14 Función cardiaca fetal Paulo Zielinsky Todas las teorías, por absurdas que sean, caben dentro de la verdadera intelectualidad – tanto verdaderas como erróneas. Así, ésta, por ejemplo, extraña en demasía el momento de la imaginación; que la vida externa es irreal y fluctuante, que la ciencia es un sueño nuestro o que la realidad se anula. Fernando Pessoa Introducción Como ya se discutió ampliamente a lo largo de este libro, las características peculiares de la circulación fetal influencian a la función cardiaca global y su evaluación. En la vida fetal, se observan cuatro grandes comunicaciones entre la circulación sistémica y la circulación pulmonar: el foramen oval, el canal arterial, el ducto venoso y la placenta. La sangre saturada de la vena umbilical alcanza el corazón a través del flujo trifásico de alta velocidad en el ducto venoso, que alcanza directamente al corazón izquierdo a través del foramen oval, distendiendo el septum primum en dirección a la cavidad arterial izquierda durante la diástole. El flujo de bajo volumen de las venas pulmonares hacia el atrio izquierdo ocurre a lo largo de todo el ciclo cardiaco con un pico sistólico, un pico diastólico y un flujo presistólico durante la contracción atrial. El débito cardiaco depende de la capacidad del corazón de contraerse para eyectar la sangre en cada sístole y su capacidad de relajación para llenarse en cada diástole. La función sistólica corresponde a las carac- terísticas contráctiles del miocardio, que culmina con la inyección de la sangre a través de los grandes vasos, y que depende de la precarga y la postcarga. La función diastólica es la capacidad del miocardio ventricular de relajarse después de la eyección y permitir la entrada de la sangre. El papel de la disfunción sistólica en la aparición de señales y síntomas de insuficiencia cardiaca es reconocido y estudiado desde hace tiempo, ya que históricamente siempre fue valorizada la función sistólica del corazón como bomba. Solamente en las últimas décadas la función diastólica comenzó a ser estudiada de forma más pertinente y sistemática, demostrándose que las alteraciones funcionales en esta fase del ciclo cardiaco contribuyen de forma importante en la aparición de síntomas en pacientes con diferentes tipos de cardiopatías. En muchos casos las alteraciones diastólicas preceden a las alteraciones sistólicas, con evidentes implicaciones clínicas en el tratamiento precoz de estos pacientes. Las alteraciones en la estructura del miocardio son observadas a lo largo de la vida fetal. Los estudios demuestran con claridad estas alteraciones y demandan una mayor necesidad de esclarecimiento del meca- 183 184 Cardiología Fetal – Ciencia y Práctica Fig. 14.1 Ecocardiograma fetal en modo M con el cursor guiado por la imagen bidimensional cruzando los ventrículos. La obtención de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo considera la diferencia entre los diámetros diastólico final y sistólico final dividido por el diámetro diastólico final. El equipo muestra las fracciones de acortamiento y de eyección (flecha). nismo responsable de éstas. Sin un profundo conocimiento de estos factores, no existirá una plena claridad de la función miocárdica. El concepto de que el estiramiento de las fibras mio­cárdicas fetales genera menos tensión activa cuando se compara con el miocardio adulto en la especie humana, y que esta diferencia se localiza, preferencialmente, en el miocardiocito, hace parte de un pasado sólido de la fisiología.1 Entretanto, este concepto entra en contradicción con la demostración de mayor tensión de reposo en el tejido fetal. Los estudios entre el pasado y los nuevos conceptos de la fisiología no son raros. La cuantificación de los sarcomeros fetales y los miofilamentos celulares (36 m), el papel de la inervación simpática, el estatus de los receptores betaadrenérgicos en la función cardiaca fetal2 y otros, confirman esta afirmación. El desempeño sistólico del corazón fetal está muy poco alterado, pues el débito ventricular combinado prácticamente no cambia durante la gestación. La diástole, entretanto asume otro curso. Es en la diástole donde se encuentran los elementos tales como proteínas contráctiles y otros, que repercuten la función miocárdica, presenta su mayor expresión. Función sistólica fetal La evaluación de la función sistólica en el feto es importante, pero no se reviste de la misma complejidad que en la función diastólica. Es fundamental el concepto de que la ley de Frank-Starling, aunque con limitaciones debido a la mayor rigidez del miocardio en la vida prenatal, se aplica también al feto. Las variaciones de la pre y la postcarga ejercen un papel importante de la contractilidad miocárdica fetal, y la función sistólica depende mucho de la función diastólica. De cualquier forma, además de las características contráctiles de cada fibra miocárdica individual, el evento fisiológico básico por el cual se rige la función sistólica depende del hecho de que cuando el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo aumenta, la contractilidad miocárdica responde con aumento proporcional. En términos de evaluación de la función sistólica fetal, básicamente lo que se pretende evaluar es la contractilidad miocárdica y, para esto, son utilizados la fracción de acortamiento circunferencial (delta D), la fracción de eyección, el tiempo de contracción isovolumétrico, el índice de desempeño miocárdico (índice Tei) y la derivada de la presión en relación con el tiempo (dp/dt). Fracción de acortamiento circunferencial y fracción de eyección Se trata de uno los métodos más tradicionales para cuantificar la contractilidad de los ventrículos, especialmente el izquierdo. La fracción de acortamiento, también conocida como “delta D” es obtenida por la relación (diámetro diastólico final – diámetro sistó- Función cardiaca fetal lico final)/diámetro diastólico final. La fracción de eyección es calculada por el propio software de equipo, a través de la formula (fracción de acortamiento x 1,3) + 25 (Fig. 14.1). La técnica clásica para la obtención de la fracción de acortamiento utiliza el módulo M, con un cursor guiado por el ecocardiograma bidimensional, tal como se realiza en la vida postnatal. El arreglo circunferencial de las fibras en el ventrículo izquierdo permite una adecuada confiabilidad en el análisis de los resultados, lo que no ocurre con el ventrículo derecho. Los valores considerados normales para la fracción de acortamiento ventricular izquierdo están entre 0,28 y 0,40 y no muestran variaciones sustanciales durante la segunda mitad de la gestación.4 Por otro lado, el estudio evolutivo de la fracción de acortamiento obtenida a través de las áreas ventriculares demostró un aumento progresivo significativo linealmente correlacionado con la edad gestacional.5 Esta técnica también fue utilizada en el trabajo que evalúa la función sistólica en fetos con 185 constricción ductal.6 Recientemente, fue propuesto un método alternativo para la obtención de la fracción de eyección de las cámaras cardiacas, con utilización de la ecocardiografía tridimensional.7 Este trabajo utilizó el cálculo de los volúmenes ventriculares derecho e izquierdo para la determinación de la fracción de eyección y conclusión por la constancia de este índice a lo largo de la gestación. Tiempo de contracción isovolumétrico Este método busca determinar el desempeño miocárdico con el tiempo que transcurre desde el cerrado de la válvula ventricular y la apertura de la válvula semilunar. Se aumenta la tensión parietal y el ventrículo se prepara para la eyección, que ocurrirá después de la apertura de la válvula semilunar. La técnica de la medida del tiempo de contracción isovolumétrica (TCI) se basa en la determinación, por Doppler pulsado, del momento exacto en que ocurren los even- Fig. 14.2 Diagrama que muestra cómo los flujos de entrada y salida del ventrículo izquierdo, analizados por Doppler pulsado simultáneamente, permiten el tiempo de los intervalos de tiempo entre el cerrado mitral y la apertura aórtica (tiempo de contracción isovolumétrica [TCIV]) y entre el cerrado aórtico y la apertura mitral (tiempo de relajación isovolumétrica [TRIV]). La duración del flujo aórtico es el tiempo de eyección (TE). Flujo aórtico Fig. 14.3 Doppler pulsado en feto de 24 semanas, en el que se registran los flujos de entrada y salida del ventrículo izquierdo, se facilita la medida de los tiempos de contracción y relajación isovolumétrica por la presencia de los golpes de apertura y cerrado de las válvulas. Flujo mitral