FLORIDA LOTTERY ESTADO DE LA FLORIDA CONDADO DE ___________________ AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN En consideración de, y con vigencia a partir de la fecha en que me fue adjudicado el Changes in Latitudes, Changes in Attitudes Second Chance Promotion y cualquier otra consideración, yo libero de toda responsabilidad, en forma perpetua, a la Lotería de la Florida y a sus empleados y agentes de toda y cualquier clase de reclamo, demanda, pérdida y obligación, de la naturaleza que fuere, que yo pudiera tener derecho a hacer valer, incluidos a título indicativo solamente, los reclamos por lesiones, muerte o enfermedad, que surjan del premio o de la recepción o uso de dicho premio. Asimismo autorizo a revelar mi nombre, dirección, y número de teléfono a terceros, en la medida que fuera necesario para la adjudicación del premio. Entiendo y acepto que la presente es una EXONERACIÓN Y AUTORIZACIÓN completa de todos los reclamos y derechos que yo pueda tener frente a la parte mencionada que es exonerada, y que yo no iniciaré ninguna acción, ni nadie lo hará en mi nombre, con respecto a dichos reclamos y derechos, quedando entendido que la Exoneración tiene carácter obligatorio para mis herederos, albaceas o administradores testamentarios. He leído esta Exoneración y Autorización por completo y entiendo cabalmente sus términos. ________________________________ Firma FIRMADO ANTE MÍ LUEGO DE PRESTAR DEBIDO JURAMENTO a los ____ días de ______________ de 20__ , por ____________________. ___________________________ Notario Público De mi conocimiento personal _______ o Presentó identificación _______ Tipo _____________________ DOL-474S Revised 5/13