Anemia hemolítica aguda asociada a infección diseminada

ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA ASOCIADA A
INFECCIÓN DISEMINADA POR ADENOVIRUS.
CASO 477
Niña de 8 meses de edad que acude a urgencias por un cuadro de fiebre de más de 38ºC de 48 horas de
evolución, junto con vómitos, rechazo de ingesta, ictericia, palidez cutánea y coluria. El resto de la
exploración era normal, destacando tan solo una taquicardia leve. No se refiere ingesta de algún
producto o fármaco que pudiera justificar la hemólisis. La analítica sanguínea realizada muestra una
hemoglobina de 5,4 g/dl, hematocrito del 15,4%, bilirrubina total de 6,2 mg/dl y LDH de 2.833 U/L. La
extensión de sangre periférica mostró anisocitosis, discreta poiquilocitosis y dacriocitos. El recuento
leucocitario era de 17.800, las plaquetas de 341.000 y el número de reticulocitos bajo (0,2%).
Ante la sospecha de anemia hemolítica secundaria a un proceso infeccioso se ingresa a la paciente,
iniciando tratamiento con cefotaxima. Durante su estancia hospitalaria se realizaron tres transfusiones de
hematíes. Se tomaron hemocultivos, heces y orina para estudio bacteriológico; muestras de orina y
aspirado nasofaríngeo para estudio virológico y suero para análisis serológicos. Los análisis
hematológicos consistieron en estudios morfológicos, crioaglutininas, eritropoyetina y punción de médula
ósea, que también fue enviada para estudio microbiológico. Los mismos estudios hematológicos se
realizaron a los padres. También se extrajeron muestras sanguíneas para estudios genéticos. Los estudios
hematológicos demostraron que la paciente padecía una anemia de Blackfan-Diamond de causa genética
sin manifestaciones somáticas asociadas. Todos los análisis serológicos y bacterianos fueron negativos.
¿Qué infecciones pueden asociarse a un cuadro agudo de anemia
hemolítica en pediatría?
Entre las diferentes causas infecciosas de anemia hemolítica aguda en niños deben incluirse el parvovirus
B19, la familia de los herpesvirus (virus de Epstein-Barr y CMV), los adenovirus, el virus de la
inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis B.
¿Qué tipo de técnicas microbiológicas permitirían establecer el
diagnóstico etiológico definitivo en este caso?
Dado que los estudios serológicos y bacterianos fueron negativos, se pueden descartar la mayoría de las
bacterias y virus causantes de este proceso hemolítico. Las técnicas de amplificación genómica realizadas
sobre las distintas muestras también fueron negativas. Sin embargo, en el aspirado nasofaríngeo, orina y
punción medular se aisló un adenovirus. En el aspirado y en la orina se detectó un cultivo muy
abundante, mientras que en el de la médula ósea sólo se observaron dos focos infectivos. Más tarde se
tomaron muestras de sangre periférica para cultivo viral, pero fueron negativas. Con estos datos se
estableció el diagnóstico de episodio agudo de hemólisis asociado a infección diseminada por adenovirus
en una paciente con anemia congénita de Blackfan-Diamond, que comporta un defecto en la biogénesis
ribosomal y determina un incremento de la apoptosis de los eritroblastos.
¿Cuáles son las principales patologías de los adenovirus? ¿Son los
adenovirus agentes frecuentes asociados a cuadros hemolíticos?
Los adenovirus son unos virus con genoma de ADN que producen generalmente patologías respiratorias
del tracto respiratorio superior e inferior, conjuntivitis y procesos diarreicos agudos. Afectan
preferentemente a la población infantil y pueden presentarse como cuadros agudos esporádicos o brotes
en comunidades cerradas. En los pacientes con alguna patología de base o enfermedades crónicas,
pueden ser la causa de procesos infecciosos graves. Así, se han descrito procesos de infección
diseminada (viremia), abscesos hepáticos, cistohemorragias e infección de la médula ósea con aplasia y
destrucción de las líneas hematopoyéticas. Uno de los factores predisponentes a la aplasia medular y a la
infección selectiva de los eritroblastos son las hemoglobinopatías o enfermedades genéticas que afectan
a los eritrocitos. En el presente caso, la paciente presentaba una anemia de Blackfan-Diamond congénita
que fue puesta en evidencia de forma inicial por el cuadro de anemia debida a la hemólisis selectiva de
los eritroblastos. Probablemente presentó inicialmente una infección respiratoria aguda por adenovirus,
seguida de viremia con diseminación e infección de la médula ósea y excreción urinaria.
¿Cuál es el tratamiento o seguimiento de estos pacientes?
La única terapia eficaz en estos casos son las transfusiones sanguíneas compatibles hasta la
estabilización del hematocrito y la hemoglobina. En pacientes graves o muy inmunodeprimidos
(trasplantes de médula ósea) se ha sugerido la posibilidad de utilizar cidofovir. Sin embargo, no existen
estudios sobre su eficacia real y menos en pacientes pediátricos. Por lo tanto, el seguimiento del paciente
es la actitud más adecuada.
Bibliografía
Chuang YY, Chiu CH, Wong KS, et al. Severe adenovirus infection in children. J Microbiol Immunol Infect
2003; 36: 37-40.
Valdez JM, Scheinberg P, Yiung NS, et al. Infections in patients with aplastic anemia. Sem Hematol 2009;
46: 269-76.
Caso descrito y discutido por:
Jordi Reina
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Son Dureta
Palma de Mallorca
Correo electrónico: jorge.reina@ssib.es
Palabras Clave: Adenovirus, Anemia hemolítica.