Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria

capítul o
7
Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de
rodilla primaria
Stephen R. Thompson • Vincent D. Pellegrini, Jr.
REVISIÓN PREVIA DEL CAPÍTULO
SINOPSIS DEL CAPÍTULO: La ruptura del mecanismo extensor es la principal fuente de complicaciones posteriores a la artroplastia total
de rodilla. En consecuencia, se le ha prestado una atención sustancial a los variados abordajes quirúrgicos, siendo la diferencia principal cuál
involucra el manejo del músculo cuádriceps, la rótula y el ligamento patelar. Existen cinco abordajes actuales comúnmente utilizados para
la artroplastia total de rodilla primaria: el abordaje pararrotuliano medial, el subvasto, el mediovasto, el trivector y el pararrotuliano lateral. El
pararrotuliano medial es el abordaje de oro estándar histórico y el más utilizado comúnmente. Los resultados clínicos recientes sugieren
que los abordajes mediovasto y subvasto tienen algunas ventajas en relación con la recuperación funcional de la fuerza del músculo y con
el dolor postoperatorio. El abordaje mediovasto es más versátil que el abordaje subvasto, siendo menos entorpecido por la masa del vasto
medial en los pacientes en general, y puede resultar en menos dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla primaria.
PUNTOS IMPORTANTES:
1. Sin importar el abordaje quirúrgico a utilizar, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía quirúrgica completa de la rodilla para ser
capaz de manejar cualquier variación o necesidades de extensión durante la cirugía.
ACIERTOS CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS:
1. Una de las claves de una técnica quirúrgica apropiada para la exposición de la rodilla es que el cirujano se sienta cómodo con un
abordaje primario y de revisión que utilice regularmente, así como que sus asistentes y el equipo en el quirófano también estén
familiarizados.
ERRORES CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS:
1. Intentar nuevas técnicas sin una apropiada planificación puede añadir frustración y tiempo al procedimiento quirúrgico.
VIDEO DISPONIBLE:
1. No disponible
HISTORIA/INTRODUCCIÓN/ALCANCE
DEL PROBLEMA
Se han descrito numerosos abordajes quirúrgicos de la rodilla para
la artroplastia total de rodilla (TKA). Cada uno de estos abordajes
proporciona típicamente una amplia exposición de la articulación
de la rodilla completa. Sin embargo, el abordaje quirúrgico se ha
considerado como una de las causas de varias complicaciones en la
artroplastia primaria de rodilla1 y esto ha generado polémicas considerables, tales como cuál es la técnica más apropiada de exposición
quirúrgica. En este capítulo, primero revisamos la anatomía relevante, seguida por una discusión del desarrollo histórico de los abordajes quirúrgicos de la rodilla. Luego, presentamos cinco abordajes
quirúrgicos contemporáneos: el abordaje medio parapatelar, el subvasto, el medio vasto, el trivector y el lateral parapatelar.
Anatomía
“El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de manera que
pueda planificar su propio abordaje, basado en la accesibilidad anatómica a la lesión”
Abbott y Carpenter, 19452
Suministro vascular de la rodilla
El suministro de sangre arterial a la rodilla anterior se deriva de una
red anastomótica compleja y rica (Fig. 7-1). Al considerar los abordajes quirúrgicos de la rodilla, el suministro a la piel anterior y a la
patela es de vital importancia, ya que estas dos estructuras residen en
el lecho del suministro vascular y están en mayor riesgo de desvascularización.
81
82
Artritis y Artroplastia - Rodilla
Figura 7-1 Suministro vascular de la
rodilla (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall
and Scott’s Surgery of the Knee, 4ta ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier,
2006.)
Rama articular de la arteria
genicular descendente
Rama descendente de la arteria
femoral circunfleja lateral
Arteria genicular
lateral superior
Arteria genicular
superior medial
Rama safena de la arteria
genicular descendente
Arteria genicular
lateral inferior
Arteria genicular
inferior medial
Arteria fibular
circunfleja
Arteria tibial anterior
recurrente
Arteria tibial anterior
El tegumento de la rodilla anterior recibe suministro desde un
plexo fascial que está inmediatamente superficial a la fascia profunda. Este plexo hexagonal está formado tanto por los vasos mediales
como laterales, pero el suministro medial es sustancialmente más
dominante que el lateral.3 Los vasos mediales se derivan de una arteria genicular descendente (suprema), la rama safena de la arteria
genicular descendente y una rama genicular anterior de la arteria femoral. El lado lateral del plexo es suplido por las arterias geniculares
laterales superior e inferior.
La rama safena de la arteria genicular descendente (suprema)
es la arteria simple más larga que suple al plexo fascial.3 Desde su origen, viaja con el nervio safeno entre los músculos sartorio y gracilis
y termina en su anastomosis con la arteria genicular inferior medial.
Las incisiones mediales típicamente interrumpen el suministro de
sangre medial, pero el plexo vascular subdérmico está bien desarrollado y rara vez se ve la necrosis de piel. Las incisiones laterales pueden ser más problemáticas; con una circulación medial dominante y
un lecho sobre la cara anterior de la rodilla, ocasionalmente se desarrollará necrosis de piel sobre el lado lateral de una incisión realizada
lateralmente. Lo más importante es que en pacientes que tienen incisiones longitudinales previas alrededor de la rodilla, se debe usar la
incisión más lateral que es útil para el procedimiento, en un intento
por preservar el suministro de sangre medial dominante a la piel.
El suministro óseo a la rótula también es derivado de un complejo plexo vascular. Scapinelli4 originalmente describió un anillo
anastomótico extraóseo que preferencialmente perforaba la rótula
en su parte inferior. El trabajo subsecuente de Bonutti y colaboradores5 demostró que el suministro de sangre a la rótula estaba basado en una red funcional holgada compuesta por todas las arterias
geniculadas, incluyendo la superior (suprema), medial superior e
inferior, superior e inferior y tibial recurrente anterior. El abordaje
estándar pararrotuliano medial típicamente resulta en el sacrificio de
las arterias suprema genicular y genicular medial superior e inferior.
Dentro de la rótula, también hay una red anastomótica intraósea que
gana acceso a través del foramen cortical anterior y se concentra en el
tercio central de la rótula. Como consecuencia, cualquier disrupción
del tercio central de la estructura ósea rotuliana tiene el riesgo de
interrumpir por completo el suministro vascular al hueso.
Finalmente, la arteria poplítea, la cual da origen a todos los
vasos geniculados proximales a la trifurcación, está localizada en la
cara posterior de la rodilla. Esta yace lateral a la línea media de la meseta tibial, de forma típica, directamente posterior a la espina tibial
lateral. En esta ubicación, es vulnerable a la lesión por una broca,
tornillo o sierra errante; este riesgo es mitigado por la flexión de la
rodilla cuando trabaja sobre la meseta tibial posterior, así como también con un sentido juicioso del músculo poplíteo, el cual protege los
vasos poplíteos en un abordaje anterior.
Suministro nervioso de la rodilla
Hay cuatro nervios cutáneos alrededor de la cara anterior de la rodilla: los nervios cutáneos medial e intermedio del muslo, la rama
infrapatelar del nervio safeno y el nervio cutáneo lateral de la región
gemelar (Fig. 7-2). La rama infrapatelar del nervio safeno (IPBSN)
es el nervio dañado más comúnmente durante la exposición quirúrgica.6-8
El nervio safeno emerge desde el nervio femoral. Se eleva posterior al nervio femoral y emerge desde el canal aductor entre los
músculos gracilis y semitendinoso. Las ramas IPBSN a partir de entonces emergen como un nervio sensorial puro desde la fascia lata
medial hacia el nivel del polo inferior de la rótula con la rodilla en
extensión. El IPBSN, luego, se divide en las ramas superior e inferior,
lo que solapa la inervación con el nervio cutáneo lateral del muslo,
lo que resulta en un plexo nervioso rotuliano.6 Al igual que el plexo
vascular, debido a que el plexo nervioso está dominado por la inervación del lado medial de la rodilla, cuando es seccionado durante el
abordaje quirúrgico hay típicamente hipoestesia lateral a la incisión
alrededor de la cara inferior de la rodilla.
C AP ÍT U L O 7 Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria
83
Figura 7-2 Suministro nervioso
Recto femoral
Nervios cutáneos del muslo
Vasto medial
Vasto lateral
Sartorio
Banda iliotibial
Rama articular de la arteria
genicular descendente
Rama descendente de la arteria
circunfleja femoral lateral
Rama safena de la arteria
genicular descendente
Arteria genicular
superior medial
Arteria genicular superior lateral
Tendón del bíceps femoral
Retináculo patelar lateral
Arteria genicular inferior lateral
Arteria tibial anterior recurrente
Arteria tibial anterior
alrededor de la rodilla (Adaptado
de Scott WN [ed]: Insall and Scott’s
Surgery of the Knee, 4ta ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone
Elsevier, 2006.)
Retináculo patelar medial
Arteria genicular inferior medial
Rama infrapatelar del nervio safeno
Nervio safeno
Gran vena safena
Cabeza del gastrocnemio medial
Aunque no es responsable directo de la inervación sensorial de
la piel alrededor de la rodilla, el nervio peroneo merece una constante consideración por parte del cirujano. Al encontrarse amarrado
al cuello fibular, con mayor frecuencia, está en riesgo secundario a
la elongación y estiramiento después de la corrección de una deformidad de valgo de la rodilla. La exploración directa está indicada
muy rara vez, pero una flexión suave de la rodilla y el rechazo de los
vendajes compresivos circunferenciales alivian alguna presión sobre
el nervio a este nivel. Cuando se lesiona, la recuperación de una parálisis peroneal completa es pocas veces funcional; sin embargo, una
lesión incompleta recupera más típicamente la función motora, lo
suficiente como para eliminar la necesidad de un aparato.
Abordajes históricos
Abbott y Carpenter2 revisaron numerosos abordajes quirúrgicos de
la rodilla en 1945, incluyendo 12 de la cara anterior de la articulación. Estos incluyeron tanto las incisiones pararrotulianas medial y
lateral, las incisiones divisorias de la rótula y las incisiones que separan el tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano (Fig. 7-3). Sir
Robert Jones recomendaba el abordaje que separaba la rótula para
una exposición completa.9 Sin embargo, este abordaje fue abandonado, en gran parte a favor de las variadas incisiones pararrotulianas
(Fig. 7-4) debido al daño a la superficie articular de la rótula.
Abordajes actuales
Abordaje pararrotuliano medial
El abordaje pararrotuliano medial fue descrito originalmente por
von Langenbeck en 1878; el nombre describe la localización de la
artrotomía y el lado medial es el abordaje más popular para la artroplastia total de rodilla10 (Fig. 7-5). La incisión de la piel puede ser
lateralmente curva o medialmente adyacente a la rótula o recta por
la línea media; más comúnmente, se escoge una incisión recta por la
línea media. La incisión se ubica sobre el tercio medio de la rótula y
se extiende aproximadamente 8 cm proximal al polo superior y 2 cm
distal al tubérculo tibial.
Las disecciones afiladas y romas se continúan hacia abajo, al
mecanismo extensor, permitiendo la visualización del tendón del
cu��������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������
driceps, la rótula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artrotomía curvilínea proximalmente dentro del tercio medio del tendón
del cuádriceps, extendiéndose a lo largo del borde medial de la rótula
(lo que deja una banda de tejido blando para reparación posterior),
y se concluye a lo largo del lado medial del ligamento patelar y del
tubérculo tibial.
Por otra parte, Insall11 argumentó a favor de una incisión recta
del retináculo medial para evitar la ruptura de la inserción del vasto medial en la rótula. Él comenzó con una incisión pararrotuliana
lateral, seguida de una disección medial para exponer el mecanismo
extensor. El tendón del cuádriceps fue separado a 8 cm por encima
de la rótula extendiéndose distalmente en la línea media sobre la rótula y a través del ligamento de la patela al tubérculo tibial. Usando
una disección afilada, cuidadosamente separó la expansión del cu��
ádriceps directamente desde la mitad medial de la patela a lo largo de
la sinovial, dividiendo la almohadilla grasa infrapatelar para dislocar
la rótula lateralmente.
Abordaje subvasto
El abordaje quirúrgico subvasto se da a entender como un “abordaje
más anatómico”12 que la artrotomía pararrotuliana, desde el momento en que el mecanismo extensor es preservado. Teóricamente,
esto mejora la evaluación intraoperatoria de la excursión de la rodilla
siguiendo la colocación del componente y, virtualmente, elimina el
riesgo de la disociación y la dehiscencia postoperatoria del vasto medial oblicuo. Otras ventajas considerables incluyen la disminución
de la necesidad de liberación lateral y la disminución del dolor postoperatorio. Las limitaciones probables incluyen la exposición difícil
en pacientes que pesan más de 200 libras y en la cirugía de revisión.
84
Artritis y Artroplastia - Rodilla
Figura 7-3 Varias incisiones de piel
descritas por Abbott y Carpenter en 1945.
(Adaptado de Abbott LC, Carpenter WF:
Surgical approaches to the knee joint. J
Bone Joint Surg Am 27:277–310, 1945.)
En forma de “U” (Textor)
Incisión para
drenaje anterior
Anterolateral
Anteromedial
Subvasto
Línea media
En forma de “U”
invertida (Putti)
En forma de
“H” (Ollier)
Pararrotuliano medio
(Langenbeck)
En forma de
“S”(Payr)
Posterior a una incisión estándar de la línea media, se desarrolla un colgajo de piel medial (Fig. 7-6). La fascia superficial es
identificada proximalmente y se le realiza una incisión alineada con
la incisión de piel, curveando medialmente a nivel de la rótula para
evitar lesiones del plexo vascular. Utilizando una disección roma, la
fascia se eleva fuera del vasto medial debajo de su inserción hasta que
se visualiza el borde inferior del músculo. Luego, se realiza una incisión transversa a través de la incisión tendinosa del vasto medial en
la cápsula medial, se moviliza el borde de salida inferior del músculo
y el mecanismo extensor es retraído anteriormente y lateralmente.
Luego, la artrotomía se completa de una forma estándar, medial al
ligamento patelar del tubérculo medial. La rótula es evertida con la
rodilla en extensión; a medida que la rodilla se flexiona lentamente,
el vasto medial es disecado rotundamente desde el septo intermuscular hasta la exposición completa.
Abordaje mediovasto
Figura 7-4 Abordajes actuales para la artroplastia total de rodilla
primaria. (línea amarilla, mediovasto; línea púrpura, trivector.) (Adaptado
de Scott WN [ed]: Insall and Scott’s Surgery of the Knee, 4ta ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)
El abordaje mediovasto13-15 es un abordaje separador del músculo
que crea un intervalo dentro de la sustancia del vasto medial y busca un recorrido anatómico a mitad de camino entre los abordajes
medial pararrotuliano y el subvasto. Teóricamente, proximal a la rótula, el mecanismo extensor permanece intacto ya que al tendón del