Nombre del trabajador: Número de identificacíon(ID): Cargo: Área

Nombre del trabajador:
Número de identificacíon(ID):
Cargo:
Área:
Edad:
Genero:
Fecha Aplicacion del Cuestionario:
Nombre de la Empresa:
NOMBRE DEL EVALUADOR:
NÚMERO DE IDENTIFICACION(ID):
PROFESION:
POSTGRADO
N° DE TARJETA PROFESIONAL
N° DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL
FECHA DE EXPEDICION DE LA LICENCIA:
RESULTADOS DEL CUESTIONARIO
DOMINIOS
DIMENSIONES
LIDERAZGO Y Caracteristicas del Liderazgo
RELACIONES
Relaciones Sociales en el Trabajo
SOCIALES EN EL
Retroalimentacion del Desempeño
TRABAJO
Relacion con los Colaboradores
TOTAL LIDERAZGO Y RELACIONES SOCIALES EN EL
TRABAJO
CONTROL
SOBRE EL
TRABAJO
Claridad de Rol
Capacitacion
Participacion y Manejo de Cambio
Oportunidades para el uso y desarrollo
de Habilidades
Control y Autonomia sobre el Trabajo
TOTAL CONTROL SOBRE EL TRABAJO
DEMANDAS DEL Demandas Ambientales y de Esfuerzo
TRABAJO
Fisico
Demandas Emocionales
Demandas Cuantitativas
Influencia del Trabajo
Exigencias de Responsabilidad de Cargo
Demandas de Carga Mental
Consistencia de Rol
Demandas de la Jornada de Trabajo
TOTAL DEMANDAS DEL TRABAJO
RECOMPENSAS Recompensas derivadas
Recompensas
TOTAL RECOMPENSAS
TOTAL GENERAL FACTORES DE RIESGO
PSOCOSOCIAL
INTERPRETACION GENERICA DE LOS NIVELES DE RIESGO:
OBSERVACION Y COMENTARIOS DEL EVALUADOR:
NIVEL DE RIESGO
RESULTADOS EVALUACION INDIVIDUAL EXTRALABORALES TIPO A
DIMENSIONES
NIVEL DE
RIESGO
Dimensión tiempo fuera del trabajo.
Dimensión relaciones familiares.
Dimensión comunicación y relaciones interpersonales
Dimensión situación económica
Dimensión caracteristicas de la vivienda y de su entorno
Dimensión influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo
Dimensión desplazamiento vivienda - trabajo - vivienda
PUNTAJE TOTAL DEL CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO
PSICOSOCIAL EXTRALABORAL
INTERPRETACION GENERICA DE LOS NIVELES DE RIESGO:
OBSERVACION Y COMENTARIOS DEL EVALUADOR:
RESULTADOS EVALUACION MANIFESTACIONES DE ESTRES
DIMENSIONES
NIVEL DE RIESGO
Sintomas Fisiológicos
Sintomas de comportamiento social
Sintomas intelectuales y laborales
Sintomas Psicoemocionales
TOTAL PUNTAJE MANIFESTACIONES DE
ESTRES
INTERPRETACION GENERICA DE LOS NIVELES DE RIESGO:
OBSERVACION Y COMENTARIOS DEL EVALUADOR:
p>RECOMENDACIONES PARTICULARES:
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