“2013, CENTENARIO LUCTUOSO DE FRANCISCO I. MADERO Y JOSE MARIA PINO SUÁREZ” INSTITUTO DE LA DEFENSORIA PÚBLICA DEL ESTADO DE TABASCO. Formato de solicitud de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición FECHA Y HORA DE RECEPCION: _____/_____/______ Día Mes ____:____hrs. Año SUJETO OBLIGADO: ________________________________________________________________________ SOLICITANTE: Nombre: _______________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Documento oficial con el que se identifica(marque con una “x” y deberá acompañar su escrito con una copia certificada de su identificación oficial, o en su defecto la original con una copia y previo cotejo se le hará la devolución) CRED. DEL I.F.E.______________ PASAPORTE_____________ CEDULA PROFESIONAL______________ CARTILLA MILITAR________________ Forma en que se desea recibir notificaciones(marque con una “x”) Personalmente Oficinas de la UAI Estrados Calle Nicolás Bravo No 102, Edif. Pastrana, Planta baja, Col. Centro. Tel. 3-14-07-29 Villahermosa, Tabasco, México OTRO_________________ “2013, CENTENARIO LUCTUOSO DE FRANCISCO I. MADERO Y JOSE MARIA PINO SUÁREZ” INSTITUTO DE LA DEFENSORIA PÚBLICA DEL ESTADO DE TABASCO. Descripción de dato o datos a los cuales desee tener acceso, rectificación cancelación y Oposición Para brindarle un mejor servicio, describa con precisión y claridad lo que solicite, se sugiere proporcionar todos los datos que considere faciliten la ubicación de dicha información, si el espacio no es suficiente, puede anexar hojas a esta solicitud, así como los documentos que acrediten la procedencia de la petición. Forma por el cual desea recibir la información (Marque con “x”). Copia simples ___________ con costo. Copias certificadas ___________ con costo. Disquete 3.5 CD-ROM DVD ___________ con costo. ___________ con costo. ___________ con costo. Otro medio (especifique) ___________________________________________ Costos según lo establecido en el artículo 78 Bis de la Ley de Hacienda del Estado de Tabasco. Otros datos para facilitar la localización de la información o en su caso, documentos que Anexa. (Solo en caso de no ser suficiente el espacio correspondiente.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Calle Nicolás Bravo No 102, Edif. Pastrana, Planta baja, Col. Centro. Tel. 3-14-07-29 Villahermosa, Tabasco, México