Mantenimiento del donante de órganos
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Mantenimiento del donante de órganos María A. Bodí Introducción Una vez realizado el diagnóstico de Muerte Encefálica, nos hallamos frente a un POTENCIAL DONANTE. A partir de este momento, las prioridades cambian y el cuidado debe ir dirigido a la preservación de los órganos potencialmente trasplantables. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS Preservación cerebral Preservación de los órganos trasplantables Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante Fisiopatología • • • • Isquemia mesencéfalo → parasimpático→ bradicardia / hipotensión Isquemia pontina → estimulación simpática → Hipertensión (Reflejo de Cushing). Isquemia nucleo vagal del bulbo → Liberación de catecolaminas (Tormenta autonómica) Desactivación simpática de la médula espinal → pérdida del tono vasomotor • Isquemia hipófisis → Déficit vasopresina → Diabetes insípida • Pérdida de función del centro termorregulador del hipotálamo • Tejido cerebral necrótico → Fc. estimulador del plaminógeno y de tromboplastina → CID Circulation. Vol 87, Nº 1, 1993 Fisiopatología Necrosis tejido cerebral Factor Estimulador plasminógeno Inactividad C. respiratorio Respuesta Inflamatoria Isquemia hipofisaria Diabetes Insípida Hipovolemia Edema pulmonar Atelectasias COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES Isquemia tronco cerebral Vasodilatación Isquemia hipotálamo Disfunción cardiaca Hipotermia Hipotensión INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS Órganos generados no trasplantados Riñones extraídos no trasplantados 1/4 En 2014: 721/2985 (24%) Memoria 2013 ONT 1.682 donantes generados en España en 2014 : Se ofertan 24% Factores pre y post-trasplante en la supervivencia del injerto Pretansplantation course PERIOPERATIVE LESIONS Transplantation DONOR Posttansplantation course Donor age Surgical lesions Rejection Cause of death Cold ischemia Infection Impairement donor hemodynamics Ischemia-reperfusion CNI toxicity Hypertensión Anatomic abnormalities FGR Ideal donor Diabetes, obesity Marginal donor Audard V. Transplant Int 2008 AGRESIVE DONOR MANAGEMENT ü Identificación precoz ü Equipo de mantenimiento ü Rápida ´”resucitación” Fluidos Vasopresores Tratamiento hormonal …DI,CID, Hipotermia, edema pulmonar, arritmias… - Disminución de pérdidas por colapso cardiovascular - Aumento órganos obtenidos para trasplante J Trauma 2006; 61:429. PRE • 1,9 ÓRGANOS / DONANTE • 2,6 ÓRGANOS /DONANTE POST Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante J Hearth Lung Transplant 2004 Efecto cardiovascular (ME) Traumatismo Diuréticos Hipovolemia Diabetes insípida Necrosis miocitos Resucitación inadecuada Vasodilatación ᴓ Tono vasomotor ↓Catecolam inas Disfunción cardiaca Arritmias ᴓ estimulación cardiaca MANEJO HEMODINÁMICO Reposición de fluidos OBJETIVOS Monitorizacion hemodinámica MANEJO HEMODINÁMICO Objetivos J Trauma 2011 MANEJO HEMODINÁMICO Explorar estado HD MONITORIZACIÓN BÁSICA • • • • • • • • Med Intensiva 2009; 33: 235 ECG CVC TA Pulsioximetría Diuresis Tª central Analítica Rx tórax MONITORIZACIÓN AVANZADA Ecografía Swan-Ganz PICCO ® Reposición de fluidos • Sueros isotónicos: Salino 0,9% - Ringer Lactato • Soluciones balanceadas • Corrección de la hipernatremia: Sueros hipotónicos (salino 0,45%) • Acidosis metabólica: Soluciones con bicarbonato ? Retter A. British J Haematology 2013 ? O’Connor KJ. Crit Care Nurse 2006. Manejo hemodinámico Metilprednisolona Vasopresina Triyodotironina Transplantation 2003 Venlateswaram- Eur Heart J 2009 Wood. N Engl J Med 2004 Manejo hormonal TERAPIA CORTICOIDEA Kotloff RM. CCM 2015 Manejo hormonal J Crit Care 2013 15 mg/Kg metilprednisolona vs 300 mg hidrocortisona Manejo hormonal TERAPIA CORTICOIDEA Manejo hormonal TERAPIA CORTICOIDEA Kotloff RM. CCM 2015 Manejo hormonal DIABETES INSIPIDA Criterios diagnósticos de la DIABETES INSÍPIDA Poliuria > 4 ml/kg/h Densidad urinaria < 1005 Hipernatremia ≥ 150 mmol/l Hiperosmolaridad plasmática > 300 mosm/Kg Hiposmolaridad urinaria < 200-300 mosm/Kg TRATAMIENTO ü Reposición volumen (sol. hipotónicas: salino 0,45% o S. glucosado, Ringer Lactato) ü Tratamiento sustitutivo: DESMOPRESINA (2-4 µg/6-12 h) Manejo respiratorio MANEJO RESPIRATORIO Medidas generales Test de apnea con CPAP Posición semiincorporada Ajustar hiper-hipoventilación FiO2 mínima pH 7,35-7,45 Vt 6-7ml/Kg PEEP 8-10 cm Hg Palveolar < 30 Lesión pulmonar Protocolo SDRA network Maniobras de reclutamiento Decúbito prono Fluidoterapia PVC: 6-8 mm Hg PCP 8-12 mm Hg I. agua extravascular pulmonar < 10 Otras medidas Broncodilatadores, ATB, fisioterapia, MP Med Intensiva 2009 Manejo de la hipotermia EFECTOS DE LA HIPOTERMIA Destrucción centro termorregulador hipotálamo Hipotermia Arritmias Cardiacas Bradicardia sinusal (la más frecuente) T <30ºC: EV y ESV. ACxFA y arritmias ventriculares. T< 28ºC: Fibrilación ventricular T< 20-22ºC: Asistolia Alteraciones ECG Ondas T negativas, ↓ST y prolongación PR y QT Onda J de Osborn: deflexión entre QRS e inicio T. Alteraciones hemodinámicas Hipotensión por vasodilatación Disminuye inotropismo y GC OBJETIVO Tª Central > 35ºC Otras alteraciones Desplaza curva de disociación de Hb a la I. Reduce liberación O2 Alteraciones coagulación Alteraciones balance electrolítico, ↓ activdad bomba Na/K Alteración balance hormonal: hiperglicemia y cetosis ↓capacidad renal para mantener gradientes de C adecuados Enlentece el metabolismo de todos los fármacos MEDIDAS Aumentar la Tª ambiente Administración líquidos calientes (37ºC) y gases inspirados calientes Utilización mantas térmicas Manejo de las arritmias CUSHING HTA +/- bradiarritmia Urapidilo Nitroprusiato TORMENTA AUTONÓMICA Taquiarritmia Hipotermia Catecolami nas Contusión cardiaca ARRITMIAS HipoK Hipoxia acidosis Esmolol ACTITUD GENERAL ü Trata la depleción de volumen con fluidos (cristaloides) ± desmopresina ü Monitorización exhaustiva (± DVA) si persiste inestabilidad hemodinámica. ü Durante la tormenta autonómica: Fcos acción corta (esmolol, urapidilo) ü Ojo con la hipotermia ü Tratamiento hormonal: controversia!! ü SI corticoides (MP o HC). Donante pulmonar / Inestabilidad HDM refractaria ü Profilaxis antibiótica??? ü Optimizar la ventilación y oxigenación ü Hto > 30% ü Cuidado de la piel ü Cuidado de los ojos ü Prevención de la infección ü Higiene de manos ü Mantener la nutrición ü… Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante Objetivos comunes? Corazón Pulmón Hígado Riñón TAM >60 >60 >60 >60 Balance Pos Neg Pos Pos Vasopresores Neg Pos - neg Sodio mmol/l < 160 - < 150 - Corticoides - pos - - Poliuria - Pos neg pos Viabilidad renal An Intern Med 2010 JAMA 2009 Viabilidad hepática Liver Transplant Surgery 1999 Viabilidad pulmonar San Antonio Lung Transplant Valorar siempre donación pulmonar + Protocolo estricto Mantenimiento Angel. AJRCCM 2006 Viabilidad pulmonar Mascia. JAMA 2010 Viabilidad cardiaca J Heart Lung Transplant 2003 Transplant Proceed 2007 Transplant Int 2011 Tratamiento del donante de órganos. Bases fisiopatológicas. Necrosis tejido cerebral Factor Estimulador plasminógeno Inactividad C. respiratorio Respuesta Inflamatoria Isquemia hipofisaria Diabetes Insípida Hipovolemia Edema pulmonar Atelectasias COAGULOPATÍA Isquemia tronco cerebral Vasodilatación Disfunción cardiaca Hipotermia Hipotensión PROBLEMAS PULMONARES • Evitar la sobrehidratación • Ventilaciónprotectora •Volúmen corriente 6 ml/Kg • PEEP elevada • Sistemas cerrados en el test de apnea • Valorar esteroides (metilprednisolona 15 mg/kg) Isquemia hipotálamo INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Monitorización PVC, diuresis, PA Monitorización avanzada Swan Ganz o PICCO Reposición de volumen Corrección DI: desmopresina Inotrópicos dosis bajas (dopamina / noradrenalina Aumentar dosis de inotrópicos Ecocardiografía / Valorar dobutamina Valorar tratamiento hormonal • Triyodotironina (4 µg bolo, 3 µg /kg/h) • Metilprednisolona (15mg/kg) • Vasopresina (1 U bolo, 0,5-4 U/h) • Insulina (10U/glucosa al 50%; 1U/h para glucemia ARRITMIAS Control estricto Tª (mantener > 35ºC) • Taquiarritmia auricular Amiodarona • Taquiarritmia ventricular Amiodarona / Lidocaina • Bradiarritmias Isoproterenol / Adrenalina mbodi.hj23.ics@gencat.cat Viabilidad pulmonar Eur J CardioThor Surg 2013
