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ABUSO SEXUAL Y DISOCIACIÓN: UN CASO CLÍNICO. (Sexual abuse and dissociation: a clinical case.) Eduardo H. Cazabat. Psicologo-Certified Traumatologist- Director Asociado de Revista de Psicotrauma- Trauma Complejo y Disociación (Capítulo de la SAPsi) E-mail: educazabat@yahoo.com.ar PALABRAS CLAVE: Trauma psicológico, Abuso sexual, Disociación, Trastorno disociativo de la identidad, Personalidades múltiples, Terapia sistémica. KEYWORDS: Psychological trauma, Sexual abuse, Dissocciation, DID, Multiple personalities, Systemic psychotherapy. RESUMEN: Se aborda el caso de una paciente que sufre un trastorno disociativo de la identidad (antes conocido como trastorno de personalidades múltiples) como consecuencia de un abuso sexual sufrido a los 18 años. Se presentan las principales características de los trastornos por estrés postraumático y disociativo. Se extraen algunas conclusiones acerca de las particularidades del abordaje de este tipo de casos. Abstract The paper addresses the clinical case of a patient suffering from dissociative identity disorder (formerly known as multiple personality disorder) following sexual abuse at the age of 18. It also examines the main features of post-traumatic stress disorder and dissociative disorder. Some conclusions are drawn as regards the peculiarities of the approach used in such cases. Introducción Trinidad es una paciente de 24 años que presenta un cuadro de tristeza, desgano, llanto, aislamiento social, falta de apetito. Había intentado un tratamiento psicológico, en el que no consiguió alivio. El hecho de sentirse atraída por un compañero de trabajo y sentirse imposibilitada de cualquier acercamiento o tan siquiera de pensar en la posibilidad de contacto físico, desencadena esta nueva consulta. Muchos de estos síntomas podrían hacer pensar en una Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -1- depresión (de hecho, en el tratamiento anterior había sido medicada con Fluoxetina), o un trastorno de la alimentación. Su padre sufre (aparentemente) de esquizofrenia. Su madre vivía en el interior hasta hace muy poco. Ella vivió la mayor parte de su adolescencia con su abuela, quien murió cuando Trinidad tenía 19 años. Como sonsecuencia de esto, fue a vivir con su hermana y el marido de ésta. Es en esta situación en que el cuñado comienza a abusar sexualmente de ella. Y este hecho nos introduce en el terreno del Trauma psicológico Trauma y trauma prolongado El Trauma es una realidad permanentemente presente a lo largo de la historia de la humanidad. Y aunque las reacciones psicológicas frente a hechos traumáticos han sido observadas desde hace ya más de un siglo, han caído más de una vez en el olvido. Recién en las últimas dos décadas, sustentado en los movimientos pacifistas y en los movimientos contra la violencia doméstica y sexual, ha crecido el interés en el estudio del Trauma Psicológico, sus consecuencias y tratamiento. El movimiento feminista por la liberación de la mujer que se desarrolló en los años 70 llevó la atención a una realidad oculta por siglos: la de la violencia doméstica y sexual contra las mujeres y los niños. Hasta ese momento, hablar de la violencia sufrida por mujeres y niños en la "intimidad" de su hogar, sólo conducía a mayor vergüenza, humillación y descreimiento. El silencio impuesto por el miedo y la vergüenza sólo perpetuaban la condición, dejando impune a los agresores. Los estudios realizados mostraron que las víctimas de la violencia sexual y doméstica presentaban síntomas similares a los de los veteranos de guerra. Esto llevó nuevamente a estudiar el fenómeno del abuso sexual infantil. Sólo después del triunfo del movimiento de los veteranos en 1980 con la aceptación e institucionalización del diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático (PTSD), quedó claro que las mujeres y niñas/os violadas, abusadas, golpeadas, sufrían del mismo trastorno que los veteranos. El diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático requiere que el individuo haya experimentado, haya presenciado o se haya enterado de "acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás", (...) y la persona haya "respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos." (DSM-IV, 1994) y que como resultado de ello experimente además tres clases de síntomas: 1. Uno de reexperimentación del hecho traumático 2. Tres de evitación y de embotamiento psíquico 3. Dos de hiperactivación (hyperarousal) Vale decir que es condición suficiente haber sufrido un solo incidente traumático (un accidente automovilístico, o un robo, o un terremoto, por ejemplo) para sufrir un Trastorno por Estrés Postraumático. Por otro lado, la definición también comprendería los efectos de situaciones traumáticas prolongadas, por ejemplo el abuso sexual de un niño/a durante años, la reducción a cautiverio, el hostigamiento o aislamiento, etc. Cabe preguntarse si los efectos producidos por ambos tipos de trauma (que algunos denominan Tipo I y Tipo II, o también "trauma" y "Trauma" respectivamente) son similares y en qué medida. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -2- Otra variable a considerar es la etapa evolutiva en que se sufre el trauma. El trauma prolongado, y especialmente el sufrido durante la niñez, no solamente puede provocar un trastorno por Estrés Postraumático, sino que también puede provocar efectos más perniciosos y duraderos en áreas tales como la cognitiva, la de la atención, el apego, la regulación de los afectos, la salud física, la formación de la identidad, las relaciones, etc. Esto ha llevado a prestigiosos autores, como Bessel van der Kolk y Judith. Hermann a impulsar la inclusión de un nuevo diagnóstico: Trastorno por Estrés Extremo (DESNOS) o Trastorno por Estrés Postraumático Complejo (Complex PTSD) que dé cuenta de este tipo de cuadros. Los síntomas predominantes pueden agruparse en los siguientes clusters. · Alteraciones en la regulación del afecto y los impulsos · Alteraciones en la atención o la conciencia · Alteración en la autopercepción · Alteraciones en la relación con los otros · Somatización y · Alteración en el sistema del creencias Disociación Volviendo a Trinidad, si bien parecía que cumplía con la mayoría de los criterios enunciados, al mismo tiempo, presentaba otras características que no terminaban de cerrar un cuadro del todo coherente: dice que ella inventa historias para no sufrir, que le gusta mentir, que a veces actúa de diferentes maneras, como si fuera otra, o cambia súbitamente de humor, que está mal con su cuerpo, que nadie la entiende. Estos datos y el antecedente del abuso sexual, me llevaron a investigar más profundamente, resultando en el hecho, nunca antes revelado, de que en realidad no es una, sino tres personas al mismo tiempo. Trinidad, entonces, me cuenta que aparte de ella misma, cohabitan dentro suyo otras dos personalidades: una, a la que ella llama Dolores, que representa la parte positiva, optimista, más intelectual, que quiere salir adelante pese a lo sufrido. Y Su Cuerpo, que está lleno de odio, de sufrimiento, que no soporta la presencia de los hombres, que durante las primeras sesiones boicoteó el tratamiento intentando hacerla desistir de venir. Cuando murió su abuela, ella sintió que todo su mundo se venía abajo. Ella era quien la protegía, quien cumplía la función de madre. Durante el velorio, su cuñado la abrazó y le dijo que la quería y que él la iba a proteger. Pero ella sintió algo extraño en ese abrazo. Ese fue el comienzo de lo que sería un abuso prolongado por varios años. Y ese fue el momento en que la sintió a Dolores por primera vez, que hasta ese momento era su "alma, y se desprendió" Según la definición de David Spiegel, disociación "es una forma especial de conciencia en la cual eventos que normalmente estarían conectados, están separados unos de otros". (Spiegel, 1993). El mecanismo de la disociación, en condiciones normales, tiene funciones adaptativas: resolución de conflictos irreconciliables, automatización de conductas, aislamiento de experiencias catastróficas, escape de las restricciones de la realidad, etc. (Ludwig, 1983) Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -3- La disociación patológica está caracterizada por disrupciones en la memoria, expresadas como amnesias, con un profundo impacto en el sentido de identidad. Se produce una disrupción en la unidad de la conciencia, las funciones mentales están separadas, operando autónomamente, el sentido de identidad es alterado, y grupos de memorias, sentimientos y percepciones son separadas en compartimientos o directamente sepultadas. En 1980 el DSM III creó la categoría de trastornos disociativos, incluyendo el diagnóstico de Personalidades Múltiples, legitimando el trastorno, que en la edición de 1994 (DSM-IV) se transformó en el Trastorno Disociativo de la Identidad. Los criterios para el diagnóstico de Trastorno disociativo de la identidad son los siguientes: A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas) Los siguientes hallazgos son indicadores que sugieren al clínico la posibilidad de un diagnóstico de trastorno disociativo (Kluft, 1993) . La existencia de tratamientos previos fallidos . Haber sido diagnosticado con 3 o más diagnósticos psiquiátricos . La existencia simultánea de síntomas psiquiátricos y somáticos . Síntomas y niveles de funcionamiento fluctuantes . Cefaleas severas u otros dolores . Distorsión del tiempo, períodos en blanco o amnesia . No recordar hechos o conductas . Observación por terceros de cambios notables . Encontrar objetos, producciones o escritos que el paciente no reconoce como propios . Escuchar voces (mayormente experimentadas dentro de la cabeza) que son experimentadas como separadas, que urgen al paciente a alguna actividad . El uso de la tercera persona o de la primera del plural para referirse a sí mismo . La aparición de otras entidades por medio de la hipnosis o drogas . Historia de abuso infantil (sexual, emocional o físico) . Incapacidad de recordar eventos de la infancia entre los 6 y los 11 años Algunos trastornos psicóticos son pasibles de ser confundidos con los trastornos disociativos especialmente cuando el paciente refiere estar siendo influenciado, o poseído, o escuchando voces. Aunque rara vez el paciente disociado presenta el deterioro característico de los pacientes psicóticos. También la sintomatología puede superponerse con la del Trastorno Borderline de la personalidad. En este caso, el paciente disociado manifiesta un caos ocasionado por el cambio entre los alters. O, puede ser confundido con un trastorno bipolar, por los frecuentes cambios de humor debido a las difenrentes personalidades de los alter, o con ADD, por la pobre atención debida al diálogo Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -4- interno. Tratamiento Hace algunos años atrás aún estaba vigente la discusión en el campo sistémico de si se podía hacer terapia sistémica individual. Debería este considerarse un tratamiento individual, o vincular? Según las investigaciones acerca de la efectividad de la psicoterapia, el 66% de la varianza de los tratamientos psicoterapéuticos es atribuible a factores comunes tales como la empatía, la autenticidad del terapeuta y la aceptación incondicional. Este trípode me permitió establecer una relación terapéutica en la cual, por primera vez, Trinidad pudiera hablar de sus otras partes, sin sentirse juzgada. Ahora bien, allí no termina el problema, sino que mas bien empieza. Ya que una vez conocida la realidad tripartita, los mismos principios deben aplicarse ahora a tres personas diferentes, muchas veces en conflicto bastante intenso entre sí, diferencias de criterios, deseos, gustos, ideas, actitudes, etc. De todas, la más reactante al tratamiento, era Su Cuerpo. Ella era la que había sufrido mayormente el abuso, la que sufre un dolor tan terrible que muchas veces desea morirse, y era relativamente simple empatizar con ese aspecto. Pero también era la que muchas veces esperaba la aparición de su cuñado en su habitación con un cuchillo bajo la almohada, mientras Trinidad y Dolores intentaban convencerla de que no lo usara. También era la que provocaba a los hombres, para luego desairarlos. La que en su sufrimiento, se lastima, porque se cree merecedora de castigo. Una parte importante del tratamiento de una persona traumatizada es respetar sus límites. Tocar inocentemente a alguien que fue abusado, por ejemplo al saludarlo, puede disparar un flashback, o un episodio disociativo. Una vez sabida la naturaleza del conflicto, acordamos que ellas decidirían cada vez como saludarme: con un beso o simplemente con un hola. Otro componente importante del tratamiento del trauma psicológico es ayudar al consultante a completar una narrativa del trauma. Un abordaje particularmente útil en estas situaciones es Traumatic Incident Reduction, que requiere que el consultante relate una y otra vez el incidente traumático hasta desagotar su carga emocional. Pero Trinidad y Su Cuerpo se negaban a contarme los detalles del abuso. Por lo tanto aproveche la "presencia" de Dolores, y les prescribí que se lo contaran a ella cuantas veces fuera necesario. De esta manera, poco a poco, la carga emoocional fue disminuyendo (si bien aún no está agotada) Nuevamente, la actitud empática, la autenticidad y la aceptación jugaron su papel, haciendo que su oposición al tratamiento vaya disminuyendo hasta desaparecer. Alguna vez Trinidad me manifestó su asombro porque Su Cuerpo venía preocupada en el colectivo porque iban a llegar tarde a la sesión. Como Su Cuerpo era quien más me preocupaba por motivos obvios, a veces alguna de las otras dos se sentía celosa por mi atención. Dolores siempre fue la mejor aliada del tratamiento. La que intenta convencer a Trinidad y Su Cuerpo de que "son lindas", de que vale la pena la vivir, salir, hacerse amigos, seguir el tratamiento, etc. Pero, como en cualquier sesión de terapia familiar, había que tener cuidado de que su participación fuera equilibrada con la de las demás. Poco a poco, Trinidad fue aprendiendo en el tratamiento a cuidarse y cuidar más a Su Cuerpo, por Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -5- ejemplo frenado a un compañero de trabajo que la rozaba distraídamente, o a su hermano de 12 años, que la manoseaba haciéndose el inocente. Y esto fue permitiendo que Su Cuerpo se sintiera más segura, y pudiera confiar en que Trinidad podía cuidar de su integridad, de que nadie pudiera tocar ninguna de sus heridas. Es difícil imaginarse lo que debe ser una pelea permanente dentro de la cabeza de alguien, que de repente una tome el control de todo el organismo y haga algo en contra de la voluntad de las otras dos. Pero poco a poco, las discusiones entre ellas se fueron apaciguando, hasta convivir pacíficamente. Un día Dolores quiso leer un libro y Su Cuerpo hacer gimnasia. Volvía a aparecer el interés, pero sobre todo la capacidad, de interesarse por el mundo exterior. Ultimamente reapareció el interés por el sexo opuesto. Es muy reciente y es solamente una primera aproximación. Pero Su Cuerpo ya puede aceptar la idea de que un beso puede ser algo bueno, de que una caricia puede transmitir cariño. También sucede que Dolores no necesita estar siempre presente, y desaparece por períodos antes impensables. Esto significa que ya no necesita estar siempre en guardia, para proteger la integrida física y anímica de Trinidad y Su Cuerpo. El objetivo del tratamiento de cualquier paciente disociado es la integración en una sola personalidad. Para ello, el trauma y su carga emocional debe haber sido resuelto y relegado a donde pertenmece, al pasado. Todavía falta mucho como para que Trinidad vuelva a ser una sola. Debe ser un acuerdo de las tres, aunque no es necesario que sea simultáneo. Discusión Para finalizar pretendo sacar algunas conclusiones. Mucho se ha discutido en el ámbito de la teoría sistémica la utilidad del diagnóstico, a veces encarnizadamente. Me atrevo a aventurar que, de no haber sido por el diagnóstico temprano de la condición de trastorno disociativo, la terapia hubiera fracasado, como fracasó la anterior. Hubiera sido muy difícil establecer una alianza terapéutica con "personas" que asistían a las sesiones pero que yo no hubiera registrado. ¿Cuáles hubieran sido las consecuencias de seguir ciertas normas sociales (como, p. ej. una vez establecido el beso de bienvenida y despedida, persistir en él), de no haber sabido que había alguien allí que se sentía invadida? La terapia sistémica se caracteriza por tener en cuenta los contextos. Ignorar el contexto tripersonal en el que vivía Trinidad, hubiera sido una garantía de fracaso. Bibliografía Kluft, R. Multiple Personality Disorder. En Spiegel, D (Ed) Dissociative Disorders. A clinical review. Lutherville, MD. Sidran Press, 1993 Putnam, F. The psychophysiologic investigation of Multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am 7:31-40, 1984 Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -6- Spiegel, D. Dissociation and Trauma. En Spiegel, D (Ed) Dissociative Disorders. A clinical review. Lutherville, MD. Sidran Press, 1993 Van der Kolk, B. La naturaleza del trauma. Revista de Psicotrauma (para Iberoamérica), vol 1 Nº1, Dic. 2002, pag.: 4-19. www.psicotrauma.com.ar Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -7-
