Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades

Actualización en alergia al huevo
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Carlos E. Olmos Olmos, MD, MPH
Especialista en Alergia e Inmunología, Reumatología Pediátrica
Director Unidad de Alergia e Inmunología, Cayre IPS y Fundación
Profesor titular de Pediatría, Universidad del Rosario/Militar
Juan Pablo Rojas, MD
Pediatría, Fellow de Infectología Pediátrica
Universidad El Bosque
Catalina Gómez Parada, MD
Médica de investigación en la Unidad de Alergia e Inmunología, Cayre IPS y Fundación
Objetivo principal
Presentar una revisión actualizada, útil y
práctica acerca de la alergia al huevo, la tolerancia
oral y su relación con las vacunas.
Objetivos específicos
• Reconocer el comportamiento clínico de la alergia al huevo.
• Conocer los mecanismos de reactividad de alergia al huevo.
• Entender la importancia de reintroducción oral
al huevo y conocer la forma de realizarla.
• Aprender las indicaciones y contraindicaciones
de las vacunas con proteínas de huevo en pacientes con alergia al huevo: triple viral, influenza y
fiebre amarilla.
Introducción
La alergia al huevo es la alergia alimentaria
más frecuente en la infancia, desencadenada por
factores genéticos y ambientales. La prevalencia
de alergia al huevo en la población se estima
que es del 1-2%, aumentando progresivamente
su tasa en el mundo, desarrollándose en niños
con historia de eczema atópico u otras alergias
alimentarias (ej., leche de vaca). Es relevante
conocer la alergia al huevo por la posible progresión a la sensibilización hacia los aeroalérgenos
y a asma con los años.
El huevo es una fuente de alimentación
importante en nuestro medio, incluyendo un
rango variable de productos alimentarios manufacturados. Es indispensable conocer el comportamiento clínico de la alergia al huevo para
no suspender innecesariamente su consumo y
saber la forma de reintroducirlo de nuevo a la
dieta, seleccionando pacientes adecuadamente,
pues es una fuente fundamental de hierro y de
aminoácidos esenciales, indispensables en la
nutrición del niño, y de adquisición de proteínas
de alto valor biológico.
Se deben conocer las indicaciones y las
contraindicaciones claras de las vacunas que
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contienen proteínas de huevo en los pacientes
con historia de alergia al huevo, aprendiendo
el riesgo-beneficio de su aplicación.
¿Cómo se produce la alergia
al huevo?
La alergia al huevo es el resultado de una
ruptura en la tolerancia inmunológica. Muchos
factores, como la ruta de exposición, características del antígeno y la genética, contribuyen al
desarrollo de la tolerancia. Cuando hay defecto
en la tolerancia oral, se desarrolla una respuesta
inmune al alérgeno específico, predominando
Th2 con la producción de anticuerpos IgE
específica al alérgeno alimentario.
Las células Th2 secretan IL-4 e IL-13 que
producen IgE y esta se une a su receptor de alta
afinidad (FceRI) que se encuentra en la piel y
en el tejido mucoide. Al ingerir posteriormente
el alimento al cual se ha sensibilizado, se desencadena una respuesta alérgica por reacción
cruzada de receptores IgE que están sobre los
mastocitos, se genera su granulación y se libera
su contenido, como la histamina, leucotrienos
y prostaglandinas, que son las sustancias responsables de los síntomas alérgicos, por ejemplo, la urticaria, angioedema, vómito, diarrea,
sibilancias y anafilaxia.
La alergia a la proteína del huevo aparece
por dos tipos de reacciones inmunológicas: una
de tipo anafiláctico o inmediata, mediada por
IgE, y la otra, no mediada por IgE (retardada
o tipo 4), mediada por células del tipo de los
linfocitos T, sensibilizadas.
Alérgenos de huevo
y sus epítopes
Se han descrito cinco principales alérgenos
en el huevo que se designan como Gal d 1-5.
La clara de huevo contiene varias proteínas
alergénicas, como el ovomucoide (Gal d 1; 11%),
que es una glicoproteína de 28 kDa de 186 aminoácidos, siendo su proteína inmunodominante;
ovoalbúmina (Gal d 2, 55%), ovotransferrina (Gal
d 3, 12%), lisozima (Gal d 4, 3%) y ovomucina
(4%). La albúmina sérica de pollo (Gal d 5) es
el alérgeno principal de la yema de huevo. La
clara representa la fracción de albúmina del
huevo y contiene más proteínas alergénicas
que la yema, la ovoalbúmina es la proteína más
abundante (65-68%).
Los anticuerpos IgE pueden ser dirigidos
hacia epítopes secuenciales o conformacionales.
Hay estudios en donde se observó que la persistencia de la alergia al huevo está asociada con
aumento de IgE sérica ovomucoide específica
contra epítopes secuenciales3.
Los diferentes alérgenos son importantes en la
hipersensibilidad del huevo, la antigenicidad de
estos depende de la resistencia al calor, enzimas
digestivas, al igual que la presencia de epítopes
IgE específicos sobre las proteínas o péptidos,
y la predisposición genética.
Algunos alérgenos del huevo son menos
estables al calor que otros, debido a que el
calor reduce la antigenicidad de los alérgenos,
como el ovomucoide y la ovoalbúmina; muchas
personas con alergia al huevo pueden tolerar el
huevo horneado o cocinado extensivamente, por
estos epítopes lábiles al calor de ovoalbúmina,
que reducen la IgE posterior a la desnaturalización con calor (ver figura 2). Sin embargo, el
calor no afecta a la lisozima, la cual conserva
la capacidad de generar niveles significativos
de IgE en el huevo cocinado, incluso posterior
a exposición a altas temperaturas.
¿En quién se produce la alergia
al huevo?
La alergia al huevo usualmente se presenta
en la segunda mitad del primer año de vida,
con una edad media de 10 meses, coincidiendo
con el rango de edad que se expone al huevo
en la dieta usualmente3. Los niños que recibieron lactancia materna se pueden exponer
a las proteínas del huevo a través de la leche
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materna, debido a la transferencia de las proteínas en líquido amniótico y leche materna.
Este contacto temprano del sistema inmune
fetal genera una respuesta inmune temprana
y, si es genéticamente susceptible, predispone
a sensibilización alérgica.
Las reacciones alérgicas más comunes son
cutáneas y ocurren a los 30 minutos de contacto
o ingesta por reacción mediada por IgE, como el
eritema, la urticaria y el rash eczematoso, en el
90% de los niños. La mayoría de las reacciones
suceden con la primera exposición conocida al
huevo en niños sensibilizados con dermatitis
atópica. La anafilaxia con el huevo se da en
menos del 1% de todas las anafilaxias en niños.
Dermatitis atópica
La sensibilización al huevo se asocia con
dermatitis atópica, principalmente en niños que
desarrollan eczema en el primer año de vida.
La sensibilización al huevo se ha mostrado con
dermatitis más severas, persistentes, y el nivel
de sensibilización se ha correlacionado con la
severidad de la enfermedad. Puede presentar
exacerbación retardada de dermatitis atópica
(24 horas posingesta) en niños sin evidencia de
sensibilización al huevo por reacciones alérgicas
mediadas por células T.
Asma
La alergia al huevo es un factor de riesgo para
el desarrollo de asma, se ha descrito que tener los
niveles séricos altos de anticuerpos de tipo IgE a
ovoalbúmina al año de edad es un predictor de
asma (sensibilidad 64% y especificidad 74%).
Síntomas gastrointestinales
Los síntomas gastrointestinales pueden ser
dolor abdominal y vómito en el 40-50% de los
casos.
Una minoría de pacientes con alergia al huevo
puede presentar síntomas gastrointestinales
como proctocolitis alérgica o esofagitis eosinofílica mediada por IgE, o mediada por células
o ambas. Es raro el síndrome de enterocolitis
inducido por proteínas alimentarias causadas
por el huevo, pero en pacientes con esofagitis
eosinofílica el huevo es considerado como un
alérgeno alimentario importante.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de alergia al huevo
en 207 niños
Manifestaciones clínicas
%
Urticaria/rash
67 (32,4%)
Angioedema facial
24 (11,6%)
Anafilaxis
18 (8,7%)
Tos/estridor
7 (3,4%)
Sibilancias
11 (5,3%)
Vómito
7 (3,4%)
Irritabilidad/dolor
10 (4,8%)
Rinorrea/estornudo
3 (1,4%)
Dermatitis atópica
170 (82,1%)
Nunca ingirió huevo
104 (50,2%)
Fuente: adaptada de Heine RG, Laske N, Hill DJ. The
diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy
Asthma Rep 2006;6(2):145-52.
¿Cómo se reconoce la alergia
al huevo?
A pesar de que la prueba de oro para el
diagnóstico de alergia al huevo es el reto alimentario controlado con placebo, doble ciego,
se considera que es suficiente el reto alimentario
abierto en la práctica clínica4. Las reacciones
alérgicas pueden ocurrir con un bocado único
de huevo cocinado (alrededor de 70 mg de
proteína de huevo).
Prueba de reto oral
La Academia Europea de Alergología e
Inmunología Clínica propuso para realizar la
prueba de reto oral iniciar con dosis de 1 mg
de proteína de huevo, seguida de duplicación
de dosis cada 15-30 minutos, observando
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angioedema, inflamación del labio, urticaria
o reacciones sistémicas; si no ocurren reacciones adversas en los primeros días del reto, se
puede continuar su ingesta por siete días para
permitir la detección de reacciones cutáneas o
gastrointestinales retardadas.
Inmunoglobulina E específica
El nivel de IgE sérica específica para huevo
asociado a las reacciones alérgicas clínicas al
huevo se ha descrito por encima de 6 kUA/I
con el 95% de especificidad, sin embargo, este
valor de corte es variable según los estudios.
Pero parece claro que el nivel significativamente elevado se asocia con la severidad de las
reacciones alérgicas, y la IgE específica contra
los epítopes secuenciales parece estar asociada
con persistencia de la alergia. En un estudio, se
demostró que el nivel de IgE específica de 2,5
kUA/l tiene valor predictivo negativo del 89% y
valor predictivo positivo del 44%, sensibilidad
del 87% y especificidad del 48%. Los síntomas
en pacientes con IgE específica < de 2,5 kUA/l
son más leves y responden a antihistamina oral;
no obstante, al aumentar el corte del nivel de
IgE específica a 10, el valor predictivo negativo
disminuyó al 71%, pero con ascenso de especificidad al 94%.
Prueba cutánea de alergia o ‘prick
test’
Las pruebas cutáneas de alergia (PCA) con
un diámetro > 5 mm en menores de dos años y
> 7 mm en niños mayores de dos años se asocian con un 100% de predicción de reacciones
alérgicas al huevo ligeramente cocinado. Aunque
hay estudios en donde no es clara la relación
entre los hallazgos clínico-paraclínicos, se podría
decir que el tamaño de diámetro de PCA es el
mejor marcador de desenlace al huevo horneado
comparado con el nivel de IgE específica.
El reto diagnóstico se considera útil cuando
se cree que el paciente pasará el reto sin reacciones adversas, alrededor del 50%. En algunos
estudios, se describe la utilidad diagnóstica de
la prueba cutánea de alergia con diámetro de
reacción de 3 mm con IgE sérica específica a la
clara del huevo baja de 2,5 kIU/l, que se asocia
con el 50% de probabilidad de tolerar el huevo.
Prueba de parche
Es una prueba cutánea que ayuda a estimular
la respuesta inmune mediada por las células
cutáneas posterior al contacto cutáneo prolongado (48 horas) con el alérgeno alimentario. En
la alergia al huevo, se puede usar para definir
manifestaciones cutáneas no mediadas por IgE
al huevo con PCA negativa con eczema, después
de ingerir alimentos que contienen huevo o
leche materna. También puede ser útil para
comprobar la asociación de alergia alimentaria
con esofagitis eosinofílica.
¿Cuáles alimentos contienen
huevo?
• Dulces, merengues, helados, batidos, turrones,
flanes, cremas, caramelos, golosinas.
• Productos de pastelería: bizcochos, galletas, pasteles, hojaldres.
• Salsas (mayonesa).
•Gelatinas.
• Algunos cereales de desayuno.
• Pasta al huevo.
• Embutidos, salchichas, patés.
• Como componente de otros alimentos, puede
estar etiquetado como lecitina (excepto de soya),
lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante,
globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina,
ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína, pigmento amarillo).
Manejo
Históricamente el tratamiento de alergia al
huevo se basó en evitar alimentos que contengan
huevo en la dieta y acceso rápido a epinefrina.
La eliminación de huevo en la dieta materna
puede ser útil en lactantes con leche materna
con eczemas severos, persistentes o recurrentes,
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y evidencia de sensibilización al huevo posterior
a ingesta materna de huevo.
Reintroducción del huevo
cocinado
La alergia al huevo se resuelve relativamente
rápido durante la infancia temprana en comparación con otras alergias alimentarias, como al
maní. La alergia al huevo cocinado se solventa
más tempranamente que la alergia al huevo no
cocinado. La historia natural de alergia al huevo
es, en la mayoría de los casos, una resolución
espontánea en el tiempo.
La edad de pacientes entre 0,5-25 años
mostró el 70% de tolerancia al reto con huevo
bien cocinado; tras un reto negativo, se pudo
reintroducir huevo bien cocinado a la dieta con
buena tolerancia y sin efectos adversos en el crecimiento, en alergia o permeabilidad intestinal.
La tolerancia se desarrolla del 37-66% a los 10
años, del 61-86% a los 14 años y del 80-95% a
los 18 años de edad.
La tolerancia al huevo bien cocinado se logra
dos veces más rápido que al huevo crudo, con
una diferencia considerable de tiempo de tolerancia al huevo bien cocinado de 5 años y de
10 años al huevo crudo. Es importante resaltar
que la resolución puede ocurrir en niños grandes, por lo tanto, a pesar de un reto positivo,
el intento de reintroducción se debe continuar.
La proporción del huevo en la comida es muy
pequeña para la reintroducción de huevo bien
cocinado (muffin), y la reintroducción de huevo
ligeramente cocinado se debe realizar en niños
que ya han tolerado huevo bien cocinado en
su dieta.
Existen dos formas de reintroducción de
huevo bien cocinado, uno en el domicilio y
el otro con el uso de protocolos de reto. En la
forma de reintroducción domiciliaria, la dosis
se introducen lentamente en varios días y la
cantidad de alérgeno es baja. El inicio de reacción
durante el reto es rápido, y la mayoría de los
síntomas aparecen en los primeros 30 minutos
de la ingesta, con urticaria y/o angioedema
(en minutos) en más del 90% de los casos y
síntomas gastrointestinales en el 10-44% (en 2
horas) de los casos; la mayoría de las reacciones
son de forma leve. Las reacciones más severas,
como síntomas respiratorios significativos,
varían del 2-34% en los estudios de reto, pero
se han usado huevos crudos o ligeramente
cocinados. Un régimen cuidadoso secuencial
utilizando inicialmente huevo bien cocinado,
luego huevo ligeramente cocinado, sugiere una
mejor tolerancia.
Pacientes con alergia severa al huevo y asma
requieren supervisión en un ámbito hospitalario
o controlado para el reto. La realización del reto
también podría mejorar la calidad de vida de
las familias, ya que se ha observado en algunos
estudios que esto disminuye la ansiedad o estrés
de los padres.
Inmunoterapia oral
Se refiere al tratamiento de la enfermedad
por modulación de la respuesta inmune. El
mecanismo exacto que logra la tolerancia a través
de la inmunoterapia no es claro, sin embargo,
parece que altera la respuesta de las células T
hacia el alérgeno, desviando la respuesta por Th2
a la respuesta por Th1 e inducción de células T
reguladoras, que pueden ser naturales (derivado
de timo) o inducidas (antígeno específico), las
cuales pueden suprimir las respuestas inmunes
por diferentes mecanismos, como secreción de
IL-10 y factor de crecimiento transformante-b.
Se administran pequeñas cantidades de
alérgenos de forma gradual y regular por ingesta
oral, para inducir desensibilización y luego, con
el tiempo, inducir tolerancia al alérgeno. Se lleva
a cabo en un ámbito monitorizado, en donde
la dosis de alérgeno se aumenta gradualmente
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hasta llegar a la dosis objetivo; después, se continúa dosis de mantenimiento en el domicilio.
El protocolo de inmunoterapia oral consiste en
tres fases: dosis inicial de escalonamiento, de
construcción y de mantenimiento, en las cuales
los pacientes ingieren más de 2 g de polvo de
clara del huevo por día, que es equivalente a
1
/3 de un huevo, evitando consumo de otros
productos que contengan huevo durante el
período de esta terapia.
¿Cuáles son las vacunas
relacionadas con el
huevo y sus verdaderas
contraindicaciones?
Muchos estudios están a favor de la inmunoterapia oral por proveer protección en la
mayoría de los niños con alergia al huevo, lo
que eleva el umbral de reacción y representa
una intervención terapéutica prometedora para
la alergia alimentaria. Es un tema nuevo, en
estudio y extenso, que no es objeto de revisión
en este artículo.
En el Plan Ampliado de Inmunización (PAI)
colombiano, se dispone de tres vacunas que
contienen proteínas de huevo:
Factores de pronóstico
La persistencia de la alergia al huevo se ha
asociado con IgE sérica específica al huevo,
elevada (> 50 kUA/l), presencia de enfermedad
atópica o coexistencia de otras alergias alimentarias. Los factores de pronóstico para la tolerancia
al huevo se han descrito como la edad temprana
en el momento del diagnóstico, síntomas leves
posteriores a la ingesta de huevo, diámetros
menores en la PCA, niveles bajos de IgE sérica
específica al huevo y mayor tasa de descenso
de nivel de IgE sérica específica al huevo en el
tiempo. Una vez lograda la tolerancia, se aconseja la ingesta regular del huevo para prevenir
desensibilización.
¿Las vacunas por sí solas
producen alergia?
No, las alergias descritas con las tres vacunas
que contienen huevo son a los constituyentes y
no al agente inmunizante, en personas genéticamente susceptibles. (Se recomienda ver el artículo
de vacunas y alergia de esta misma edición).
El conocimiento, las actualizaciones y el estar
en una posición siempre a favor de la vacunación
evitarán las consecuencias de la no vacunación
en la población infantil.
1. Vacuna de la fiebre amarilla
2. Vacunas antigripales
3. Vacuna triple viral: sarampión, paperas y rubeola
(SPR)
Todas tienen un medio de cultivo que contiene embrión de pollo. Se desconoce con exactitud
la cantidad de proteínas de huevo presentes en
la vacuna de fiebre amarilla (se ha descrito que
es la que más contiene); la antigripal tiene menos
de 1-2 ng y la triple viral tiene menos de 1 ng.
La Academia Americana de Pediatría (AAP)
establece que las reacciones menos severas al
huevo no contraindican la inmunización y los
niños se pueden vacunar sin hacer test en piel.
Triple viral
Se han descrito previamente controversias
en la seguridad de la inmunización contra triple
viral en niños con alergia al huevo, sin embargo,
se ha demostrado que estos se pueden vacunar
con seguridad contra esta tríada de enfermedades. Estudios posteriores han demostrado que las
reacciones alérgicas fueron causadas por otros
componentes, como la gelatina o neomicina, ya
que la vacuna no contiene cantidad significativa
de proteína del huevo detectable; además, se
cultiva en células de fibroblastos derivadas del
embrión de pollo y no en el embrión de pollo.
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Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades
La triple viral, por lo tanto, no está contraindicada en alergia al huevo y no se requiere test
en piel para utilizar la vacuna. En uno de los
estudios más grandes con la vacuna SPR (Patja
et al.), se evidenció que la vacunación provocó
1 caso de anafilaxia, 1 caso de urticaria y 0,3
síntomas de asma por 100.000 inyecciones. De las
muestras de suero de 36 individuos con reacciones
inmediatas o no inmediatas a la vacuna SPR, el
13,9% contenía IgE específica a la gelatina; el
25,0%, al huevo; el 22,2%, al pollo; y el 47,2%,
a la leche de vaca. Otros análisis han informado
de la presencia de trazas de proteínas de huevo,
la mayoría ovoalbúmina, que no son suficientes
para causar reacciones alérgicas adversas.
El Comité de Alergia Alimentaria de la
Sociedad Americana de Inmunología Clínica
y Alergia Pediátrica recomienda:
1. Todos los niños con alergia al huevo pueden ser
vacunados en su centro de vacunación y deben
permanecer 60 minutos después.
2. Solo en los casos de reacciones anafilácticas se
recomienda la vacunación en centro hospitalario.
3. La vacuna solo se contraindica en reacción anafiláctica en una dosis previa o a sus componentes
(gelatina, neomicina, etc.).
Influenza
La vacuna de la influenza y de fiebre
amarilla sí podría causar alguna reacción de
hipersensibilidad, dado que se cultivan en el
líquido extraembriónico de los embriones de
pollo, con variación importante en el nivel de
ovomucoide-ovoalbúmina entre las diferentes
casas comerciales. En 1976, en los Estados
Unidos se reportaron 11 episodios de anafilaxia
no fatal seguidos a la administración de más de
48 millones de dosis de vacuna de influenza y
1 caso de anafilaxia fatal. Se considera que el
episodio previo de anafilaxia al huevo es una
contraindicación a la inmunización con la
vacuna de influenza.
Las guías de Current Joint Task Force sugieren que la mayoría de los pacientes con alergia al
huevo podrían recibir con seguridad la vacuna
de la influenza y hay estudios que muestran la
tasa de reacción a la vacuna en un 0-6,2%. La
Asociación Americana de Pediatría apunta que
la aplicación con dosis única, apropiada para la
edad, es bien tolerada en casi todos los pacientes
con alergia al huevo, y no recomienda el uso de
protocolos de estudios cutáneos o reto dividido
en dos pasos.
Se deben vigilar reacciones leves, como la
urticaria, y reacciones severas, como cambios
cardiovasculares, síntomas respiratorios y/o
gastrointestinales, o reacciones que requieran
el uso de epinefrina. Se recomienda:
1. Disponibilidad y adecuado equipo de reanimación.
2. Hay buena tolerancia al contenido de ovoalbúmina > de 0,7 mcg/0,5 ml por dosis de vacuna.
3. Vigilar al paciente por 30 minutos posterior a
inmunización.
4. En los niños que requieran segunda dosis, hacer
uso de la vacuna de la misma casa comercial de
la vacuna previa.
En diferentes estudios, en donde se evaluaron
4.315 pacientes con alergia al huevo, incluyendo 656 con reacciones severas a la ingestión
de huevo y teniendo en cuenta las dosis de
refuerzo, fueron administradas 4.872 dosis de
vacuna contra la influenza a estos pacientes. No
se informó de reacciones anafilácticas. Algunos
desarrollaron urticaria o sibilancia leve, sin
embargo, la tasa de estas reacciones fue similar
en los pacientes control sin alergia al huevo. Estas
reacciones escasas no fueron más frecuentes en
pacientes que tenían pruebas cutáneas positivas
a la vacuna en comparación con los que tenían
pruebas cutáneas negativas. La vacuna se toleró
igualmente bien tanto si se administró en dosis
divididas como en una sola dosis.
Según los fabricantes, todas las vacunas
contra la influenza contienen menos de 1 µg de
ovoalbúmina por 0,5 ml de dosis. Es por esto por
lo que la cantidad de proteína de huevo presente
en la vacuna no es lo suficientemente alta como
para inducir una reacción. La cantidad mínima
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de proteína de huevo reportada para provocar
una reacción alérgica es 130 µg.
A partir del año 2011, tanto el Comité
Asesor del Centro de Control y Prevención de
Enfermedades sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP, por su sigla en inglés) como el Comité
de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
comenzaron a recomendar que los pacientes
alérgicos al huevo deben recibir vacunas contra
la influenza anual: “Aunque la vacuna antigripal trivalente (TIV) (ahora llamada la vacuna
antigripal inactivada IIV) y la vacuna contra la
influenza viva atenuada (LAIV) se producen
en huevos, los datos recientes han demostrado
que la vacuna contra la gripe administrada en
una dosis única, a la edad adecuada, es bien
tolerada por casi todos los vacunados que tienen
alergia al huevo”.
Los enfoques conservadores, como las pruebas cutáneas o una vacunación realizada en dos
pasos, ya no se recomiendan. Recientemente se
han introducido dos nuevas vacunas contra la
influenza que no se cultivan en huevos. Una
se compone de virus cultivados en cultivo
celular y la otra de proteínas de hemaglutinina
recombinante, producida en una línea celular
de insecto. No hay ninguna referencia de la
alergia al huevo en los prospectos de cualquiera de estas dos vacunas. La vacuna basada en
cultivo celular está aprobada para pacientes de
18 años de edad y mayores. La vacuna recombinante está aprobada para pacientes de 18 a
49 años de edad. Estas vacunas son alternativas
aceptables para adultos alérgicos al huevo; sin
embargo, esto constituye una pequeña fracción
de la población de pacientes alérgicos al huevo,
la mayoría de los cuales son niños.
La seguridad y eficacia de estas nuevas
vacunas no se han demostrado en los pacientes
más jóvenes, y las respuestas de anticuerpos a
la vacuna recombinante en niños de 6 meses a
3 años fueron menos que las generadas a una
vacuna contra la influenza normal.
Las recomendaciones del ACIP y la AAP para
la temporada de gripe 2013-2014 se resumen en
la figura 3. Aunque todos los estudios publicados
hasta la fecha han examinado la seguridad de
las vacunas antigripales inactivadas (IIV) en
pacientes alérgicos al huevo, la LAIV para la
administración intranasal contiene menos de
0,24 µg de ovoalbúmina por 0,2 ml de dosis,
por lo que no se espera que cause reacciones
en pacientes alérgicos al huevo.
Fiebre amarilla
La vacuna contra la fiebre amarilla está
contraindicada en pacientes con historia de
hipersensibilidad a cualquier componente de la
vacuna, incluyendo al huevo o a los productos
del huevo. Los pacientes que toleran huevos o
sus productos podrían recibir la vacuna.
Dado el riesgo de anafilaxia, incluso en
personas sin historia de reacciones a los componentes de la vacuna, se debe vigilar por 15
minutos posterior a su administración y tener
disponible la epinefrina (1:1.000) en caso de
reacciones serias.
Es la vacuna que mayor cantidad de proteínas
de huevo contiene y se han descrito reacciones
anafilácticas en personas alérgicas conocidas o,
incluso, en personas de las que no se conoce
su condición de alergia al huevo, por lo cual
está contraindicada en las personas alérgicas
al huevo.
¿Cuáles son las reacciones
alérgicas a las vacunas?
Las reacciones anafilácticas a las vacunas son
raras, pero ocurren y se han reportado para casi
todas ellas. Las reacciones son más a menudo a
los componentes de la vacuna en lugar de a los
componentes microbianos de esta, sin embargo,
en la mayoría de los casos, el ingrediente específico desencadenador de la reacción no puede
ser definitivamente identificado.
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Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades
Dependiendo del diseño del estudio y del
tiempo de inicio de los síntomas después de la
inmunización, las tasas de reacciones variaron
de 0,65 casos/millón de dosis (95% intervalo de
confianza: 0,21 a 1,53) a 1,53 casos/millón de
dosis (IC del 95%: 0,04 a 8,52) cuando existía
alergia previa adicional.
• Síntomas nasales y oculares: congestión nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito, ojos aguados.
• Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, palpitaciones, pérdida de consciencia.
• Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea.
La mayoría son reacciones tipo I IgE-dependiente, que son las de importancia. Pero hay otros
tres tipos menos frecuentes que son mediados
por mecanismos no dependientes de IgE.
Signos y síntomas de solo uno de los sistemas
listados anteriormente.
IgE-dependientes
Las reacciones mediadas por IgE conllevan
el riesgo de anafilaxia que amenaza la vida
si el paciente está expuesto nuevamente a la
misma vacuna.
Anafilaxia: mediada por moléculas altamente reactivas liberadas de los mastocitos y
los basófilos.
La reacción anafiláctica es la reacción más
seria como manifestación de hipersensibilidad
inmediata y se caracteriza por ser repentina, amenazante y de afectación sistémica. Los síntomas
(sistémicos o localizados) ocurren de minutos a
horas dependiendo del grado de sensibilización
y de la tasa a la cual los antígenos entran a la
circulación. Se ha establecido como un tiempo
de referencia para hacer una reacción a una
vacuna tipo anafiláctica con o sin shock hasta
cuatro horas. Según el tiempo de la reacción,
podemos clasificarla así:
1. Caso probable de anafilaxia
Reacción que se manifiesta hasta cuatro horas
posterior a la vacuna, incluye signos y síntomas
de más de uno de los siguientes sistemas:
• Dermatológicos: prurito, urticaria, angioedema,
flushing.
• Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema
glótico, faríngeo, dificultad respiratoria.
2. Caso posible de reacción anafiláctica
Signos y/o síntomas de más de uno de los
sistemas listados anteriormente, pero que ocurre después de cuatro horas de haber hecho la
vacunación.
IgE no dependientes
1. Reacción tipo II
2. Reacción de Arthus
Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas
en la presencia de altos niveles de anticuerpos
o varios días después (enfermedad del suero).
Hay una inflamación aguda resultante que
puede llegar a una destrucción tisular significante. Las manifestaciones más frecuentes son
artritis y fiebre, pero son autolimitadas.
3. Reacción de hipersensibilidad retardada
o tipo IV
¿Qué preguntas realizar en
el abordaje del paciente
con posible reacción a una
inmunización previa?
1. ¿Fue la reacción mediada por IgE en relación con
los signos, síntomas y el tiempo de aparición?
Por ejemplo, el paciente con una historia de urticaria, angioedema e insuficiencia respiratoria a
los cinco minutos después de la administración
de la vacuna; siendo muy diferente al paciente
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Carlos Olmos Olmos, Juan Pablo Rojas, Catalina Gómez Parada
que experimenta un exantema no específico 24
horas después de la administración de la vacuna.
2. ¿El paciente experimentó algún tipo de reacción
a las vacunas anteriores? Si es así, esto podría
ayudar a centrar la evaluación sobre los componentes de vacunas específicas.
3. ¿El paciente necesita dosis adicionales de esta u
otras vacunas con componentes comunes? Si el
paciente no necesita dosis adicionales de la vacuna, no se precisa ninguna evaluación adicional.
No obstante, es importante tener en cuenta si su
reacción lo pone en mayor riesgo de problemas
futuros con otras vacunas o alimentos, en cuyo
caso una evaluación a fondo puede ser necesaria,
incluso si no se requieren más dosis de la vacuna
sospechosa.
Con estas preguntas, cada paciente puede ser
abordado de forma individual utilizando una
adecuada historia clínica, pruebas de laboratorio
y siendo cauteloso en la administración de las
vacunas necesarias.
¿Cuáles pruebas solicitar en el caso del paciente con posible
reacción a una inmunización?
Tabla 2. Ejemplos de pruebas utilizadas para evaluar vacunas específicas sospechosas de causar reacciones alérgicas
Vacuna
Prueba cutánea
IgE específica
DTaP
DTaP, DT, toxoide tetánico, gelatina
Gelatina
Hepatitis B
Hepatitis B, levadura
Levadura
Influenza
Influenza, huevo, gelatina
Huevo, gelatina
Sarampión, paperas, rubeola (SPR)
SPR, sarampión, paperas, rubeola,
huevo, gelatina
Huevo, gelatina
Varicela zóster
Varicela, gelatina
Gelatina
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla, huevo, gelatina
Huevo, gelatina
Fuente: adaptada de Wood RA. Allergic reactions to vaccines. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(6):521-6.
Resumen
La alergia al huevo es una de las alergias
alimentarias más comunes en la población
infantil, en la mayoría de los casos no es una
amenaza para la vida. El único método aceptado
para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad
alimentaria es el reto alimentario.
Se considera que la alergia al huevo tiene
un buen pronóstico y la mayoría de los niños
desarrollarán tolerancia con el tiempo; un nivel
de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado
como marcador de alergia persistente y pobre
tolerancia antes de los 18 años de edad.
La vacuna triviral no está contraindicada en
alergia al huevo a menos que haya presentado
una reacción de anafilaxia a una dosis previa.
La vacuna contra la fiebre amarilla está
contraindicada en alergia al huevo.
CCAP  Volumen 14 Número 2 
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41
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Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades
Figura 1. Algoritmo de manejo
Historia compatible con anafilaxia, antecedentes
de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a
comidas, especialmente huevo, pollo o gelatina
Si
¿Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta
u otras vacunas con componentes comunes?
Incierto
Sí
Chequear para verificar niveles
de anticuerpos específicos que
sean protectores
No
Considerar al paciente como
alérgico y no hacer más
pruebas en el futuro
Hacer tests en piel con la vacuna
y sus componentes, incluyendo
huevo, pollo y gelatina
Test
positivo
Test
negativo
Dar la vacuna en dosis
progresivas y estar preparado
para tratar anafilaxia
Dar la vacuna como
es lo usual y observar
por una hora
Fuente: tomado y adaptado de Adkinson F Jr, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Simons ER, Holgate ST, et al.
Middleton’s allergy. Principles and practice. 6th ed. Elsevier Inc.; 2014.
Figura 2. IgE específica clara de huevo crudo y cocinado en siete pacientes con alergia a huevo
kD
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
Patient 6
Patient 7
250
100
75
50
37
25
15
1 2 3 4
5
1 2 3 4
5
1 2 3 4
5
1 2 3 4
5
1 2 3 4
5
1 2 3 4
5
1 2 3 4
5
La respuesta de IgE a 34-50 kD (banda de ovomucoide y ovoalbúmina de clara de huevo hervida –30 min–) disminuyó
significativamente en comparación con calefacción de clara y otras primas. Carril 1: clara de huevo primaria. Carril 2: clara
de huevo frito. Carril 3: clara hervida durante 10 min. Carril 4: clara hervida durante 30 min. Carril 5: clara al horno a
170°C durante 20 min.
Fuente: Shin M, Han Y, Ahn K. The influence of the time and temperature of heat treatment on the allergenicity of egg
white proteins. Allergy Asthma Immunol Res 2013;5(2):96-101.
42  Precop SCP
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Figura 3. Las recomendaciones del ACIP y la AAP para la temporada de gripe 2013-2014. IIV: vacuna antigripal inactivada.
RIV3: vacuna recombinante trivalente
¿El paciente puede comer
huevo sin presentar
alguna reacción?
No
Sí
¿Despues de comer huevo
y/o alimentos que contienen
huevo, el paciente solo
presenta urticaria?
Sí
Si
Administre RIV3, si el paciente
tiene entre 18-49 años o
administre IIV y observe durante
30 minutos al paciente
Administre la vacuna según
esquema
No
Después de comer huevo y/o
alimentos que contienen
huevo, el paciente presenta:
Cambios cardiovasculares alteraciones respiratorias síntomas gastrointestinales Alguna reacción que requirió
administración de adrenalina
o atención médica urgente
Administre RIV3, si el
paciente tiene entre 18-49
o refiere al
inmunólogo/alergólogo
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Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades
Lecturas recomendadas
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44  Precop SCP
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Carlos Olmos Olmos, Juan Pablo Rojas, Catalina Gómez Parada
11. Usted está viendo a un
niño de tres años de edad
en el control del niño sano.
Sus padres le dicen que
él presenta una erupción
perioral leve a moderada
y urticaria facial ocasional
cuando come huevos
revueltos, sin embargo,
tolera comer productos
de huevo al horno. Por
lo siguiente, ¿cuál es la
mejor estrategia para
la vacunación contra la
influenza para este niño?
A. una alergia al huevo es una
contraindicación para la vacunación
contra la influenza
B. el niño puede ser vacunado con
la vacuna antigripal inactivada y
monitoreado por al menos 30 minutos
C. el niño puede ser vacunado con la
vacuna de la influenza viva atenuada
y supervisado durante al menos 60
minutos
D. el niño debe ser referido a un
especialista en alergias para las
pruebas antes de inmunización
E. la vacunación debe posponerse hasta
que el niño tenga la edad suficiente
para recibir la vacuna antigripal
inactivada
12. Los padres de un niño de
17 meses de edad llegan
a su consultorio para la
vacunación antigripal. El
niño asiste a la guardería,
presentó un episodio de
otitis media aguda hace
un mes, durante el cual
tuvo una convulsión febril
simple. Los padres también
informan que, después
de comer por primera vez
huevos fritos, tuvo disnea,
broncoespasmo, edema
glótico, faríngeo, dificultad
respiratoria, hipotensión,
taquicardia, palpitaciones
y pérdida de consciencia.
¿Cuál de las siguientes
es una contraindicación
para la vacuna contra la
influenza?
A. antecedente de convulsiones febriles
B. historia materna de síndrome de
Guillain-Barré
C. anafilaxia después de comer productos
de huevo
D. enfermedad pulmonar crónica
(incluyendo asma)
E. alergia a la amoxicilina
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Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades
13. Por definición es un
caso de anafilaxia
probable:
A. después de aplicada la vacuna, compromiso
de más de dos de los sistemas como piel,
aparato respiratorio, cardiovascular y
gastrointestinal
B. reacción que ocurre minutos después con
angioedema
C. reacción que sucede hasta cuatro horas
después de aplicada la vacuna con
compromiso de más de un sistema (piel,
respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal,
síntomas nasales)
D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y
angioedema dentro de las tres primeras horas
14. En consulta usted está viendo a
un niño de 14 meses de edad,
sus padres le informan que
en un mes viajarán a la costa
Atlántica colombiana de paseo;
además, que el niño presenta
erupción perioral moderada,
edema y urticaria facial cuando
come huevos fritos. ¿Cuál
vacuna está contraindicada en
este paciente?
15. ¿Cuáles pruebas solicitar
en el caso del paciente con
posible reacción a la vacuna
triple viral?
A. triple viral
B. fiebre amarilla
C. influenza inactivada
D. A, B, C son correctas
A. prueba cutánea para: sarampión, paperas,
rubeola, huevo, gelatina. IgE específica para
huevo y gelatina
B. prueba cutánea para: hepatitis B, huevo,
levadura y gelatina. IgE específica para
gelatina
C. prueba cutánea para: toxoide tetánico y
levadura. IgE específica para gelatina
D. prueba cutánea para: varicela y levadura.
IgE específica para huevo y gelatina
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