Seleccione una opción: Vialidad: Camino: Carretera: Indicar

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CECASOEH SIMPLIFICADA 2016
Nombre del titular:
Afiliación
Comp. Dom.: (Luz) (Agua) (C. Elec.) (Aut. Loc.)
Identificación: (Cred. Elec.) (Cart. Mil.) (Aut. Loc.) (Otros).
SMSXXI
Reafiliación
Unidad Médica:
No. de Folio:
Prospera:
Entidad Federativa :
07
Municipio:
Tipo de asentamiento humano:
Localidad:
( ) Aeropuerto
( ) Privada
( ) Prolongación
( ) Villa
( ) Unidad
( ) Unidad habitacional
( ) Ampliación
( ) Cuartel
( ) Zona federal
( ) Barrio
( ) Cantón
( ) Ciudad
( ) Ejido ( ) Exhacienda
( ) Fracción
( ) Zona militar
( ) Puerto
( ) Pueblo
Fecha de Levantamiento:
( ) Fraccionamiento
( ) Colonia
( ) Condominio ( ) Conjunto habitacional
( ) Residencial
( ) Granja
( ) Hacienda
( ) Ranchería
( ) Ingenio
( ) Paraje
( ) Manzana
( ) Rinconada
( ) Rancho
Nombre del asentamiento: ____________________________________________________
C.P.
No. Exterior:
No. Interior:
Tel:
Seleccione una opción:
( ) Vialidad
( ) Camino
( ) Carretera
Vialidad:
( ) Ampliación
( ) Andador
( ) Corredor
( ) Eje vial
( ) Avenida
( ) Pasaje
( ) Boulevard
( ) Peatonal
( ) Calle
( ) Callejón
( ) Periferico
( ) Privada
( ) Calzada
( ) Cerrada
( ) Circuito
( ) Circunvalación
( ) Continuación
( ) Prolongación ( ) Retorno
Nombre de la Vialidad:
Manzana:
Lote:
Camino:
Camino ( )
Brecha ( )
Vereda ( )
Margen (en función del tramo):
Terracería ( )
( ) Derecho
Tramo ( Origen - destino): _____________________________________________
( ) Izquierdo
Cadenamiento (Km de ubicación):_________+__________
Carretera:
Administración de la carretera:
( ) Estatal
( ) Federal
( ) Municipal
( ) Particular
Derecho de Tránsito:
( ) Cuota
( ) Libre
( ) Código (Número):_____________________
Tramo ( Poblaciones Origen - Destino que limitan al tramo):__________________________________________________________________________________________________________
Cadenamiento (Km de ubicación):__________+___________
Descripción:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indicar referencias
Referencia No. 1
Tipo de Vialidad:
( ) Vialidad
Referencia No. 2
( ) Camino
( ) Carretera
Vialidad:
( ) Vialidad
Referencia No. 3
( ) Camino
( ) Carretera
Vialidad:
Nombre de la Vialidad:
Camino ( )
Tipo de Vialidad:
Brecha ( )
Terracería ( )
Tramo ( Origen - destino):
Camino ( )
( ) Vialidad
Brecha ( )
( ) Carretera
Nombre de la Vialidad:
Vereda ( )
Terracería ( )
Tramo ( Origen - destino):
Camino ( )
Brecha ( )
Vereda ( )
Terracería ( )
Tramo ( Origen - destino):
Cadenamiento (Km de ubicación):
Cadenamiento (Km de ubicación):
Cadenamiento (Km de ubicación):
Margen (en función del tramo):
Margen (en función del tramo):
Margen (en función del tramo):
Administración de la carretera:
Administración de la carretera:
Administración de la carretera:
Derecho de Tránsito:
Derecho de Tránsito:
Derecho de Tránsito:
Tramo ( Pob. Origen - Destino):
Tramo ( Pob. Origen - Destino):
Tramo ( Pob. Origen - Destino):
Cadenamiento (Km):
Cadenamiento (Km):
+
( ) Camino
Vialidad:
Nombre de la Vialidad:
Vereda ( )
Tipo de Vialidad:
+
Código (Número)
Código (Número)
Referencia:__________________________________________
Referencia:___________________________________________________
Cadenamiento (Km):
+
Código (Número)
Referencia:___________________________________________
2 de 2
Folio del Cert. De Nacimiento
Folio del Cert. De Nacimiento
Consecutivo
Cert. Nac CURP Act Nac
Oport.
Nombre de Integrantes:
Parentesco
Sexo
Titular
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
2
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
3
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
4
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
5
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
6
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
7
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
8
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
9
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
10
(F) (M)
(FIS)
(MEN)
1
Dia
Mes
Año
¿Entidad de Nac.?
Edo. Civil
Discapacidad
Integrante Embarazada
Estudia
1
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
Seguridad social
Tiene
Institucion
derecho
(SI) (NO)
2
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
2.- PROPIA Y ESTAN PAGANDO
3
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
3.- PROPIA E HIPOTECADA
4
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
4.- RENTADA O ALQUILADA
5
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
5.- PRESTADA O LA ESTAN CUIDANDO
6
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
7
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
8
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
____ 1.- CASA INDEPENDIENTE
9
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
____ 2.- DEPARTAMENTO EN EDIFICIO
10
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
____ 3.- CUARTO EN VENCIDAD
Nivel de estudios
Años cursados
Lengua Indigena
Trabaja
¿En que trabaja?
Esta Vivienda es:
1.- PROPIA Y PAGADA
La Vivienda en la que habita es:
____ 4.- LOCAL MERCANTIL O AZOTEA
De que material es la mayor parte del piso:
1.- TIERRA
2.- CEMENTO
____ 5.- EJIDAL COMUNAL
3.- MOSAICO U OTRO
Cuantos cuartos en total tiene esta vivienda: ________
Dispone de excusado, baño o letrina para uso exclusivo: (SI) (NO)
Entrevistador:
DVD:
Estufa de gas:
Refrigerador:
Lavadora de Ropa:
Auto propio:
Firma y Nombre del Solicitante:
(TIENE)
(TIENE)
(TIENE)
(TIENE)
(TIENE)
(NO TIENE)
(NO TIENE)
(NO TIENE)
(NO TIENE)
(NO TIENE)
SABEDOR DE LAS PENAS A QUE SE HACEN ACREEDORES QUIENES DECLARAN
FALSAMENTE ANTE AUTORIDADES DISTINTAS A LA JUDICIAL; MANIFIESTO BAJO
PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE ESTUDIO
SON CIERTOS Y VERDADEROS.
Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el programa
SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
ACUSE DE TRAMITE 2016
FECHA:
/
/
FOLIO SP:
NOMBRE DEL TITULAR:
NACIÓ:
/
/
FOLIO PROSPERA O PAL:
PARA CUALQUIER ACLARACIÓN LLAME AL TELEFONO:
Ó ACUDA AL MODULO UBICADO EN:__________________________________________________________________
FECHA ENTREGA NUEVA POLIZA:
DOC COMPLETA
REAFILIACION
MUNICIPIO/LOCALIDAD:
SMSXXI
AFILIACION
NO OLVIDE LLEVAR EL ULTIMO COMPROBANTE DE
DOMICILIO EL DÍA QUE VAYA POR SU POLIZA
NOMBRE Y FIRMA DEL AFILIADOR
SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
ACUSE DE TRAMITE 2016
FECHA:
/
/
FOLIO SP:
NOMBRE DEL TITULAR:
NACIÓ:
/
/
FOLIO PROSPERA O PAL:
PARA CUALQUIER ACLARACIÓN LLAME AL TELEFONO:
Ó ACUDA AL MODULO UBICADO EN:__________________________________________________________________
FECHA ENTREGA NUEVA POLIZA:
DOC COMPLETA
REAFILIACION
MUNICIPIO/LOCALIDAD:
SMSXXI
AFILIACION
NO OLVIDE LLEVAR EL ULTIMO COMPROBANTE DE
DOMICILIO EL DÍA QUE VAYA POR SU POLIZA
NOMBRE Y FIRMA DEL AFILIADOR
SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
ACUSE DE TRAMITE 2016
FECHA:
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/
FOLIO SP:
NOMBRE DEL TITULAR:
NACIÓ:
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FOLIO PROSPERA O PAL:
PARA CUALQUIER ACLARACIÓN LLAME AL TELEFONO:
Ó ACUDA AL MODULO UBICADO EN:__________________________________________________________________
FECHA ENTREGA NUEVA POLIZA:
DOC COMPLETA
REAFILIACION
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AFILIACION
NO OLVIDE LLEVAR EL ULTIMO COMPROBANTE DE
DOMICILIO EL DÍA QUE VAYA POR SU POLIZA
NOMBRE Y FIRMA DEL AFILIADOR