ENT DE Klebsie Entero GUIA TEROBACT E CARBAPE iella

 GUIA PARA EL CONTROL
C
L DE INFEC
CCIONES F
FRENTE A
ENT
TEROBACT
TERIAS RESISTENTE
ES A CARB
BAPENEM O PRODUC
CTORAS
DE
E CARBAPE
ENEMASA EN INSTIITUCIONES DE CUID
DADOS AG
GUDOS
MMW
WR-March 20, 2009 / 58(10);; 256-260
Las in
nfecciones por Enterob
bacterias reesistentes a carbapeneem o Ente
erobacterias
producctoras de ca
arbapenemasa están em
mergiendo co
omo un dessafío importa
ante en las
instituciones de salud 1. Actu
ualmente Kle
ebsiella pneu
eumoniae ressistente a caarbapenem
es la especie
e
de Enterobacter
E
ria resistentee a carbapen
nem mas frrecuentemen
nte hallada
en EE UU.
Klebsie
iella pneumo
oniae resisteente a carbaapenem es resistente
r
a casi todos los agentes
antimicrobianos disponibles,
d
y las infecciiones que produce
p
está
án asociadass con altas
tasas de morbilida
ad y mortalidad, particu
ularmente entre
e
person
nas con hospitalización
prolon
ngada y aqu
uellos que están
e
crítica
amente enfe
ermos y exp
puestos a dispositivos
d
invasivvos (ejemplo
o: respirado
or, catéter ccentral) Este
e reporte brinda una acctualización
para el control de Enterob
bacterias reesistentes a carbapeneem o Ente
erobacterias
producctoras de ca
arbapenemassa en las insstituciones de
d internació
ón de cuidad
dos agudos
del Ce
entro de Pre
evención y Control
C
de E
Enfermedade
es de EE UU (CDC) y del
d Comité
Asesorr del Control de las Infe
ecciones Asociadas al Cu
uidado de la Salud (HICP
PAC). Para
todas las instituciiones de cu
uidados agud
dos, el CDC
C y el HICP
PAC recomie
endan una
estrate
egia de con
ntrol de inffecciones ag
gresiva, inclluyendo el manejo de todos los
pacien
ntes con Enterobacte
erias resistentes a carb
bapenem con precau
uciones de
contaccto e implem
mentando lass guías de de
etección de producción de carbapen
nemasa del
Institu
uto de Está
ándares Clíínicos y de
e Laboratorrio (CLSI) En áreas donde las
Entero
obacterias resistentes a carbapeneem no son endémicass, las institu
uciones de
cuidad
dos agudos deberían:
d
1)) revisar los registros miicrobiológico
os de los 6 a 12 meses
previo
os para determinar sii se habían
n registrado Enteroba
acterias ressistentes a
carbap
penem en la
a institución
n, 2) si la re
evisión no hallo
h
Enterob
obacterias ressistentes a
carbap
penem, reallizar un esttudio de pre
evalencia (ccultivos) en las unidade
es de alto
riesgo para ver si hay casos, y 3) realizarr cultivos de vigilancia a
activa en paccientes con
relació
ón epidemio
ológica con personas que han ten
nido Enterob
bacterias ressistentes a
carbap
penem. En las áreas donde
d
estoss microorganismos son endémicos, existe la
probab
bilidad de la
a presencia de estos y la institució
ón debería considerar estrategias
adicion
nales para reducir
r
la ta
asa de Ente
erobacteriass resistentes a carbapen
nem 2. Las
instituciones de cuidados agudos de
eberían revvisar estas recomendaciones e
implem
mentar estra
ategias aprop
piadas para limitar la disspersión de estos
e
patóge
enos.
Para Klebsiella pn
neumoniae productora
p
d carbapen
de
nemasa, el p
principal meccanismo de
resiste
encia es la producción
p
de una enzim
ma carbapene
emasa, blakp
kpc. El gen que
q codifica
la enzima blakp
pc se transsporta sobrre una pieeza móvil d
de material genético
(transposon), el que increm
menta el riesgo
r
de diseminación
d
n. Desde la
l primera
descrip
pción en Carolina
C
del Norte en 1999, Klebs
bsiella pneum
moniae prod
ductora de
carbap
penemasa se
e ha identificado en 24
4 estados y se halla rutinariamente en ciertos
hospitales de Nue
eva York y Nueva Jerssey 3. El aná
álisis de loss datos de infecciones
asociadas al cuida
ado de la sa
alud del año 2007 reporrtado por el CDC indica que el 8%
de lo
os aislamientos de Klebsiella
K
son Klebsie
ella pneumo
oniae productora de
1 carbap
penemasa, comparado
c
con menoss del 1% en el año 2000 (CDC,, datos no
publica
ados, 2008)
Klebsie
iella pneum
moniae productora dee carbapen
nemasa rep
presenta un desafío
significcativo para el tratamiento; y las infecciones
i
por estos m
microorganissmos están
asociadas con in
ncremento de la morrtalidad, prolongada e
estadía hospitalaria e
increm
mento de lo
os costos 4. La emerge
encia y disp
persión de K
Klebsiella pneumoniae
p
producctora de carbapenema
asa y de otro
o
tipo de
d Enteroba
bacterias ressistentes a
carbap
penem repre
esentan otra
a serie de p
preocupacion
nes para el desarrollo de
d la salud
pública
a teniendo en cuenta
a la resiste
encia antim
microbiana e
entre bacte
erias gram
negativas, y subra
aya la nece
esidad inmediata de esttrategias agresivas de detección
d
y
contro
ol 5.
Una dificultad parra detectar Enterobacter
E
erias resisten
ntes a carbapenem es el
e hecho de
que algunas cepa
as que alberrgan blakpcc tienen una
a concentracción inhibitoria mínima
elevad
ad para carbapenem.
da pero se mantienen dentro del rango de susceptibilid
s
Como estas cepass son suscep
ptibles a carrbapenem, no
n se identiffica el riesgo
o potencial
clínico
o o de contrrol de infecciones usan
ndo pruebass de suscepttibilidad de acuerdo a
guías actuales. Para
P
dirigir este desafíío, en enerro de 2009 el CLSI publico una
recom
mendación para
p
las En
nterobacteriaas susceptib
bles a carb
bapenem co
on elevada
concen
ntración inhibitoria mínima o reducida zona de difusión en discos. En estos
e
casos
debe testearse la
a presencia de carbape
enemasa utilizando la prueba mod
dificada de
Hodge
e 6. Esta pru
ueba es un test fenotíp
pico usado para detecttar carbapen
nemasa en
aislam
mientos que
e demuestrran concen
ntración inh
hibitoria mínima
m
elevvada pero
suscep
ptible a carrbapenem, y ha demo
ostrado una sensibilidad
d y especifficidad que
excede
e el 90% en
n la identificcación de En
nterobacteria
as productorras de carba
apenemasa
6
. Si el método rev
vela la prese
encia de carrbapenemasa
a, el CLSI re
ecomienda que
q esto se
comen
nte y se adicione en el
e reporte m
microbiológico
o para informar a los médicos y
professionales de control de infecciones. Las guías del CLSI no
o recomiend
dan ningún
cambio
o teniendo en
e cuenta los reportes d
de los resulta
ados por si ssolos.
Las ce
epas de en
nterobacteria
as que pressenten resisstencia intermedia o completa
c
a
carbap
penem debe
erían reporttarse como tal y no necesita esstar sujeto al método
propue
esto.
Los pa
acientes no reconocidoss como colon
nizados con Klebsiella pneumoniae
p
productora
de carrbapenemasa son un reservorio parra la transmisión durantte los brotess asociados
al cuid
dado de la salud 7. Por ejemplo,
e
durrante un bro
ote de 39 ca
asos de infeccciones por
Klebsie
iella pneumo
oniae producctora de carb
bapenemasa
a en un hosp
pital de Puerrto Rico en
2008, además de la revisión de las praccticas de con
ntrol de infe
ecciones, se
e realizaron
cultivo
os de vigilancia activa a los pacie
entes de la
a misma un
nidad en do
onde había
pacien
ntes con co
onfirmación de infección por Klebs
bsiella pneum
moniae prod
ductora de
carbap
penemasa. Se
S realizaron
n cultivos a 30
3 pacientess en la unida
ad de terapia
a intensiva,
estos mostraron que
q
2 pacientes que no
o habían sid
do reconocid
dos previamente como
colonizzados por Klebsiella
K
pne
eumoniae prroductora dee carbapeneemasa lo estaban, y no
se les había indiccado precaucciones de contacto (CD
DC, datos no
o publicadoss, 2008) El
contro
ol de la epidemia fue difficultoso porr la falta de
e cumplimien
nto de las practicas de
contro
ol de infeccciones. La adherencia del person
nal de salu
ud en relacción a las
recom
mendaciones del uso de guantes y ccamisolín en
n el hospitall fue baja (6
62%), y la
higiene de manoss adecuada (ejemplo: llavado de manos
m
usando solución alcohólica
antes y después del contacto
o con el pacciente) fue observada solo
s
en el 48%
4
de los
2 contacctos con loss pacientes. Este hospittal eventuallmente fue capaz de controlar
c
el
brote a través de
el refuerzo de
el cumplimie
ento de las medidas
m
de control de in
nfecciones,
cohortte de pacien
ntes, cultivos de vigilan
ncia activa (hisopados re
ectales) sem
manales de
los paccientes en la
a unidad durrante el brotte hasta que
e no se identtificaron máss casos.
La exp
periencia del brote en Puerto
P
Rico y otros (nota
ablemente en
e Israel) sugieren que
la dettección temprana utiliza
ando cultivo
os de vigila
ancia activa y la introd
ducción de
medidas de conttrol de infe
ecciones (in
ncluyendo re
efuerzo de lavado de manos y
precau
uciones de contacto) puede ayud
dar a controlar la disspersión de Klebsiella
pneum
moniae productora de ca
arbapenema
asa 7. Otro reporte recciente demosstró que la
vigilan
ncia microbiiológica de Klebsiella pneumoniae
e productorra de carba
apenemasa
puede
e acompañarrse utilizando
o técnicas de
e cultivo bassadas en calldo de cultiv
vo que está
amplia
amente dispo
onible y tam
mbién por téccnicas molecculares realizzadas en forrma casera
y agarr cromogénicco de venta comercial 4,, 7-9; sin emb
bargo, los úlltimos dos métodos
m
no
están aprobados actualmente
a
por la FDA.
La pru
ueba usada en varios estudios
e
se realiza en hisopados
h
re
ectales o peri rectales;
datos limitados in
ndican que la vigilancia
a de este microorganis
m
smo en matteria fecal,
hisopa
ados rectaless o hisopado
os peri recta
ales podrían permitir ma
ayores hallazzgos que si
se lo busca
b
en otras partes de
el cuerpo (ejjemplo, narizz o piel) 9.
RECO
OMENDACIO
ONES DEL CDC
C
Y HICPAC
A la luz de los desafíos clínicos
c
y d
de control de infeccio
ones creado
os por las
Entero
obacterias re
esistentes a carbapenem
m y los avan
nces en la h
habilidad parra detectar
estos patógenos, el CDC y HIICPAC desarrrollaron una
a nueva guía
a para la prrevención y
el con
ntrol de Ente
erobacteriass resistentes a carbapenem con el objetivo
o
de limitar una
mayorr emergencia
a de estos microorganis
m
smos. Las re
ecomendacio
ones están basadas
b
en
las esttrategias de
e las guías del
d HICPAC del año 200
06 para el M
Manejo de Organismos
O
Multirrresistentes en
e Institucion
nes de Cuida
ados Agudoss 2.
A todos los paciientes colon
nizados o in
nfectados con
c
Enterob
bacterias ressistentes a
carbap
penem o Enterobacte
erias producctoras de carbapenem
c
asa debería
a indicarse
precau
uciones de contacto.
c
Lass institucione
es de cuidad
dos de agudos deberían establecer
un pro
otocolo, en conjunto
c
con
n las guías d
del CLSI, para detectar la no suscep
ptibilidad o
la prod
ducción de carbapenem
c
asa en Ente
erobacterias, particularmente Klebsiiella spp. y
Escher
erichia coli, e inmediatam
mente alerta
ar al personal de epide
emiología y control de
infecciiones si se detecta.
d
Tod
das las instittuciones de cuidados ag
gudos deberrían revisar
los reg
gistros micro
obiológicos de
d 6 a 12 m
meses previo
os para aseg
gurar que prreviamente
no se detectaron casos de Enterobacteri
E
rias resistentte a carbap
penem. Si prreviamente
no se reconociero
on casos, lass institucione
es deberían realizar un estudio de prevalencia
p
(una sola
s
muestra
a de cultivos de vigilanciia activa) en
n las unidade
es de pacien
ntes de alto
riesgo (ejemplo: unidades de
d terapia intensiva, unidades do
onde previa
amente se
detecttaron pacien
ntes, unidades en do
onde mucho
os pacientess están exxpuestos a
antimicrobianos de
d amplio espectro) para
p
identifiicar cualquiier paciente
e adicional
colonizzado con Klebsiella spp
s . o
Esscherichia coli
c
resisten
nte a carba
apenem o
producctoras de carbapenem
masa. La metodología
m
de los ccultivos de vigilancia
recom
mendada tien
ne el objetivo
o de detecta
ar Klebsiella spp
s . y Esch
cherichia colii resistente
a carb
bapenen o productoras
p
de carbape
enemasa solo porque, 1
1) este méto
odo facilita
realiza
ar la prueba
a en un la
aboratorio de
d microbiología sin necesidad de
e métodos
molecu
ulares y 2) estos micro
oorganismoss representa
an la mayorría de Ente
erobacterias
3 resiste
entes a carrbapenem en
e EE UU. Cuando se identifica un caso de
e infección
a Enterobaccteria resiste
asociada al cuidad
do de la salud por una
ente a carba
apenem, la
institución debería
a realizar cu
ultivos de vigilancia acttiva en los pacientes
p
re
elacionados
epidem
miológicame
ente al caso
o (ejemplo: p
pacientes en
n la misma u
unidad o qu
ue han sido
atendidos por el mismo
m
personal)
El obje
etivo de la vigilancia
v
acttiva es identtificar portad
dores no recconocidos de
e Klebsiella
spp. y Escherich
hia coli resistentes a caarbapenem o productoraas de carbapenemasa.
La ide
entificación de otros ca
asos entre pacientes relacionados
r
s epidemioló
ógicamente
sugierre la transm
misión de pe
ersona a persona 7; en tales instancias, las medidas
m
de
preven
nción de infe
ecciones deberían reforzarse vigoro
osamente, y repetir los cultivos de
vigilan
ncia activa pe
eriódicamen
nte (ejemplo: semanalme
ente) hasta que no se id
dentifiquen
más casos. Situ
uaciones do
onde se re
ealizan esttudio de p
prevalencia periódicos
repetid
damente, fa
allan en ide
entificar otro
os pacientess colonizado
os sugiriend
do que las
medidas de conttrol de infeccciones en la institució
ón son efecctivas en co
ontrolar la
transm
misión. En tales instan
ncias, debería considerarse suspe
ender los cultivos
c
de
vigilan
ncia activa en
e respuesta
a a los caso
os clínicos y reemplazarr esto por estudios
e
de
prevalencia periód
dicos en lass unidades con pacienttes en riesg
go para ase
egurar que
Klebsie
iella spp. y Eschericchia coli rresistentes a carbapeneem o produ
uctoras de
carbap
penemasa no
o re emerge
en.
Como la prevalen
ncia de Ent
nterobacteriaas resistentees a carbap
penem es baja
b
en la
mayorría de los ho
ospitales de EE UU, la rutina
r
de vig
gilancia micrrobiológica a personas
admitidas, tales como
c
los rea
alizados en algunas insttituciones pa
ara detectarr portación
de Sta
taphylococcu
us aureus reesistente a lla meticilinaa (SAMR), no
n se recom
mienda. Sin
embarrgo, en algu
unas áreas de EE UU, notablemen
nte en Nuevva York, se recuperan
rutinarriamente Enterobacter
E
rias resistentes a caarbapenem, incluyendo
o muchos
pacien
ntes admitid
dos de la comunidad
d. En estass institucion
nes, los esstudios de
prevalencia en resspuesta a la detección d
de casos clínicos podrían
n ser de men
nos utilidad
para el
e control de
e la transmisión de Ente
terobacteriass resistentes a carbapen
nem. En las
instituciones de regiones
r
en donde esto
os microorga
anismos son
n endémicos deberían
monito
orearse los casos
c
clínico
os e impleme
entar las esttrategias de control de infecciones
i
intensificadas desscriptas en el año2006 por las gu
uías del HIC
CPAC si lass tasas no
dismin
nuyen 2. El desafío pa
ara los hosp
pitales es asignar
a
recu
ursos adicion
nales para
preven
nir y contro
olar las Ente
terobacteriass resistentess a carbapeenem y que esto esté
balancceado con estrategias de controll de infecciones agressivas, tales como las
recom
mendadas en
n este reporrte, que ofre
ecen la oportunidad de
e limitar el impacto de
estos patógenos problemá
áticos mienttras que la
a prevalenciia de Ente
erobacterias
resiste
entes a carba
apenem se mantiene
m
ba
aja en la may
yoría de los hospitales de
d EE UU.
GUIA
DE
CONTROL
Y
PREV
VENCION
FECCIONES
S
PARA
DE
INF
ENTEROBACTER
RIAS RESIS
STENTES A CARBAPENEM (O ENTEROBA
ACTERIAS
PROD
DUCTORAS DE CARBAPENEMAS
SA) EN IN
NSTITUCION
NES DE CUIDADOS
AGUD
DOS- CDC Y HICPAC.
Preve
ención y control de inffecciones
• Todas las institucioness de cuidado
os agudos de
eberían implementar pre
ecauciones
de contaccto en paccientes colo
onizados o infectados con Ente
erobacterias
resistentess a carbape
enem o pro
oductoras de carbapenemasa. No se puede
4 realizar re
ecomendació
ón acerca d
de cuándo discontinuar
d
r las precau
uciones de
contacto.
Laborratorio
• Los laborattorios de microbiología cclínica deberrían seguía las
l guías dell CLSI para
las prueba
as de sensibilidad y esstablecer un
n protocolo para la de
etección de
producción
n de carbap
penemasa (ejemplo;
(
re
ealizar la p
prueba mod
dificada de
Hodge)
• Los labora
atorios de microbiología
m
clínica deb
berían establecer un sisstema para
asegurar la
a notificación pronta a los profesionales de con
ntrol de infe
ecciones de
todos los aislamienttos de Entterobacteriass que no sean susceptibles a
carbapenem o aislamientos de Kle
Klebsiella spp
p. o Escher
erichia coli con
c
prueba
positiva pa
ara carbapen
nemasa.
Vigila
ancia
• Todas las institucioness de cuidados agudos deberían
d
revvisar los ressultados de
cultivos clínicos de 6 a 12 meses p
previos para determinar si previamente no han
reconocido
o Enterobactterias resiste
entes a carba
apenem en la
l institución
n:
a. Si la revisió
ón identifica casos no id
dentificados previamente
p
e, debería re
ealizarse un
estudio de
e prevalencia (cultivos de vigilanccia activa por
p
única ve
ez) en las
unidades de alto riessgo (ejempllo: unidades de terapiia intensiva,, unidades
donde prevviamente se
e identificaro
on casos, y unidades en
n donde la mayoría
m
de
los pacienttes están expuesto a anttimicrobiano
os de amplio espectro)
b. Si en la re
evisión no se
e identifican
n casos, deb
bería continu
uarse con el monitoreo
de infeccio
ones clínicas..
• Si se dete
ectan Entero
obacterias reesistente a carbapenem
m o Klebsiel
ella spp. o
Escherichiaa coli produ
uctoras de ca
arbapenema
asa en uno o más cultivos clínicos,
o si el esttudio de pre
evalencia revvela colonización no de
etectada, la institución
debería invvestigar la posible transm
misión a trav
vés de:
gilancia activva en pacien
ntes con rela
ación epidem
miológica con
n los casos
a. Realizar vig
de infecció
ón por Enterrobacterias rresistentes a carbapenem (ejemplo: pacientes
en la mism
ma unidad o que son cuid
dados por ell mismo perssonal)
Continuar con la vigilancia activva periódica
amente (eje
emplo: sema
analmente)
hasta que no se identifiquen nuevos casos que
e sugieran transmisión cruzada)
c
Si no se id
dentifica la transmisión
t
de Enteroba
bacterias resistentes a caarbapenem
luego de repetidos
r
cultivos de vig
gilancia activva, considera
ar alterar la estrategia
de vigilanccia realizand
do estudios de prevalen
ncia periódiccos en las unidades de
alto riesgo.
e las Enter
erobacterias resistentes a carbapeenem son
b. En áreas en donde
endémicass, existe la probabilidad
p
de exportación de esto
os microorganismos, y
el procedimiento puede no ser suficiente para
p
prevenir la transm
misión. Las
institucione
es en tales áreas deberrían monitorear los caso
os clínicos y considerar
estrategiass adicionaless para reduccir las tasas de Entero
obacterias resistentes a
carbapenem. Las reco
omendaciones para callcular las ta
asas se han
n descripto
previamente.
IMPO
ORTANTE:
5 PARA
A COMPLEM
MENTAR LA LECTURA
L
DE
E ESTE TEXT
TO LE RECOM
MENDAMOS
S LEER EL
ART
TICULO: “MA
ANEJO DE LO
OS ORGANIS
SMOS MULT
TIRRESISTENTES (OMR
R) EN LAS
I
INSTITUCIO
ONES DE SA
ALUD - 2006””, DISPONIIBLE EN LA PAGINA
P
WE
EB DE
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