfermedad pulmonar de base, pero deben sufrir disnea o tener un neumotórax con
un borde de aire de por lo menos 2 cm cuando se lo evalúa a nivel del hilio.
Contraindicaciones
La aspiración con aguja está contraindicada cuando el paciente sufre neumotórax
traumático, un neumotórax en cada pulmón, neumotórax a tensión, inestabilidad
hemodinámica, enfermedad pulmonar de base, antecedentes de neumotórax
recidivante o una enfermedad hemorrágica. Ser mayor de 50 años es una
contraindicación relativa, porque es probable que el procedimiento sea menos
exitoso en este grupo etario.
Materiales
Se pueden emplear diferentes tipos de catéteres para la aspiración con aguja y el
médico debe conocer los dispositivos específicos que están disponibles en su
institución. Para el procedimiento son necesarios un catéter con mandril calibre 16 o
18 introducido a través de una aguja, una llave de tres vías y una jeringa de 50 o 60
ml. Para administrar un anestésico local serán necesarias lidocaína al 1% o al 2%,
una jeringa de 10 ml y una aguja de pequeño calibre (tamaño 25); para anestesiar
las capas más profundas de tejido será necesaria también una aguja de mayor
calibre (tamaño 22). Se necesitarán asimismo guantes estériles, un camisolín
protector o estéril, un barbijo, clorhexidina u otra solución antiséptica, un equipo de
preparación estéril y campos quirúrgicos estériles.
Preparación del paciente
Para preparar al paciente, se le debe explicar el procedimiento, confirmar su
identidad y obtener consentimiento informado por escrito. Se debe verificar asimismo
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la falta de contraindicaciones, confirmar que el paciente no es alérgico a la lidocaína
y verificar si el neumotórax está en el lado derecho o izquierdo.
Coloque al paciente en decúbito semisupino (con el torso en un ángulo de 30- 45
grados) para permitir que el aire se acumule en el vértice del pulmón. Administre
oxígeno y monitoree la saturación arterial de oxígeno con oximetría de pulso. Se
deben controlar también la frecuencia cardiaca y la presión arterial y colocar un
catéter intravenoso. El paciente debe usar barbijo.
Localización de los puntos de referencia
El sitio preferido para colocar la aguja para la aspiración del neumotórax es el
segundo espacio en la línea medioclavicular, en el lado con el neumotórax. Se debe
comenzar ubicando la segunda y la tercera costilla. La segunda costilla se puede
palpar justo por debajo de la clavícula. El segundo espacio intercostal es la zona
entre la segunda y la tercera costilla. A continuación identificar el centro de la
clavícula y la línea medioclavicular. La intersección de la línea medioclavicular y el
segundo espacio intercostal es el lugar correcto para insertar la aguja a fin de aspirar
el neumotórax. Se puede emplear un lápiz dermográfico para marcar el lugar de la
inserción.
Procedimiento
Colóquese el barbijo, el camisolín y los guantes estériles. Emplee clorhexidina u otro
antiséptico para limpiar la piel del paciente y después coloque el campo estéril.
Mediante la aguja calibre 25, inyecte un habón de lidocaína en el borde superior de
la tercera costilla, en la línea medioclavicular. Cambie a una aguja calibre 22 y
anestesie las capas de tejido más profundas insertando la aguja perpendicular a la
piel. Siempre aspire antes de inyectar el anestésico, para asegurarse que la aguja
no entró en un vaso sanguíneo.
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Con la aguja colocada sobre el borde superior de la tercera costilla, hágala penetrar
hacia el espacio pleural. La colocación de la aguja en el borde superior de la tercera
costilla prevendrá las lesiones de los vasos y los nervios intercostales, que están en
el borde inferior de la costilla.
Una vez insertada la aguja a través del espacio intercostal, continúe aspirando
ligeramente. Al penetrar en el espacio pleural, aparecerán burbujas de aire a medida
que aspira. Antes de retirar la aguja, observe la profundidad de la penetración.
Utilizará la profundidad como punto de referencia cuando inserte la aguja con
catéter.
Una vez retirada la aguja de la anestesia, se introduce el equipo de extracción del
aire constituido por un catéter en cuyo interior hay una aguja que actúa como
mandril, empleando los mismos puntos de referencia que para el anestésico local. Al
llegar a la profundidad calculada, se aspira y al ingresar burbujas en la jeringa se
comprueba que se está en el sitio correcto.
Se retira la aguja. En ese momento se hace toser al paciente y se obstruye
rápidamente la abertura del catéter con el dedo para impedir la entrada de aire al
espacio pleural. Se conecta el catéter con una tubuladura de unos 30 centímetros de
longitud que en su otro extremo tiene una llave de tres vías que se conecta a la
jeringa de 50 o 60 ml para aspirar suavemente el aire del espacio pleural. La
manipulación de la llave de tres vías exige la máxima atención, ya que si se la abre
al aire ambiente se puede generar atrapamiento de aire en el espacio pleural y
fracaso del tratamiento. Al manipular la llave de tres vías, asegúrese de que el
espacio plural no se abra nunca al aire ambiente. Aspire el aire de la pleura y una
vez llena la jeringa manipule la llave de tres vías para vaciar la jeringa al aire
ambiente.
Repita este procedimiento hasta evacuar todo el aire. Mida el volumen de aire
aspirado contando el número de jeringas que evacúa. La evacuación de más de 2,5
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litros indica que puede haber una fuga de aire y se debe detener el procedimiento.
Continúe la aspiración manual hasta que ya no pueda aspirar más aire. Retire el
catéter y coloque un vendaje estéril en el lugar de su inserción.
Se debe obtener una radiografía después del procedimiento, con el paciente en
posición vertical. Cuando la aspiración con aguja es exitosa, los síntomas mejoran y
en la radiografía de tórax se debe observar sólo neumotórax residual mínimo o
ausencia de neumotórax. La mayoría de los pacientes estarán listos para el alta 6
horas después del procedimiento, siempre que la segunda radiografía de tórax
posterior al procedimiento no muestre recidiva del neumotórax.
Complicaciones
Las complicaciones de la aspiración con aguja del neumotórax espontáneo primario
pueden ser enfisema subcutáneo localizado, infección, desgarro pulmonar, embolia
de aire o hemorragia. Es posible reducir al mínimo el riesgo de hemorragia si se
coloca la sonda en el espacio intercostal justo en el borde superior de la tercera
costilla y de esa manera se previenen las lesiones de los vasos intercostales.
Se puede producir el fracaso técnico si no se logra llegar al espacio pleural –si la
sonda es muy corta, por ejemplo. Este problema surge con mayor frecuencia en
pacientes que son muy musculosos u obesos. La aspiración de más de 2,5 litros de
aire puede indicar la presencia de una fuga de aire persistente, para la que se podría
considerar la colocación de una sonda torácica.
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