Dra. Magdalena Pieri SINDROME DE CUSHING (SC) DEFINICION

Dra. Magdalena Pieri
SINDROME DE CUSHING (SC)
DEFINICION: Conjunto de síntomas y signos que se producen como resultado de la exposición crónica de
los tejidos a niveles inapropiadamente altos de glucocorticoides (GC). EPIDEMIOLOGIA: La causa más común es
iatrogénica por uso de GC exógenos utilizados como inmunosupresores y/o antiinflamatorios; siendo el Sd. Cushing
endógeno (SCE) una causa poco frecuente. Incidencia anual estimada 2.3 million/año. Se presenta predominantemente
en mujeres, con una relación mujer: hombre entre 3:1 hasta 10:1. La patogenia del SCE se puede dividir en ACTH
dependiente (ACTHdep) y ATCH independiente (ACTHind). ACTHdep: el adenoma de hipófisis (Enfermedad de
Cushing (EC)) representa el 80-85% de los casos, el resto se debe a tumores extra hipofisarios (secresión ectópica de
ACTH). ACTHind: el exceso de GC proviene de tumores suprarrenales (benignos 60% o malignos 40%) o por
hiperplasia suprarrenal bilateral micro o macronodular.CLINICA: Las manifestaciones clínicas son variables y
dependen de la intensidad y la duración del exceso del hipercortisolismo y también de la sensibilidad de los receptores
de GC. El fenotipo clásico incluye manifestaciones CV, metabólicas, dermatológicas, musculo-esqueléticas y
psiquiátricas. Las más frecuentes son obesidad central, cara de luna llena, aumento de depósitos de grasa en cara,
huecos supraclaviculares y columna cervical (giba dorsal), piel fina, estrías purpúricas mayores a 1 cm, debilidad
muscular proximal, fatiga, HTA, prediabetes y DM2, acné, hirsutismo e irregularidades menstruales. Las
manifestaciones que mejor discriminan el SC son: estrias purpuricas, equimosis fáciles, plétora facial y debilidad
muscular. En niños ganancia de peso con
detencion o disminución del crecimiento de la talla.
PASOS DIAGNOSTICOS: El proceso diagnostico es complejo, por lo cual es fundamental seguir los pasos
establecidos para una correcta valoración.1er paso: demostrar el hipercortisolismo endogeno, sabiendo que no hay
ningun test que sea absolutamente concluyente.Tests iniciales: A)CLU 24hs (2 tests) B) cortisol h 8 post 1 mg de
dexametasona (dxt) h23, sin supresion (cortisol = 1,8 ug/dl). C) cortisol salival nocturno(2 tests) Realizamos diagnostico
si existen 2 tests positivos (A,B,C). En el test de cortisol post dxt hay considerar medicaciones que alteran metabolismo
de la dxt, resultando en aumentos del cortisol total (estrogenos, embarazo), existen falsos positivos en hasta un 40%.
Poblaciones especiales: embarazo pedir el CLU 24hs, en pacientes tomando antiepilépticos no realizar la prueba con
dxt, en la insuficiencia renal grave utilizar el test con 1mg de dxt en vez del CLU24hs, en sospecha de Cushing ciclico
utilzar CLU 24hs o cortisol salival. En casos que existan dudas si es Seudo Cushing se puede realizar la prueba larga
con bajas dosis de dxt. 2do paso: Valorar si es ACTH dependiente(dep) o independiente(ind). ACTH dep (>20 pg/dl) o
ACTH ind (< 10 pg/dl). 3er paso: Localizacion imagenologica. Si es ACTH ind TAC; si ACTH dep RNM con enfoque
en silla turca, si encuentra lesión >6mm, y los tests indican EC la sospecha es firme. En EC 50% adenomas no se ven
en la RNM, ademas los incidentalomas hipofisarios se ven en 10-20%.4to paso: Diferenciar el ATCH dep hipofisario
del ectopico. Se utiliza la prueba de supresión fuerte con dxt 8 mg, la mayoria de los pacientes con EC suprimen a <
50% del valor de cortisol basal h8. En el ectopico en general no suprime. Si los estudios funcionales y anatomicos son
discordantes, la prueba gold standard para discriminar el origen es el cateterismo de senos petrosos inferiores, realizado
en un centro con gran experiencia. TRATAMIENTO: Los objetivos son corregir el exceso de secresion suprarrenal, la
ablación o destrucción del tumor, restablecer el funcionamiento normal del eje hipófiso-suprarrenal y eventualmente
revertir las manifestaciones periféricas del exceso de GC. Tumor suprarrenal: cirugía. EC: Cirugía transesfenoidal es de
primera linea. Criterio de curación: cortisol h8 < 2 ug/dl luego de 24hs de última dosis de hidrocortisona El éxito
quirúrgico induce un estado transitorio(variable, 6-14 meses) de deficiencia de ACTH (en 60-80% de los casos), durante
el cual es necesario el tratamiento sustitutivo con GC. El éxito va a depender de la habilidad y experiencia del
neurocirujano. Se recomienda que todos los pacientes que se curaron inicialmente sean seguidos en forma indefinida.
RADIOTERAPIA (RT): Su tasa de éxito depende de los criterios que se utilicen para definir la cura. Algunos grupos
reportan una tasa de éxito entorno al 50%. La respuesta a la RT es lenta, tarda meses o anios para conseguir efecto
completo y tiene alto riesgo de hipopituitarismo. OTRAS ESTRATEGIAS: Hipercortisolismo: en el preoperatorio en
aquellos con SC severo o pacientes esperando efecto de la RT. Ketoconazlol 400 mg/dia dosis inicial. Otros: Mitotane.
En estudio: Mifepristone. EC: Existe evidencia que muestra que hasta un 40% de los pacientes reponden a la
cabergolina normalizando el cortisol. PRONOSTICO: El hipercortisolismo crónico por si mismo conlleva una gran
tasa de morbilidad y mortalidad. Las principales complicaciones potencialmente mortales son de causa CV y las
psiquiátricas. El pronóstico final del SC va a depender de la severidad del hipercortisolismo y de la agresividad del
tumor. El potencial crecimiento del tumor influye en el pronóstico final. Se han reportado casos raros de curación
espontanea de la EC que se cree que es el resultado del infarto y/o calcificación del tumor.
Best Practice & Research
Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 607–623. J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3121–3131.J Clin
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