Asfixia por Inmersión Dr. David Acuña R Residente 1º Medicina de Urgencia NO HABLAREMOS DE: • Otras asfixias mecánicas – Sofocación – Ahorcamiento – Asfixia – Estrangulamiento Conclusiones • El tipo de agua no tiene relevancia clínica • El daño pulmonar depende de la cantidad de agua y del tiempo • Terapia de soporte pulmonar agresivo es clave para la sobrevida • Heimlich? NOOO • No hay una buena escala pronóstico para predecir el outcome neurológico Hoja de ruta • • • • • • • Introducción Fisiopatología Manejo Disposición Asfixia e Hipotermia Factores pronósticos Prevención Introducción • Estadística – INE 2005: 486 muertes/año, 21% menores de 14ª – 3ª causa de muerte por accidentes (antes automovilísticos y caídas) – Tasa mortalidad 1.7/100.000 – Más frecuente de 1-4ª y mayores de 15ª • Terminología – Asfixia por inmersión (salpicadura hasta inmersión) – ¿Casi asfixia o casi ahogamiento? – Ahogados Blancos o Síndrome Inmersión Introducción • Factores de riesgo – Etanol – Tener piscina – Habilidades para nadar? – Epilepsia – Autismo y trastornos de conducta – QT prolongado Fisiopatología 1. Esfuerzo por mantenerse fuera del agua (hiperventilación puede llevar a perdida de conciencia) 2. Apnea voluntaria 3. 1ª respiración con aspiración de agua (tos o laringoespasmo) 4. Aspiración de agua, hipoxia y compromiso de conciencia 5. Hipoxia lleva a apnea y a PCR Fisiopatología • • Daño pulmonar + Encefalopatía isquémica El daño pulmonar no se origina por el tipo de agua – – 1-3ml/kg pueden bajar la PaO2 a 60 y disminuir la compliance en un 10-40%. Se requieren 14ml/kg para generar trastornos hidroelectrolíticos • Destrucción del surfactante, alveolitis y edema pulmonar no cardiogénico (shunt e hipoxia) • En los casos severos de comporta como un SDRA Hoja de ruta • • • • • • • Introducción Fisiopatología Manejo Disposición Asfixia e Hipotermia Factores pronósticos Prevención BWLS • Iniciar BLS en el agua puede aumentar hasta 3x sobrevida • Sospecha trauma CC • Retirar del agua en posición vertical • Aplicar escala de severidad de asfixia Manejo • En Prehospitalario – – – – Retirar del agua Evaluación primaria Iniciar BLS NO Heimlich-Patrick! mayor mortalidad • En la Urgencia – – – – – Evaluación primaria (auscultación pulmonar) Monitor, vv, O2, Temperatura! (calentar) RxTx sirve poco GSA seriados Intubación depende de impresión clínica Escala de severidad en Asfixia David Szpilman 1831 casos RJ • • • • • • • • Rescate: sin tos, espuma o apremio respiratorio G1: tos con auscultación normal G2: Normal con algunos estertores G3: EPA sin hipotensión / mort:5.2% G4: EPA con hipotensión / mort:19.4% G5: Paro respiratorio / mort:44% G6: PCR / mort:93% Muerte Manejo • Se comporta como SDRA • Apoyo ventilatorio agresivo – Desde O2 x mascarilla hasta intubación, también se benefician de Bipap si es bien tolerado – Iniciar con PEEP de 5cm e ir subiendo de 2-3 para disminuir el shunt – Si la hipotensión no revierte con el apoyo ventilatorio, usar cristaloides en bolo – No es necesario aspirar la espuma luego de la intubación – No usar diuréticos ni restricción de agua para EPA – No hipercapnia permisiva si hubo PCR Manejo • Otros: – Corticoides? • No mejora – Antibióticos? • No necesario salvo asfixia en aguas contaminadas – Hipotermia? • Beneficio dudoso, se requieren más estudios – Hiperventilar? • Podría ser deletéreo Hoja de ruta • • • • • • • Introducción Fisiopatología Manejo Disposición Asfixia e Hipotermia Factores pronósticos Prevención Disposición • Deben ser hospitalizados: – Sintomáticos para su tratamiento – Con historia de apnea, c. conciencia, hipoxia, arritmias o rx tórax alterada • A domicilio: – Asintomáticos, sat N, RxTx N, GSA N. Post 6 horas de evaluación Hoja de ruta • • • • • • • Introducción Fisiopatología Manejo Disposición Asfixia e Hipotermia Factores pronósticos Prevención Asfixia e Hipotermia • Si esta en hipotermia, continuar RCP hasta alcanzar 30-35º “not dead until warm and dead” Hoja de ruta • • • • • • • Introducción Fisiopatología Manejo Disposición Asfixia e Hipotermia Factores pronósticos Prevención Factores pronósticos Tiempo de inmersión 0-5 min. Muerte o daño neurológico severo 10% 5-10 min. 56% 10-25 min. 88% Más de 25 min. 100% Factores pronósticos • Menor de 3ª, inmersión por más de 5 min, demora de RCP • Hipotermia, acidosis severa, pupilas no reactivas, Glasgow de 3, asístole y necesidad de RCP • Hay reportes de pacientes recuperados 100% con varios de estos factores • No existe un score predictor 100% efectivo Hoja de ruta • • • • • • • Introducción Fisiopatología Manejo Disposición Asfixia e Hipotermia Factores pronósticos Prevención Prevención Conclusiones • El tipo de agua no tiene relevancia clínica • El daño pulmonar depende de la cantidad de agua y del tiempo • Terapia de soporte pulmonar agresivo es clave para la sobrevida • Heimlich? NOOO • No hay una buena escala pronóstica para predecir el outcome neurológico • Rosen's Emergency Medicine, 7th Edition. Chapter 143 Drowning • The Textbook of Emergency Cardiovascular Care and CPR. Chapter 30 Drowning. Szpilman D. http://books.google.cl/books?id=JaOoXdSlT9sC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false • Chest. 1997 Sep;112(3):660-5.Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases.Szpilman D. • Lung. 2009 Mar-Apr;187(2):93-7. Epub 2009 Jan 9.Near-drowning: clinical course of lung injury in adults.Gregorakos L, Markou N, Psalida V. • Handbook on Drowning 2005 http://books.google.cl/books/about/Handbook_on_drowning.html?id=mctGYJUx8PYC&redir_esc=y