INFORMACION DEL PARTICIPANTE MEDIDAS INICIALES Firma

PL ANILL A DE APLICACION
Favor de completar esta planilla, junto con
dos fotos del “antes” (vea Coffee Diet Contest
Photo Guidelines para mas detalles) y envíe a:
coffeedietchallenge@javitamail.com
También lo puede enviar a:
Javita International Ltd
7835 NW Beacon Square Blvd
Boca Raton, FL 33487
INFORMACION DEL PARTICIPANTE
Fecha:
Número de Membrecía:
Nombre completo (Primer y Apellido):
Número de Teléfono:
DIRECCIÓN:
Calle y número:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Email:
MEDIDAS INICIALES
Peso Inicial (en Lbs:)
Talla de vestido:
Talla de pantalón:
Una planilla de seguimiento de su peso y medidas semanales esta disponible, para su comodidad, en GoJavita.com (haga click en la
pestaña “Coffee Diet Challenge”), para ayudarse en el seguimiento de su progreso en alcanzar su meta establecida. Para calificar,
una planilla de Coffee Diet Challenge Final Measurements y dos fotos del “después” han de ser enviadas, al finalizar los 90 días.
Firma del Participante:
Fecha:
Al firmar, el participante reconoce haber leído y acepta las reglas y condiciones del concurso
tal y como se exponen en Javita Coffee Diet Challenge Rules & Regulations.