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CARTAS AL DIRECTOR
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group of patients SAM was indicative of a hyperkinetic
state.1
Definitive diagnostic of SAM and LVOTO is echocardiographic1,2 and TEE has been used in different surgical
settings to guide fluid therapy. Echocardiographic dynamic
indexes such as vena cava diameters correlate well with
fluid responsiveness.4 Dynamic intravascular indexes such as
SVV could be a good alternative to monitor haemodynamic
therapy.5
In conclusion, SAM and LVOTO could be the final outcome
of several entities acting by different paths.1 Decreasing the
left-ventricular gradient, increasing preload and minimising
heart rate are the key goals of therapy. If volume expansion
and vasopressor therapy are conducted without success, ␤block therapy may be initiated carefully to maximize the
benefits and avoid adverse effects.2
2. Luckner G, Margreiter J, Jochberger S, Mayr V, Luger T, Voelckel W, et al. Systolic anterior motion of the mitral valve with
left ventricular outflow tract obstruction: three cases of acute
perioperative hypotension in noncardiac surgery. Anesth Analg.
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3. Sherrid MV, Gunsburg DZ, Moldenhauer S, Pearle G. Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity
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guide fluid therapy. Ann Intensive Care. 2011;1, 1-5820-1-1.
References
∗
Corresponding author.
E-mail address: rmellado@clinic.ub.es (R. Mellado).
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http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.09.011
R. Mellado ∗ , M. Vendrell, X. Borrat, J. Balust
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic,
Barcelona Spain
Neumoperitoneo masivo por
perforación gástrica
postintubación traqueal difícil
Massive pneumoperitoneum due to gastric
perforation after difficult tracheal intubation
Sr. Director:
En anestesia y reanimación cardiopulmonar (RCP), la
perforación yatrogénica del estómago es una complicación infrecuente, aunque puede darse en situaciones de
sobreinsuflación gástrica por maniobras de ventilación
incorrectas1---3 , intubación esofágica, endoscopias2 , uso de
fibrobroncoscopio con insuflación de oxígeno por el canal
de trabajo4 , compresiones torácicas enérgicas, etc. Así
pues, las manifestaciones clínicas y las complicaciones que
podríamos esperar son las propias del neumoperitoneo.
Presentamos el caso de un varón de 38 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió al hospital con
herida laterocervical por arma blanca. Se realizó revisión
quirúrgica, con anestesia local, observándose una herida de
unos 10 cm de trayecto con lesión de la glándula submaxilar,
sin afectación de grandes vasos. Durante el procedimiento
apareció hemorragia incontrolable por movilización de un
coágulo, por lo que se realizó anestesia general. Se llevó a
cabo inducción de secuencia rápida y se procedió a realizar
la laringoscopia. Esta mostraba edema de la base de la
lengua y visión de un grado Cormack-Lehane IV, que requirió
de 5 intentos de intubación inefectivos. Se colocó mascarilla
laríngea tipo Fastrach, obteniéndose ventilación suficiente.
A su través, se realizaron 3 intentos de intubación fallidos
y, finalmente, se consiguió intubación orotraqueal con
fibrobroncoscopio. Se controló la hemorragia y se trasladó
a nuestro centro. A su llegada a Urgencias, se mantuvo
Figura 1 Imagen de TAC toracoabdominal en proyección
sagital, que muestra neumoperitoneo con compresión de las
vísceras abdominales.
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Figura 2 Imagen de TAC en proyección transversal, que muestra neumoperitoneo masivo y solución de continuidad en la
curvatura menor gástrica, con burbujas de aire en el fondo del
saco menor.
hemodinámicamente estable y con ventilación correcta.
En la exploración destacaba gran distensión abdominal y
timpanismo generalizado. Progresivamente presentó inestabilidad hemodinámica y desaturación arterial de oxígeno. La
TAC abdominal mostraba neumoperitoneo importante con
perforación gástrica (figs. 1 y 2). Se procedió a laparotomía
media para descompresión y sutura simple de la perforación
gástrica. Posteriormente ingresó en la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde evolucionó favorablemente hasta el
alta.
La mayoría de los casos de rotura gástrica después de
maniobras de reanimación son secundarios a vía aérea
difícil5 , aunque es una situación infrecuente y constan
pocos casos publicados. Hay diferentes situaciones que pueden favorecer la dilatación gástrica, como son: la posición
incorrecta del dispositivo de vía aérea, maniobras de ventilación forzadas, endoscopias, intubación esofágica, etc.
Estas interfieren en la relajación del cardias y del píloro, dificultando así el vaciamiento gástrico. Es por este motivo que
siempre debería realizarse aspiración gástrica, por su efecto
descompresivo, inmediatamente después de que se aprecie
Bloqueo axilar continuo del plexo
braquial para cirugía de
reimplante de miembro superior
Axillary brachial plexus block in upper limb
replantation surgery
Sr. Director:
Descritos por primera vez en 19461 , los bloqueos continuos de nervios periféricos (BCNP) suponen una alternativa
para la analgesia en circunstancias en las que el empleo de
dosis única de anestésico local resulta insuficiente. El uso
CARTAS AL DIRECTOR
la distensión gástrica. En todos los casos descritos, la rotura
gástrica tiene lugar en la curvatura menor3 , debido a que
la mucosa en esta zona es más delgada y menos elástica. La
mortalidad asociada a la perforación gástrica es muy elevada
y de peor pronóstico si aparece peritonitis, sepsis o parada
cardiorrespiratoria. Las complicaciones relacionadas con el
neumoperitoneo son el bajo gasto cardiaco y el trastorno
ventilatorio restrictivo secundarios al aumento de la presión
intraabdominal. Se debe sospechar siempre y cuando, después de realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar1
o en relación a una vía aérea difícil3,5 , se observe un incremento del perímetro abdominal y/o signos de shock. Dadas
la gravedad y las implicaciones de estas complicaciones, es
muy importante educar y formar al colectivo de especialistas en reanimación para que apliquen los algoritmos de vía
aérea difícil con la finalidad de consensuar sus actuaciones
y prevenir su aparición.
Bibliografía
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perforation after cardiopulmonary resuscitation: Review of the
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oxygen insufflation via a fiberoptic bronchoscope. Anesth Analg.
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E. Muliterno ∗ , B. Pardina, G. Virolés y A. Villalonga
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital
Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: esthermuli@hotmail.com
(E. Muliterno).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.09.008
cada vez más generalizado de la ecografía ha aumentado
la seguridad y la eficacia de las técnicas locorregionales,
aunque, de momento, son pocos los ensayos clínicos que
demuestran su superioridad en el bloqueo continuo frente
a la técnica guiada con neuroestimulación, dada la dificultad para visualizar la punta del catéter y poder alojarlo
en la ubicación deseada2 . Son numerosas las indicaciones
para las que se han empleado los BCNP (tratamiento del
hipo refractario3 , aumento del flujo sanguíneo en cirugía de
reimplante de extremidades, vasodilatación en síndrome de
Raynaud, embolismo arterial, traumatismos y síndromes de
dolor crónico, dolor regional complejo, neuralgia del trigémino y miembro fantasma), sin embargo, solo ha demostrado
superioridad frente a opiáceos en el perioperatorio4 .