Affidavit of Inability to Pay Court costs

NOTICE: THIS DOCUMENT CONTAINS SENSITIVE DATA.
AVISO: ESTE FORMULARIO CONTIENE INFORMACIÓN DELICADA.
Cause Number:
Número de Causa: (The Clerk’s office will fill in the Cause Number when you file this form.)
(La Secretaria del Tribunal llenará el número de causa cuando presente este formulario.)
In the: (Check one.):
Petitioner/
Plaintiff
Peticionario(a)/
Demandante
En el: (Seleccione uno.)
Court Number
Número de sala
District Court
Tribunal del Distrito
County Court at Law
Tribunal del Condado
Justice of the Peace
Juez de la Paz
Respondent/
Defendant
Respondedor(a)/
Demandado(a)
County, Texas
Unsworn Declaration of Indigency
Declaración de Indigencia sin Juramento
1. I am filing this Unsworn Declaration of Indigency in place of an Affidavit of Indigency as allowed by
Section 132.001 of the Texas Civil Practices and Remedies Code. Presento esta Declaración de Indigencia
sin Juramento en lugar de una Declaración Jurada de Indigencia como lo permite la Sección 132.001 del Texas Civil
Practices and Remedies Code [Reglamento de Prácticas y Recursos Civiles en Texas en español].
2. I am unable to pay court costs. I declare under penalty of perjury that the statements made in this
Unsworn Declaration of Indigency are true and correct. No puedo pagar los costos judiciales. Declaro bajo
pena de perjurio que las declaraciones hechas en la presente Declaración de Indigencia son ciertas y correctas.
3. My name is:
Mi nombre es:
.
First – Primer Nombre
My date of birth is:
Mi fecha de nacimiento es:
My address is:
Mi dirección es:
Middle – Segundo nombre
Last - Apellido
________/_______/________.
Month-Mes
Day-Día
Year-Año
.
Street Address
Número y calle
City
Ciudad
State
Estado
Zip
Código Postal
Country
País
My email address is:
Mi correo electrónico:
.
4. Government Entitlements (Check one.) - Beneficios del Gobierno (Seleccione uno.)
I do not currently receive any government entitlements based on indigency (poverty). Actualmente
no recibo ningún beneficio del gobierno basado en la indigencia (pobreza).
I currently receive the following government entitlements based on indigency
(poverty): Actualmente recibo los siguientes beneficios del gobierno basado por ser indigente (pobre):
Government entitlements based on indigency include but are not limited to: Food Stamps/SNAP,
TANF, SSI, Medicaid, WIC Chip, AABD, Needs-based VA Pension, Public Housing, County
Assistance, County Health Care, General Assistance, LIS in Medicare (“Extra Help”), Community Care
via DADS, Low-Income Energy Assistance, Emergency Assistance, Child Care Assistance under Child
Care and Development Block Grant. Los beneficios del gobierno basados en la indigencia incluye pero no se limita
a: Estampillas de Comida/SNAP, TANF, SSI, Medicaid, WIC, Chip, AABD, Pensión de Asuntos de Veteranos (VA) basada
en Necesidades, Viviendas Públicas, Asistencia del Condado, Cuidado de Salud del Condado, o Asistencia General, LIS de
Medicare (“Ayuda Adicional”), Cuidado Comunitario mediante DADS, Asistencia de energía para personas de bajo ingresos,
Asistencia de Emergencia, y Asistencia del Cuidado Infantil bajo un subsidio de Cuidado y Desarrollo Infantil.
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Texas Rules of Civil Procedure, Rule 145 and Texas Civil Practice & Remedies Code, Rule 132.001
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List all government entitlements based on indigency received by you or your dependents and the
dollar amount of the benefit if applicable. Attach proof of the government entitlements received to
this form. Enumere todos los beneficios del gobierno que recibe usted o sus dependes basado en
indigencia y la cantidad en dólares del beneficio si recibe alguno. Adjunte un comprobante de que
recibe los beneficios a este formulario.
Name of Public Benefit
El nombre del servicio que recibe
Person Getting the Benefit
La persona que recibe la
ayuda
Dollar Amount
Cantidad en
Dólares
$
$
$
5. Income – Ingresos
a. My net monthly income from employment (after taxes) is:
$____________
Mi ingreso neto del trabajo (después de impuestos) es:
or
I am not currently employed or self-employed.
O
No estoy trabajando actualmente y no trabajo por mi propia cuenta.
b. My spouse’s net monthly income (after taxes) is:
$____________
El ingreso neto de mi cónyuge (después de impuestos) es:
or
I am not married. or
My spouse’s income is not available to me.
O
No estoy casado(a). O
Los ingresos de mi cónyuge no contribuyen a mi hogar.
c. All other income I receive is listed below: List the source of income (i.e. unemployment, retirement,
social security, interest, dividends, child support, spousal support) and the monthly amount you
receive. Todos los demás ingresos que recibo se enumeran a continuación: Anote la Fuente de ingresos (es decir, el
desempleo, la jubilación, el seguro social, intereses, dividendos, manutención de niños, manutención/apoyo conyugal) y la
cantidad mensual que recibe.
$
$
$
6. Dependents – The people who depend on me financially are listed below:
Mis dependientes- Las personas que dependen de mí financieramente están nombradas a continuación:
Name - Nombre
Age - Edad
Relationship to Me - Relación
7. Property – I own the following property: Bienes – Soy dueño(a) de los siguientes bienes:
List the property and its value - the amount the property would sell for less the amount you still owe on it. If
there is no property in a particular category, write “none.” Liste los bienes y su valor – el valor es la cantidad por la
que el bien/propiedad se vendería menos la cantidad que aún se debe por él (si debe algún balance). Si no hay ninguna
propiedad en una categoría en particular, escriba “NONE” que significa ninguno en inglés.
Bank Accounts (list bank, type of account and amount of $ in account)
Cuentas bancarias (liste el nombre del banco, el tipo de cuenta y la cantidad de dinero en la cuenta)
$
$
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Vehicles (list make and year) - Vehículos (Liste el modelo y año)
$
$
Real Estate – House or Land (do not list the house you live in)
Bienes inmuebles -casa y terreno (no incluya la casa donde vive)
$
$
Other Property of Value (like boats, jewelry, stocks, etc.)
Otros bienes de valor (como barcos, joyas, acciones, etc.)
$
$
$
8. Monthly Expenses – I have the following monthly expenses:
Gastos Mensuales – Tengo los siguientes gastos mensuales:
Insurance (auto, life, health, etc.)
Rent / Mortgage
Renta / Hipoteca
$
Seguro (de auto, vida, salud, etc.)
Vehicle payments
Food - Comida
Pagos vehiculares
$
Utilities (electric/gas)
Servicios básicos
Gas, bus fare, auto repair
(electricidad/gas)
Gasolina, pasaje de autobús
$
Child support / spousal support
Telephone - Teléfono
Manutención de niños o conyugal
$
Clothing and laundry
Other expenses/debts: (describe)
Ropa y lavandería
Otros gastos/ deudas: (describa)
$
Medical, dental expenses
Gastos médicos y/o dentales
$
$
$
$
$
$
$
Child care, school tuition
Cuidado infantil, colegiatura
$
$
Household supplies
Suministros del hogar
$
$
Total monthly expenses: $____________
9. Additional Information
El total de los gastos mensuales
Información Adicional
List any other facts you want the court to know, such as unusual medical expenses, family emergencies,
etc. Enumere cualquier otro hecho que quiere que el tribunal conozca, como gastos médicos inusuales, emergencias
familiares, etc.
10. Formally signed under penalty of perjury in
County, Texas
Formalmente firmado bajo pena de perjurio en el condado __________________________________, Texas
on this date: ______/_______/_______.
el [feche]:
Your Signature – Su Firma
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