Solicitud Programa “Jesús Moncada”

Solicitud
Programa “Jesús Moncada”
Curso 2016/17
D/Dña con N.I.F. en calidad de Director/a del centro de
CERTIFICA
Que se ha informado por al Claustro de profesores con fecha 00-00-0000 y al Consejo Escolar con fecha 00-00-0000 la participación del centro en el
programa, y
SOLICITA
Participar en el programa Jesús Moncada y en las actividades relacionadas a continuación, durante el Curso 2016/17 según las cláusulas
establecidas en la convocatoria y de acuerdo con los datos recogidos en la declaración de datos complementarios adjunta.
Modalidad o Modalidades de participación
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ACTIVIDADES SOLICITADAS
12345-
En , a 10 de Octubre de 2016
El Director/a
Fdo:
(Sello del Centro)
DIRECTOR GENERAL DE POLÍTICA LINGÜÍSTICA
DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
C/ Pablo Ruiz Picasso 65D 3ªPlanta50.071
Datos complementarios
Programa “Jesús Moncada”
Curso 2016/17
Código Solicitud: /
DATOS DEL CENTRO
DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
TELEFONO:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
CÓDIGO POSTAL:
NIF:
DATOS DEL COORDINADOR
NIF
Nombre
Teléfono:
Correo electrónico.:
En , a 10 de Octubre de 2016
El Director/a
Fdo:
(Sello del Centro)
DIRECTOR GENERAL DE POLÍTICA LINGÜÍSTICA
DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
C/ Pablo Ruiz Picasso 65D 3ªPlanta50.071